林團(tuán)平

福建省東山縣醫(yī)院 (福建東山 363400)

塵肺是指患者在職業(yè)活動中長期吸入礦物性粉塵而引起的肺組織彌漫性纖維化疾病[1]，典型癥狀為咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等。該病發(fā)病隱匿，早期診斷困難，大部分患者一經(jīng)確診往往已發(fā)展至中晚期。若不及時予以治療，隨著肺部纖維化的加重，肺泡結(jié)構(gòu)被破壞后可導(dǎo)致肺泡擴(kuò)張，患者會伴隨呼吸衰竭，甚至出現(xiàn)肺性腦病等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前，臨床主要采用噻托溴銨治療塵肺患者，其屬于長效抗毒蕈堿藥物，又稱抗膽堿能藥物，可與位于支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體結(jié)合，從而起到抑制乙酰膽堿的膽堿能作用，繼而改善支氣管收縮，達(dá)到緩解臨床癥狀的目的，但長期使用會增加尿潴留的風(fēng)險[2]。而無創(chuàng)呼吸機(jī)可用于治療呼吸困難、呼吸暫停等疾病患者，通過糾正患者的缺氧狀態(tài)，減少不良事件的發(fā)生，且無創(chuàng)呼吸機(jī)舒適度較高[3]。基于此，本研究探討無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合噻托溴銨對塵肺并發(fā)呼吸衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)及炎癥因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2020年12月我院收治的63例塵肺并發(fā)呼吸衰竭患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(31例)和試驗(yàn)組(32例)。

對照組男19例，女12例；年齡40～68歲，平均(47.54±5.46)歲；病程3～8年，平均(5.68±2.32)年。試驗(yàn)組男21例，女11例；年齡39～65歲，平均(47.49±5.69)歲；病程3～10年，平均(6.12±2.15)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中塵肺相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并呼吸衰竭；患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腎等器官功能障礙；合并認(rèn)知功能障礙；患有其他呼吸道疾病。

1.2 方法

對照組采用噻托溴銨吸入粉霧劑(南昌弘益藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號 國藥準(zhǔn)字H20130110，規(guī)格 18 μg)治療，臨用前，取膠囊1粒放入專用吸入器的刺孔槽內(nèi)，用手指撳壓按鈕，膠囊兩端分別被細(xì)針刺孔，然后將口吸器放入口腔深部，用力吸氣，膠囊隨著氣流產(chǎn)生快速旋轉(zhuǎn)，膠囊中的藥粉即噴出囊殼，并隨氣流進(jìn)入呼吸道，18 μg/次，1次/d，共治療2周。

試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療：使用雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)[繼圣(上海)醫(yī)療器械有限公司，型號 Stellar100-150]行正壓通氣，指導(dǎo)患者取仰臥位，采用面罩吸氧通氣，選用S/T機(jī)械通氣模式，通氣頻率為14～18次/min，2～4 h/次，2～3次/d，初始吸氣壓力為6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，后期可根據(jù)患者病情發(fā)展調(diào)整通氣頻率及吸氣壓力；維持氧流量在3～5 L/min，并確?；颊邉用}血氧飽和度(arterial blood oxygen saturation，SaO2)>90%或動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)>60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，調(diào)整呼氣壓力為4～6 cmH2O，設(shè)置呼吸頻率為12～18次/min；在機(jī)械通氣治療過程中，注意觀察患者的病情進(jìn)展及耐受程度，并及時調(diào)整相應(yīng)參數(shù)設(shè)置，共治療2周。

1.3 評價指標(biāo)

(1)血?dú)庵笜?biāo)：于治療前及治療2周后，采用呼吸力學(xué)功能監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號 BeneView T6-T8)檢測兩組PaO2、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)及SaO2。(2)炎癥因子：于治療前及治療2周后，抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，靜置后以3 500 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-27(interleukin-27，IL-27)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，采用速率散射比濁法測定血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組PaCO2、PaO2、SaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，兩組PaCO2低于治療前，PaO2、SaO2均高于治療前，且試驗(yàn)組PaCO2低于對照組，PaO2、SaO2均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組治療前后的炎癥因子水平比較

治療前，兩組血清CRP、TNF-α、IL-27、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，兩組血清CRP、TNF-α、IL-27、PCT水平均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后的炎癥因子水平比較

3 討論

塵肺是臨床上較常見的職業(yè)病，病因相對明確，是由于患者在長期職業(yè)活動中吸入生產(chǎn)性礦物性粉塵，并在肺內(nèi)潴留而引起，主要與職業(yè)環(huán)境中的粉塵濃度、性質(zhì)、大小及接觸粉塵的時間有關(guān)。隨著病情進(jìn)展，患者肺泡結(jié)構(gòu)被破壞，極易誘發(fā)呼吸衰竭。噻托溴銨可競爭性或可逆性地抑制毒蕈堿受體，降低分泌細(xì)胞黏液合成功能及相關(guān)神經(jīng)支配腺體功能，擴(kuò)張支氣管，減輕氣道阻力，但塵肺并發(fā)呼吸衰竭患者單一應(yīng)用噻托溴銨的療效欠佳，往往需聯(lián)合其他方式[5]。

無創(chuàng)呼吸機(jī)是一種操作方便、無需插管、無創(chuàng)傷的機(jī)械通氣方式，在臨床上常被用于輔助呼吸[6]。相較于有創(chuàng)呼吸機(jī)，無創(chuàng)呼吸機(jī)可避免氣管插管，無需建立人工氣道，不會影響患者的自主呼吸功能，還可減少患者對呼吸機(jī)的依賴[7]。SaO2、PaO2、PaCO2均為反映塵肺并發(fā)呼吸衰竭患者機(jī)體血?dú)鉅顩r的指標(biāo)，其中，PaO2是動脈血液中氧分子所產(chǎn)生的張力，可反映外呼吸的功能狀態(tài)，其水平降低，不利于塵肺并發(fā)呼吸衰竭患者的病情好轉(zhuǎn)；PaCO2是二氧化碳溶解時所產(chǎn)生的張力，可反映酸堿平衡中的呼吸因素，衡量肺泡通氣情況，其水平升高，可造成酸中毒，促使病情發(fā)展；SaO2可反映呼吸器官將氧氣傳送到血液中的能力，在臨床上常被用于判斷組織缺氧程度和呼吸功能，其水平降低，表示患者處于組織缺氧狀態(tài)，病情加重[8]。在患者吸氣時，無創(chuàng)呼吸機(jī)可減少氣道阻力，緩解呼吸肌疲勞；在患者呼氣時，其通過增加呼氣壓，可改善氣道閉塞，增加肺泡內(nèi)氣體空間，提高肺泡功能殘氣量，改善血液流動與供氧平衡。此外，無創(chuàng)呼吸機(jī)通過減少肺泡塌陷，可降低氧氣消耗，進(jìn)而增加血流通氣值[9]。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，試驗(yàn)組PaCO2低于對照組，PaO2、SaO2均高于對照組，提示無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合噻托溴銨可有效改善塵肺并發(fā)呼吸衰竭患者的血?dú)庵笜?biāo)。CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，具有增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作用，可清除入侵機(jī)體的病原微生物，其水平升高，表示患者機(jī)體受到感染，病情加重；TNF-α作為炎癥反應(yīng)的主要調(diào)節(jié)介質(zhì)，可參與呼吸道炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答，其水平升高，提示患者疾病程度加重；IL-27為促炎因子，可通過誘導(dǎo)免疫細(xì)胞反應(yīng)，破壞呼吸道屏障功能，其水平升高，可促使病情發(fā)展；PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，其水平升高，提示機(jī)體出現(xiàn)系統(tǒng)性感染[10]。噻托溴銨可阻斷乙酰膽堿促進(jìn)炎癥因子釋放的過程，減少肺泡巨噬細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞釋放趨化因子；無創(chuàng)呼吸機(jī)主要以患者自主呼吸產(chǎn)生動力，可保持患者氣道壓力平衡，避免小氣道及肺泡萎縮，抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶活性；兩者聯(lián)合使用可降低促炎因子水平，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，試驗(yàn)組血清CRP、TNF-α、IL-27、PCT水平均低于對照組，提示無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合噻托溴銨可有效緩解塵肺并發(fā)呼吸衰竭患者的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合噻托溴銨可有效改善塵肺并發(fā)呼吸衰竭患者的血?dú)庵笜?biāo)，緩解炎癥反應(yīng)，效果顯著。