遲曉慧，侯俊德，王 瑞，陳永學(xué)，程晶晶

（河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲 056000）

高齡使機(jī)體衰老更嚴(yán)重，其罹患內(nèi)科疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于其他人群，導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者更易發(fā)生并發(fā)癥，降低患者的康復(fù)效果［1-2］。單純應(yīng)用阿片類(lèi)藥物雖可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果［3］，但可能引發(fā)認(rèn)知功能損傷［4］。因此，對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛管理尤為重要。本研究中探討了多模式鎮(zhèn)痛用于行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者的康復(fù)效果及對(duì)其血清生化因子的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證［5］，擇期、限期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡不低于80歲；首次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且均在我院接受治療；認(rèn)知功能正常，無(wú)語(yǔ)言溝通障礙。本研究方案已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎等重大臟器功能受損；精神疾病史；合并腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病，周?chē)窠?jīng)病變等；選入前6個(gè)月內(nèi)有消化道潰瘍或出血史；酒精或藥物嚴(yán)重依賴。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究；依從性差；嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)。

病例選擇與分組：選取我院骨科2018年2月至2020年2月收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者160 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各80例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=80）Tab.1 Comparison of patients′ general data between the two groups（n=80）

1.2 方法

所有患者均做好手術(shù)室管理，術(shù)畢轉(zhuǎn)入病房并監(jiān)測(cè)病情。對(duì)照組施行常規(guī)鎮(zhèn)痛管理，保持病房清潔，維持適宜溫濕度，并依據(jù)患者主訴疼痛癥狀給予40 mg 注射用帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130044，規(guī)格為每瓶40 mg）。觀察組施行多模式鎮(zhèn)痛管理，具體實(shí)施如下：麻醉醫(yī)師、主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士組建疼痛管理小組，由麻醉醫(yī)師及主治醫(yī)師依據(jù)患者病情制訂鎮(zhèn)痛計(jì)劃，包括用藥、劑量、時(shí)間等，由責(zé)任護(hù)士術(shù)前做好疼痛相關(guān)知識(shí)宣教，術(shù)中手術(shù)切口采用局部封閉和神經(jīng)根阻滯；術(shù)后轉(zhuǎn)入病房，予3 mg鹽酸阿撲嗎啡舌下片（湖北科益藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050970，規(guī)格為每片3 mg）+ 5 mg 氟哌利多注射液（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022102，規(guī)格為每支2 mL∶5 mg）+0.2 g 鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg）硬膜外自控鎮(zhèn)痛行超前鎮(zhèn)痛，并每隔4 h 依據(jù)疼痛評(píng)估量表決定是否停止鎮(zhèn)痛、繼續(xù)鎮(zhèn)痛或加強(qiáng)鎮(zhèn)痛；術(shù)后予400 mg/d塞來(lái)昔布膠囊（Pfizer Pharmaceuticals LLC，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格為每粒0.2 g）。鎮(zhèn)痛期間，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，需及時(shí)上報(bào)，對(duì)癥處理；加強(qiáng)溝通，給予患者心理輔導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛效果：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）量表評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后12，24，36 h的疼痛程度，分值為0～10分，0分為無(wú)疼痛，10分為劇烈疼痛。

術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者惡心、嘔吐、尿潴留、寒戰(zhàn)、肺部感染等并發(fā)癥。

生化指標(biāo)：采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d 的血液，制備血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）水平。

康復(fù)效果：采用Harris 評(píng)分［6］評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。Harris 評(píng)分包括疼痛和步態(tài)、功能活動(dòng)兩部分，總分100分，得分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間整體比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析、事后兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。

表2 兩組患者Harris評(píng)分比較（±s，分，n=80）Tab.2 Comparison of Harris scores between the two groups（±s，point，n=80）

表2 兩組患者Harris評(píng)分比較（±s，分，n=80）Tab.2 Comparison of Harris scores between the two groups（±s，point，n=80）

組別觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)前33.19±6.4434.10±6.510.8890.375術(shù)后6個(gè)月78.31±13.6063.21±11.057.7070.000 t值26.81920.301 P值0.0000.000

表5 兩組患者生化指標(biāo)水平比較（±s，n=80）Tab.5 Comparison of biochemical indexes levels between the two groups（±s，n=80）

表5 兩組患者生化指標(biāo)水平比較（±s，n=80）Tab.5 Comparison of biochemical indexes levels between the two groups（±s，n=80）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后7 d比較，bP ＜0.05。Note：Compared with those before the operation，aP ＜0.05；Compared with those in the control group on the seventh day after the operation，bP ＜0.05.

組別IL-6（pg/mL）術(shù)前8.20±1.378.40±1.38術(shù)后7 d 254.79±41.82ab 287.61±48.98a觀察組對(duì)照組術(shù)后7 d 12.40±2.35ab 16.84±2.70a IL-1β（pg/mL）術(shù)前2.79±0.622.89±0.60術(shù)后7 d 3.69±0.72ab 5.49±1.04a TNF-α（ng/mL）術(shù)前2.26±0.472.30±0.41術(shù)后7 d 3.19±0.66ab 5.50±0.77a IGF-1（ng/mL）術(shù)前202.49±32.21201.74±31.87

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年有超過(guò)90%的老年髖部骨折與跌倒相關(guān)［7-8］。手術(shù)是治療骨折的重要手段，可有效緩解疼痛，促進(jìn)患者盡早行功能鍛煉及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［9］。高齡并不是骨折術(shù)的禁忌證，且隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備的更新、術(shù)式的改進(jìn)及醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，高齡患者骨折術(shù)的治療效果提升。然而，骨折術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后產(chǎn)生的劇烈疼痛不僅會(huì)增加患者負(fù)性情緒，導(dǎo)致術(shù)后功能鍛煉依從性減弱，還會(huì)通過(guò)一系列反應(yīng)放大炎性反應(yīng)，引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。

表3 兩組患者VAS量表評(píng)分比較（±s，分，n=80）Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups（±s，point，n=80）

表3 兩組患者VAS量表評(píng)分比較（±s，分，n=80）Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups（±s，point，n=80）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜ 0.05；與本組術(shù)后12 h 比較，bP ＜0.05；與本組術(shù)后24 h比較，cP ＜0.05。Note：Compared with those before the operation，aP ＜ 0.05；Compared with those at 12 h after the operation，bP ＜ 0.05；Compared with those at 24 h after the operation，cP ＜0.05.

術(shù)后組別術(shù)前F值P值觀察組對(duì)照組t值P值2.26±0.822.29±0.800.1950.84612 h 3.88±1.08a 4.74±1.51a 4.1560.00024 h 2.99±1.00ab 3.74±1.16ab 4.3900.00036 h 1.09±0.43abc 1.79±0.59abc 8.6100.000 F時(shí)點(diǎn)=349.548 F組別=32.976 F交互=7.999 P時(shí)點(diǎn)=0.000 P組別=0.000 P交互=0.000

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%），n=80］Tab.4 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups［case（%），n=80］

考慮高齡患者身體耐受性差，應(yīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，同時(shí)應(yīng)避免單用阿片類(lèi)藥物對(duì)高齡患者認(rèn)知功能的損傷。多模式鎮(zhèn)痛不僅在于應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛藥物以緩解術(shù)后的劇烈疼痛，還應(yīng)用于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組，表明多模式鎮(zhèn)痛管理可減輕全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者的疼痛程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可出現(xiàn)組織損傷且本身伴隨著疼痛，還會(huì)造成交感神經(jīng)興奮、腎上腺素分泌增加，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。此外，疼痛會(huì)誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)IL - 6，IL-1β，TNF-α 等炎性細(xì)胞因子大量釋放［10］，并介導(dǎo)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，抑制成骨細(xì)胞分化，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞活化，從而延緩骨折愈合［11］。TNF- α 在機(jī)體受到創(chuàng)傷刺激時(shí)由巨噬單核細(xì)胞大量分泌，進(jìn)入血液系統(tǒng)將啟動(dòng)炎性連鎖反應(yīng)，促進(jìn)IL- 6，IL- 1β 等炎性因子大量釋放，高水平的TNF-α 可通過(guò)細(xì)胞毒性作用直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管通透性；IL - 6 可通過(guò)刺激下丘腦- 腎上腺軸進(jìn)一步加重炎癥，也能對(duì)血小板產(chǎn)生促凝作用；IL - 1β 可促進(jìn)細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞分化及單核-巨噬細(xì)胞分泌炎性因子，引起單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞聚集與浸潤(rùn)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后7 d 血清IL - 6，IL - 1β，TNF - α 水平均顯著升高，且觀察組顯著低于對(duì)照組，表明多模式鎮(zhèn)痛能減輕炎性反應(yīng)。既往研究表明，對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者施行超前鎮(zhèn)痛，有利于降低疼痛及疼痛帶來(lái)的不良影響［12］。塞來(lái)昔布屬非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)靜藥物，可選擇性抑制環(huán)氧合酶- 2，不抑制環(huán)氧合酶-1，故常被用于治療各種急性疼痛及骨關(guān)節(jié)慢性疼痛，且胃腸道不良反應(yīng)較小。對(duì)高齡患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理時(shí)，會(huì)聯(lián)用塞來(lái)昔布加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后胃腸道功能受到抑制，塞來(lái)昔布既可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，也可降低對(duì)胃腸道功能的不良影響。為避免過(guò)度鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛不足，鎮(zhèn)痛管理期間應(yīng)參照疼痛評(píng)估量表調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛方案；此外，高齡患者反應(yīng)能力、認(rèn)知水平均不同于其他人群［13］，故需做好術(shù)前疼痛知識(shí)宣講，尤其要注意引導(dǎo)患者正確表達(dá)自身感受。多模式鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者的疼痛，還能減輕炎性反應(yīng)，聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛藥物有助于減輕患者認(rèn)知功能損傷。發(fā)生腦組織損傷時(shí)會(huì)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，IGF-1 具有腦保護(hù)作用［14］。在手術(shù)、麻醉及其他因素影響下，導(dǎo)致肝臟合成IGF-1減少，通過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入腦組織的IGF-1 水平降低，進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)習(xí)、記憶功能受損，并引發(fā)認(rèn)知功能障礙。本研究中兩組患者術(shù)后7 d 血清IGF-1 水平均顯著高于術(shù)前，但術(shù)后7 d 觀察組血清IGF - 1 水平顯著低于對(duì)照組，表明多模式鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)。血清IGF-1水平與骨折術(shù)后愈合程度相關(guān)［15］，受限于本研究獲取臨床資料有效，缺乏術(shù)后愈合時(shí)間，未能進(jìn)一步驗(yàn)證血清IGF-1與骨折愈合之間的相關(guān)性。同時(shí)，兩組患者術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能均得到提升，但觀察組Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示多模式鎮(zhèn)痛管理有益于預(yù)后。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者，可減輕其疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥，緩解炎性反應(yīng)，并提高術(shù)后康復(fù)效果。