陳春艷，胥 超，李海燕

(1.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學研究生院，廣東 廣州 510515)

為適應社會發(fā)展對高層次醫(yī)學人才的需求，培養(yǎng)具備扎實的理論基礎、熟練的臨床操作及一定科研能力的高層次醫(yī)學應用型人才[1]。國務院學位委員會正式頒布《關于調整醫(yī)學學位類型和設置醫(yī)學專業(yè)學位的幾點意見》《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》，教育部等六部門于2014年6月30日印發(fā)《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》等，基本確立了我國臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)制度。但目前各培養(yǎng)單位仍存在對臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)模式認知不足，課程設置不合理等問題，甚至有些培養(yǎng)單位對專業(yè)學位研究生仍按照傳統(tǒng)學術學位培養(yǎng)方式進行[2]。并且以往關于臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)現(xiàn)狀主要通過定性等方式進行研究，較少定量研究。本研究在醫(yī)教協(xié)同背景下，以全國30多所三級甲等醫(yī)院已參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的375名臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生為研究對象，在回顧前人研究文獻和咨詢專家的基礎上自行設計調查問卷，從臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對其培養(yǎng)模式的認知程度、課程設置、臨床培訓、科研培養(yǎng)以及保障體系5個方面的評價進行調查。通過了解其培養(yǎng)現(xiàn)狀及其影響因素，為臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)制度建設和管理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽取的方法對全國30多所三甲醫(yī)院中已參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的400名臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生進行網(wǎng)上問卷調查。通過問卷星平臺共回收400份問卷，剔除25份無效問卷，剩余375份有效問卷，問卷有效率93.75%。采用Likert態(tài)度量表的5級評分方法，依次為“非常不滿意”“比較不滿意”“基本滿意”“比較滿意”“非常滿意”5個等級，按照1～5分賦值。

1.2 研究方法

本研究在查閱臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的相關文獻與政策的基礎上，結合多名專家學者的建議，編制《臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀》問卷。問卷的內容包括：①調查對象的基本情況；②培養(yǎng)模式現(xiàn)狀自評：認知程度、課程設置、臨床培訓、科研培養(yǎng)以及保障體系5個方面共計24個項目。所有問卷采用無記名方式填寫。問卷總體Cronbach’sα系數(shù)為0.713、KMO值為0.793，問卷的信效度較好。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 20.0、Excel軟件對數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述使用相對數(shù)(構成比和率)，統(tǒng)計推斷采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般情況

本研究中臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生男性143人(占38.1%)，女性232人(占61.9%)。239人未獲醫(yī)師資格證(占63.7%)，見表1。

表1 調查對象的一般情況

2.2 對培養(yǎng)模式的認知程度

臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對培養(yǎng)模式的接受意愿較高，89.07%的人愿意接受研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌的培養(yǎng)模式，學生對培養(yǎng)目標的明確程度高達84.53%。對培養(yǎng)目標的明確程度不同的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生對培養(yǎng)模式的接受意愿差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。即臨床專業(yè)學位研究生對培養(yǎng)目標明確程度越高，其對培養(yǎng)模式的接受意愿也越高。見表2。

表2 培養(yǎng)目標的明確程度對培養(yǎng)模式的接受意愿的影響 n(%)

2.3 對課程合理性的評價

課程的授課方式主要為單純講授，約占46.67%，案例討論的模式占比24.53%。模擬訓練占比5.87%，現(xiàn)場研究占比4.53%，其他形式占比18.4%。課程授課方式開始逐漸多樣化，但單純講授的比例仍較高。臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對課程體系的合理性評價較低，其中38.40%認為課程體系為基本合理，18.93%認為課程體系比較不合理，8.80%認為課程體系非常不合理。將課程合理性與授課方式進行卡方檢驗，不同的授課方式的學生對課程合理性評價差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。相對于單純講授方式，案例討論和模擬訓練的方式對課程合理性評價更高。見表3。

表3 授課方式對課程合理性評價的影響 n(%)

2.4 對臨床實踐活動的評價

通過對臨床輪轉時間、技能培訓形式、管理床位數(shù)、診療活動頻率、出科考核安排、師生配比情況和對指導教師的評價因素與臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對自身臨床技能熟練程度進行卡方檢驗。結果顯示，不同臨床輪轉時間、不同出科考核安排、對指導教師滿意度不同評價的學生之間，臨床技能熟練程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。綜上可知，輪轉時間長短，出科考核重視程度和對指導教師的評價都會影響臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對自身臨床技能熟練程度的評價。見表4。

2.5 對科研管理的嚴格程度評價

調查結果顯示，96.8%的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生表示培養(yǎng)單位對畢業(yè)論文的管理是嚴格的。而且學生參加學術活動的頻次相對較少，23.2%表示每兩個月參加一次學術活動，8.8%表示每半年參加一次學術活動，2.4%表示從未參加學術活動。即培養(yǎng)單位對學生畢業(yè)要求較高，但是學生參與的學術活動較少。

表4 臨床實踐活動情況對技能熟練程度的影響 n(%)

2.6 學生壓力及其來源現(xiàn)狀

關于臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的壓力及其來源現(xiàn)狀調查結果顯示，臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對自身壓力的評價狀況較為嚴重，其中54.13%認為其壓力較大，33.07%認為其壓力很大。臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生認為影響其壓力來源的前三位分別是論文、臨床技能操作及生活。即臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生壓力較大，并且壓力主要來自論文。

3 討論及建議

3.1 加強入學教育，提高臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對培養(yǎng)模式的認知

調查結果顯示，臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對培養(yǎng)模式的接受意愿與對培養(yǎng)目標的明確程度較高，與盧陽等[3]研究結果相似，提示并軌的培養(yǎng)模式能滿足臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對自身知識和能力提升的需求。而且本研究發(fā)現(xiàn)調查對象對培養(yǎng)目標越明確，其對培養(yǎng)模式的接受意愿也較高。目前學校在入學教育期間，通過政策解讀、階段任務分析及經(jīng)驗分享等形式提高臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對培養(yǎng)模式和培養(yǎng)目標的認知程度，并要求學生在導師及臨床帶教教師指導下完成長期及短期培養(yǎng)計劃的制定。因此，學校教學管理部門應加強對培養(yǎng)計劃的監(jiān)督管理，定期抽檢臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)計劃的完成情況。

3.2 創(chuàng)新授課方式，提高課程效率

理論課程是臨床實踐與科研訓練的基礎，良好的課程學習有助于臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生更好地適應臨床崗位需求及科學地進行科研訓練。臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的課程實行學分制，在第四學期結束前需達到規(guī)定的學分要求。調查結果顯示，當前課程的授課方式主要為單純講授，而臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對授課方式為案例教學和模擬訓練的課程的合理性評價更高。與傳統(tǒng)講授式模式相比，參與式、體驗式教學模式有助于提高臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對課程的參與度及對課程內容的思考，進而提高課程的效率，更有助于適應課程內容豐富而課時較短的并軌培養(yǎng)模式。但仍存在部分創(chuàng)新的教學方式不適應課程時間較短的并軌培養(yǎng)模式，如現(xiàn)場研究。臨床專業(yè)學位研究生對現(xiàn)場研究評價為不合理的比例高達41.18%，導致此現(xiàn)象的原因可能是臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的人數(shù)較多，而課程時長與現(xiàn)場研究的設備等均有限，課程的效果不佳。因此，在新的培養(yǎng)模式下，教學管理部門需整合教學資源、完善課程設置，注重專業(yè)知識、科研素質和人文素質培養(yǎng)的同時，適當優(yōu)化課程內容設置及鼓勵教師采用多樣化且合理化的教學方式[4]，如雨課堂、PBL等[5]。學?？啥ㄆ陂_展教學競賽，通過教學競賽的方式提高教師對教學方式的思考和創(chuàng)新。

3.3 完善臨床培訓體系，提升崗位勝任力

3.3.1 完善教學資源的建設，增加實踐機會

臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生臨床輪轉時間長短會影響臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對自身臨床技能熟練程度的評價，即臨床輪轉時間越長，臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對自身技能熟練程度的評價越高。雖然本研究中診療活動頻率和管理的床位數(shù)與臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對自身臨床技能熟練程度的評價無顯著關系，可能是由于醫(yī)患關系[6]緊張，對于難度較大的操作技能，指導教師不敢輕易放手。雖然參與診療的機會多，但獨立操作的機會相對少[7]，技能熟練程度有待提高，這與吳帆等人的研究相一致[8]。因此，應完善教學資源投入，提高臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生技能訓練的機會。即完善技能中心培訓[9]和信息化臨床病例系統(tǒng)的建設，增加臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生臨床獨立操作的機會[10]，提高其臨床實踐能力。完善技能中心的課程設置[11]，使臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生進入輪轉科室前對基本技能有較為深入的學習和訓練。建立信息化病例學習系統(tǒng)，能提高對科室理論知識的學習和模擬病例的分析，培養(yǎng)對臨床病例系統(tǒng)的分析思維，從而提高在臨床操作的信心。

3.3.2 完善師資隊伍建設

臨床指導教師對臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生臨床實踐能力的提升有重要影響[12]，與本研究結果一致，即對指導教師的評價越高，其對自身臨床技能熟練程度的評價也越高。而且也有研究發(fā)現(xiàn)，指導教師的能力及投入的精力對臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生臨床能力培養(yǎng)質量影響較大[13，14]。并且指導教師指導的臨床學生數(shù)量也會影響培養(yǎng)質量[15]。因此，教學管理部門應完善臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生輪轉的分配制度，使指導教師指導的學生數(shù)量相對固定且在一定的范圍。其次，完善師資培訓體系。根據(jù)培訓基地的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生招生計劃，合理確定師資力量，鼓勵符合條件的臨床醫(yī)生申請并參加師資培訓，完善臨床指導教師隊伍建設。再次，完善師資考核評價機制。將臨床教學工作量納入臨床醫(yī)生日常工作量的考評，將臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生臨床培訓質量與指導教師的考評相結合，督促指導教師提高臨床指導的積極性[16]，切實承擔起臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生臨床能力培訓的責任。最后，完善高年級住院醫(yī)師的帶教機制。鼓勵高年級住院醫(yī)師分擔指導教師部分簡單的臨床教學任務[17]，減少指導教師重復任務，同時培養(yǎng)高年級住院醫(yī)師的教學能力。

3.3.3 優(yōu)化考核體系，提高對臨床能力培養(yǎng)的重視

本研究結果顯示出科考核頻率會影響臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對自身臨床技能熟練程度的評價。和前人研究結果一致，即嚴格、科學的考核體系是保障臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生臨床能力培養(yǎng)的關鍵[18]。因此，優(yōu)化考核體系，加強考核監(jiān)督尤為重要。一是完善培訓基地考核方案，根據(jù)學科特點確定考核目標、內容、形式等詳細的方案[19]。二是注重對臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生醫(yī)德醫(yī)風及人文素質[20]等的考核，由指導教師依據(jù)其在輪轉期間的綜合表現(xiàn)給予評分。三要加強學校和醫(yī)院對考核的監(jiān)督和管理，建立定期檢查機制。由專門的檢查小組依據(jù)考核方案定期對考核狀況進行檢查，針對考核不規(guī)范或不嚴格的情況進行懲罰并監(jiān)督其完善。

3.4 重視科研培養(yǎng)，提高科研素養(yǎng)

調查結果顯示，臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生認為其所在培養(yǎng)單位對畢業(yè)論文的要求是較為嚴格的，由此可見，培養(yǎng)單位對臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生科研能力培養(yǎng)是較為重視的。但是由于臨床工作繁忙，參與學術交流活動及科研訓練的時間有限[21]，接受導師指導的機會也相對較少，因此科研能力較弱。為提升臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的科研能力培養(yǎng)，一是注重科研能力與臨床能力同步培養(yǎng)，在臨床實踐中培養(yǎng)臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生科研能力。將科研相關課程如文獻閱讀、課題設計與統(tǒng)計分析等與臨床病例分析相結合[22]。在臨床實踐教學中鼓勵學生閱讀相關的文獻、進行統(tǒng)計學分析及提出臨床疑問等，培養(yǎng)臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力[23]。二是完善輪轉方案，適當提高本住培專業(yè)輪轉時間[24]。臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的科研要求為臨床研究方向，適當增加對本住培專業(yè)科室的輪轉時間，一方面有助于提高對本專業(yè)知識和技能的訓練，另一方面有助于提高與導師接觸的機會，增加導師對臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生科研的訓練和指導[25]。

3.5 完善保障體系，緩解心理壓力

調查結果顯示，臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生表示生活壓力較大。獎助學金及醫(yī)院補貼是臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的主要收入來源[26]，臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生表示生活壓力較大，可能是目前的收入難以維持臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生基本的生活開支[27]。且住培學員由于財政專項補貼、工資獎金及社會福利等，收入較臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生高，雖然二者承擔的臨床工作內容和工作量相似[18]。由此，臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的心理壓力進一步增加。政府部門應完善臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生輪轉期間相關補助政策，適當提高人均補助標準。學校和醫(yī)院應依據(jù)臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生特點完善獎助體系，提高臨床實踐和臨床研究在獎助體系評選中的比重。同時，應進一步完善心理干預機制，建立了動態(tài)的心理健康檔案[28]，且定期舉辦心理健康專題講座。培養(yǎng)單位可針對臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生并軌培養(yǎng)面臨的學業(yè)和生活壓力，開展座談會、個人訪談等[29]豐富多彩的心理健康教育活動。導師應加強對臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生生活及心理健康問題的關注，并給予相應的指導[30]等。

4 結語

隨著社會對高層次應用型人才的需求，完善臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)體系、提高研究生的培養(yǎng)質量至關重要。本研究發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對培養(yǎng)模式的接受意愿較高，但是由于課程設置不夠多元化，臨床實踐及保障體系不完善等因素，臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生面臨培養(yǎng)質量一般，生活及科研壓力較大等問題。本研究通過問卷調查的方式，從臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生對其培養(yǎng)模式的認知程度、課程設置、臨床培訓、科研培養(yǎng)以及保障體系5個方面評價進行現(xiàn)狀調查。通過臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的調查研究及借鑒國內外先進培養(yǎng)經(jīng)驗的基礎上，提出加強入學教育、創(chuàng)新授課方式、增加實踐機會、完善師資隊伍建設、優(yōu)化考核體系、提升科研素養(yǎng)以及加強心理干預等一系列措施，為深入探索建立具有中國特色的高層次應用型醫(yī)學人才培養(yǎng)體系提供一定參考。

綜上所述，臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育是我國今后培養(yǎng)高層次應用型人才的主要途徑，關于其培養(yǎng)模式的研究仍有很長的路要走。雖然本研究基于我國30多所三級甲等醫(yī)院已參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的375名臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生進行調查，但研究對象大部分來自于沿海地區(qū)三甲醫(yī)院，樣本代表性有待進一步加強。只有不斷深化改革和完善培養(yǎng)模式，才能更好地為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務。