杜學(xué)鵬，戴麗英，吳曉丹

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

近年來，隨著《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》《關(guān)于進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設(shè)的通知(試行)》《基本醫(yī)療與衛(wèi)生健康促進法》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等一系列政策法規(guī)的出臺，公立醫(yī)院推進落實法治、推行規(guī)范化治理已成為時代所趨；同時目前醫(yī)患關(guān)系緊張，矛盾突出，惡性傷醫(yī)事件頻發(fā)，公立醫(yī)院的規(guī)模正在不斷增大，各種業(yè)務(wù)范圍不斷擴大，導(dǎo)致面臨法律風(fēng)險不斷增加，醫(yī)院運行管理迫切需要法治保駕護航。在此大背景下，結(jié)合我國公立醫(yī)院法治建設(shè)現(xiàn)狀，對公立醫(yī)院法治建設(shè)面臨的問題及困境進行系統(tǒng)全面的剖析，提出有針對性的政策建議，推動我國公立醫(yī)院法治建設(shè)具有重要的現(xiàn)實意義和學(xué)術(shù)價值。

1 公立醫(yī)院法治建設(shè)的內(nèi)涵

很多學(xué)者主要集中于公立醫(yī)院的內(nèi)部依法治理，外部的政府監(jiān)管2個方面[1-5]，對公立醫(yī)院法治建設(shè)進行了探討。談在祥等在結(jié)合“基本醫(yī)療與衛(wèi)生健康促進法”的基礎(chǔ)上強調(diào)了公立醫(yī)院法治應(yīng)堅守公益性、公平性，以人為本、依法辦事等四項原則[6]。公立醫(yī)院法治建設(shè)大致歸結(jié)在堅守公益性，以人為本等原則下，在國家完善相關(guān)法律法規(guī)和有效監(jiān)管的前提下，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院管理模式，將法治融入到醫(yī)院運行管理全過程，發(fā)揮法治在醫(yī)院改革發(fā)展中的基礎(chǔ)性、保障性作用，實現(xiàn)公立醫(yī)院從“人治”到“法治”的轉(zhuǎn)變。

2 公立醫(yī)院法治建設(shè)問題的識別與分析

2.1 確立分析框架

ROCCIPI 技術(shù)最初應(yīng)用于立法研究，近些年多次被應(yīng)用到衛(wèi)生政策問題分析研究領(lǐng)域，該技術(shù)從規(guī)則(Rule)、機會(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、過程(Process)和意識(Ideology)7個相互聯(lián)系的維度出發(fā)，全面、系統(tǒng)并富有邏輯地對存在問題進行剖析，從而為更好地解決問題提供決策依據(jù)[7，8]。為了更好地分析我國公立醫(yī)院法治建設(shè)存在的問題，本文在對公立醫(yī)院法治建設(shè)內(nèi)涵及范圍進行闡述的基礎(chǔ)上，對比我國公立醫(yī)院法治建設(shè)現(xiàn)實狀況，采用ROCCIPI 技術(shù)，從規(guī)則、機會 、能力、交流、利益、過程和意識 7 個維度出發(fā)，構(gòu)建起公立醫(yī)院法治建設(shè)存在問題的分析框架，對目前公立醫(yī)院法治建設(shè)存在的問題進行系統(tǒng)的識別與分析，以期為解決問題提供切實可行的政策依據(jù)。見表1。

表1 公立醫(yī)院法治建設(shè)問題識別與分析的維度

2.2 醫(yī)院法治建設(shè)問題的識別與分析

2.2.1 規(guī)則維度

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《基本醫(yī)療與衛(wèi)生健康促進法》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件的出臺，為法治醫(yī)院建設(shè)提供了一定的規(guī)則前提，但對新時代下公立醫(yī)院法治建設(shè)的需求而言，還存在不足。一是目前一些新領(lǐng)域立法缺失，如人體器官移植與捐獻、試管嬰兒、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等，使得醫(yī)院在處理相關(guān)事務(wù)時無據(jù)可依，無法為醫(yī)院推行法治提供依據(jù)。二是經(jīng)濟社會快速進步，但醫(yī)療領(lǐng)域法律法規(guī)更新較慢，現(xiàn)行法律法規(guī)已落后于時代發(fā)展；同時，由于立法技術(shù)有限，經(jīng)驗不足，加之醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的專業(yè)復(fù)雜性，使得有些衛(wèi)生法律法規(guī)間相互矛盾，脫離實際，也嚴重影響了其可操作性與實用性[5]。三是缺乏一部公立醫(yī)院管理的系統(tǒng)性法律法規(guī)。目前關(guān)于醫(yī)院方面的法律法規(guī)散落在不同的部門法以及法律規(guī)范之中，系統(tǒng)性差；同時，目前的法律法規(guī)、規(guī)范性文件，大多只是對醫(yī)院醫(yī)療管理部分進行規(guī)定，但是對公立醫(yī)院的法人地位、參與經(jīng)濟活動，行政職能活動方面的立法缺乏，導(dǎo)致該類醫(yī)療機構(gòu)的制度及管理機制難以健全，極大影響了醫(yī)院業(yè)務(wù)和法治建設(shè)。此外，醫(yī)院依法依規(guī)建立、完善內(nèi)部規(guī)章程度差。雖然《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》等文件的出臺有效推動公立醫(yī)院規(guī)章制度建立與完善，但是其更新、完善的速度遠遠跟不上時代發(fā)展步伐，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部的管理規(guī)定不能很好地適應(yīng)時代發(fā)展的需要，甚至有些與現(xiàn)行法律法規(guī)相抵觸，使得醫(yī)院法治落實失去了最基本的“依托”。

2.2.2 機會維度

目前推行醫(yī)院法治建設(shè)既面臨著機遇，也存在挑戰(zhàn)。一方面，《法治社會建設(shè)實施綱要(2020-2025年)》《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設(shè)的通知(試行)》等國家政策的出臺，廣西、湖南、山東、河南等省份也明確出臺文件推動省域內(nèi)醫(yī)院法治建設(shè)，這些都為公立醫(yī)院法治建設(shè)提供了良好的政策環(huán)境及機遇；同時，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展及醫(yī)療改革的逐步深入，公立醫(yī)院的公益性也備受質(zhì)疑，醫(yī)患矛盾突出。因此，推行依法治院，改變醫(yī)院管理運行模式，提升醫(yī)院治理能力和水平、維護公立醫(yī)院的公益性成為了政府、民眾和醫(yī)院管理者的共同需求。另一方面，雖然推行公立醫(yī)院法治建設(shè)是大勢所趨，但我國目前公立醫(yī)院法治建設(shè)整體水平不高，各地、各級別醫(yī)院法治化水平參差不齊，公立醫(yī)院的法治化建設(shè)面臨著立法缺乏、滯后，專業(yè)性人才短缺、重視不足、外部監(jiān)管混亂等諸多困難及挑戰(zhàn)。

2.2.3 能力維度

根據(jù)目前實際，可以將推動醫(yī)院法治建設(shè)的主體分為：立法及政府部門，公立醫(yī)院自身、行業(yè)協(xié)會以及公眾幾大類。第一，基于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性、行業(yè)的特殊性、加之醫(yī)療衛(wèi)生法學(xué)在我國起步晚，人才缺乏等因素，使得立法部門在衛(wèi)生法領(lǐng)域立法滯后，衛(wèi)生立法能力弱。第二，目前政府部門對公立醫(yī)院監(jiān)管存在“九龍治水”的局面，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保管理部門、物價、發(fā)改、財政各管一塊，尚未形成有效的外部監(jiān)管合力；同時，并未在頂層設(shè)計上為公立醫(yī)院謀劃好藍圖，大多數(shù)公立醫(yī)院處于自己探索階段，對于公立醫(yī)院法治建設(shè)合理的財政支持也較為缺乏。第三，公立醫(yī)院在推進醫(yī)院法治建設(shè)過程中由于受到醫(yī)院管理層法治意識缺乏、對法治建設(shè)重視程度不足、缺乏專門法治部門、專業(yè)人才不足及投入不足等因素的影響，導(dǎo)致醫(yī)院在推進法治進程中的內(nèi)生動力和實際能力不足。第四，行業(yè)協(xié)會以及高等院校對醫(yī)院法治建設(shè)提供的支持力也不足，相關(guān)的行業(yè)協(xié)會并未與醫(yī)院之間產(chǎn)生良好互動，目前僅有少數(shù)高等院校專門培養(yǎng)醫(yī)事法學(xué)人才，無法滿足現(xiàn)階段醫(yī)院法治建設(shè)的需求。此外，公眾因受到法學(xué)、醫(yī)學(xué)雙重專業(yè)知識的限制，對醫(yī)院法治建設(shè)的監(jiān)管能力有限，近些年頻發(fā)的醫(yī)患矛盾事件也起到了倒逼醫(yī)院加強法治建設(shè)的作用。

2.2.4 交流維度

對醫(yī)院法治建設(shè)而言，法律法規(guī)的解讀，普法活動至關(guān)重要，學(xué)法、懂法是依法依規(guī)辦事的前提，是推進醫(yī)院法治建設(shè)的關(guān)鍵。但目前在學(xué)法、普法、用法等方面卻在著一定的問題。一是立法及政府部門在衛(wèi)生立法、規(guī)章制定方面存在著一定的不足，加之對相關(guān)的法律法規(guī)解讀力度不夠，造成執(zhí)法者、醫(yī)院管理者及民眾對相關(guān)法律、法規(guī)等的理解不到位，極大地影響了衛(wèi)生法律法規(guī)作用的發(fā)揮，影響了醫(yī)院法治建設(shè)的推進。二是公立醫(yī)院內(nèi)部普法宣傳不到位，目前大多公立醫(yī)院只是根據(jù)政府的指令性任務(wù)開展醫(yī)院內(nèi)部的普法宣傳活動，由于缺乏專業(yè)的法律人才，使得醫(yī)院內(nèi)部的普法活動多流于形式，并未真正達到宣傳法律知識的目的和效果。三是缺少對社會公眾如何在醫(yī)療服務(wù)中維權(quán)，如何合法合規(guī)解決醫(yī)患矛盾糾紛的法律知識普及，導(dǎo)致近些年暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)患矛盾加劇。

2.2.5 利益維度

推進公立醫(yī)院法治建設(shè)，可以實現(xiàn)政府部門對公立醫(yī)院的有效監(jiān)管，促使公立醫(yī)院依法治理、醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)和服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，維護廣大人民群眾健康權(quán)益，推動醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的順利進行；同時，也有利于公立醫(yī)院提高依法治理能力和水平，提高運行管理效率，規(guī)避法律風(fēng)險，減少不必要的損失，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，保障公立醫(yī)院健康穩(wěn)步運行發(fā)展。雖然推進公立醫(yī)院法治建設(shè)是大勢所趨，也有利于各方主體。但是推行法治醫(yī)院建設(shè)是一種公立醫(yī)院治理理念的轉(zhuǎn)變，這勢必會影響一部分主體的利益。其一，很多公立醫(yī)院的管理者是醫(yī)學(xué)專家出身，缺少法律背景，在醫(yī)院實際管理中更多體現(xiàn)的是一種“人治”觀念，推行醫(yī)院法治建設(shè)，實行依法治院，勢必會改變其固有的工作、領(lǐng)導(dǎo)模式；其二，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，本身其業(yè)務(wù)工作量比較大，推行醫(yī)院法治建設(shè)，勢必會增加其學(xué)法的時間和精力成本；其三，公立醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)是醫(yī)療，綜合成本和效益考量后，無論政府部門、還是公立醫(yī)院自身都會將有限的人力物力投入到醫(yī)療業(yè)務(wù)中，導(dǎo)致醫(yī)院法治建設(shè)中人力物力和財力投入不足。

2.2.6 過程維度

公立醫(yī)院法治建設(shè)最初是強調(diào)政府部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對公立醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，依法管理的外部監(jiān)管；隨著經(jīng)濟社會發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進，醫(yī)患矛盾逐漸突出，為了更好地化解醫(yī)患矛盾，醫(yī)院內(nèi)部逐步設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部門，負責(zé)醫(yī)患糾紛處理，成為某種意義上醫(yī)院內(nèi)部最初設(shè)立的“法治”部門；后隨著法治國家、法治政府、法治社會的全面推進，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域法治建設(shè)也成為大勢所趨，從國家到部分省份都出臺了相應(yīng)政策文件，提出公立醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部法治機構(gòu)，配備相應(yīng)的專業(yè)人員，要不斷增強法治思維和能力，完善法治建設(shè)工作制度，推動公立醫(yī)院法治建設(shè)工作進入了相對規(guī)范的軌道。但是從公立醫(yī)院法治建設(shè)的有效進程來看，其發(fā)展還有諸多亟待解決的問題：一是公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)等法律問題并未明確；二是目前公立醫(yī)院法治建設(shè)所依賴的法律法規(guī)體系亟待進一步更新和完善；三是目前國家及部分省只是形成了一個公立醫(yī)院建設(shè)的初步政策引領(lǐng)，公立醫(yī)院法治建設(shè)藍圖框架還有諸多問題亟待完善，如怎樣加大對法治醫(yī)院建設(shè)的投入，人才如何培養(yǎng)等。綜上，公立醫(yī)院法治建設(shè)發(fā)展是大勢所趨，但還有很長的路要走。

2.2.7 意識維度

國家和地方已經(jīng)認識到推進醫(yī)院法治建設(shè)的重大意義和必要性，紛紛出臺文件推動醫(yī)院法治建設(shè)，但目前政府對法治醫(yī)院建設(shè)該如何推進，尚未形成一個明確的、統(tǒng)一的頂層設(shè)計，使得公立醫(yī)院法治化建設(shè)還在探索中前進。在公立醫(yī)院內(nèi)部，很多公立醫(yī)院管理者只注重醫(yī)療業(yè)務(wù)，對醫(yī)院法治重視程度不夠，在法治建設(shè)方面投入的人力、物力不足；同時，依法依規(guī)辦事的觀念不強，醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)、貪腐問題、各種醫(yī)療、經(jīng)濟類糾紛案件頻發(fā)，根源就在于這些人缺少法治意識，缺少法律紅線的自我約束意識。同時很多醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員只注重醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的學(xué)習(xí)，忽略法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)，這些因素導(dǎo)致目前公立醫(yī)院在治理過程中法治觀念相對薄弱。從患者角度看，大部分患者來醫(yī)院主要是尋求醫(yī)療服務(wù)，加之其自身法律知識不足，難以起到外部監(jiān)督的作用，但是近些年來隨著廣大民眾法治意識的提升，患者維權(quán)意識不斷增強，也會在一定程度倒逼醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，依法治理。

3 對策

3.1 完善相關(guān)法律法規(guī)

第一，逐步建立健全新領(lǐng)域(如人體器官移植與捐獻、試管嬰兒、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等)的法律法規(guī)，增加醫(yī)院運營管理、明確法人主體地位方面的立法，探討建立一部關(guān)于“公立醫(yī)院”的專門法律，部分法治醫(yī)院建設(shè)先行省份可以積極探索相應(yīng)的規(guī)章制定，為其他地區(qū)提供借鑒。第二，完善、更新相關(guān)法律。目前很多醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域法律、法規(guī)，已經(jīng)滯后于時代的發(fā)展，甚至阻礙了醫(yī)院法治建設(shè)的推進，例如執(zhí)業(yè)醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)管理條例等。應(yīng)根據(jù)社會的發(fā)展，對一些已經(jīng)不適用的法律法規(guī)進行清理、廢止，對一些法律法規(guī)進行修訂，增強不同法律制度之間的匹配及兼容性，更好地符合法治醫(yī)院建設(shè)的需要；第三，逐步建立完善公立醫(yī)院外部監(jiān)管的行政組織法，明晰不同政府監(jiān)管部門的權(quán)責(zé)，逐步形成密切協(xié)作、職責(zé)清晰的公立醫(yī)院法治監(jiān)管體系。

3.2 規(guī)范及完善公立醫(yī)院法治制度及機制

第一，完善公立醫(yī)院法治建設(shè)組織體系。醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)成立法治建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌醫(yī)院法治建設(shè)，并將法治建設(shè)納入醫(yī)院總體規(guī)劃和年度計劃；同時，可采取單獨設(shè)立或合并設(shè)立的方式，建立完善醫(yī)院法治部門，配備專門的法律人才，負責(zé)全院的法務(wù)管理及普法教育工作，加大對醫(yī)院法務(wù)人才的培養(yǎng)與引進力度，為醫(yī)院法治建設(shè)提供人才保障[9]。第二，依法依規(guī)完善更新醫(yī)院管理制度并保證其有效落實，確保醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，運行管理嚴格依照制度規(guī)定進行。第三，完善醫(yī)院法治機制。建立健全醫(yī)院依法決策、違法違規(guī)問題自查、重大事項合法審查、職工代表大會制度、依法處理醫(yī)患關(guān)系等法治工作機制；同時建立、完善、落實好醫(yī)院法律顧問制度，充分發(fā)揮好法律顧問對醫(yī)院法治的作用。第四，要為醫(yī)院法治建設(shè)提供人力、場地、經(jīng)費等方面支持，采取多種渠道籌措資金，切實保障本機構(gòu)的法治建設(shè)經(jīng)費；同時，將學(xué)法用法情況納入績效考評，作為評優(yōu)評先、晉升的依據(jù)之一，督促廣大醫(yī)務(wù)人員學(xué)法用法，增強法治意識。

3.3 加強外部監(jiān)管與支持

第一，逐步解決公立醫(yī)院政事不分，管辦不分的現(xiàn)象，建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)；同時，政府部門間應(yīng)厘清職責(zé)，形成合監(jiān)管力，加強對公立醫(yī)院的外部“行業(yè)監(jiān)管”，保障公立醫(yī)院依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，保障廣大民眾的健康權(quán)益。第二，政府部門應(yīng)加強對公立醫(yī)院法治建設(shè)的宏觀指導(dǎo)，設(shè)定法治醫(yī)院建設(shè)規(guī)范[10]，并做好監(jiān)督和考核評估工作。例如，將公立醫(yī)院法治建設(shè)納入單位績效考核，對未落實公立醫(yī)院法治的行為進行追責(zé)等，同時也應(yīng)逐步加大對公立醫(yī)院人力及資金投入，把推進公立醫(yī)院法治建設(shè)等相關(guān)工作經(jīng)費納入本級財政預(yù)算，切實予以保障。第三，加大衛(wèi)生法學(xué)人才培養(yǎng)。高等院校應(yīng)增設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生法學(xué)或醫(yī)事法學(xué)相關(guān)專業(yè)，培養(yǎng)專門的復(fù)合型醫(yī)學(xué)法學(xué)人才，為醫(yī)院法治提供人才支持，同時增強公立醫(yī)院與法院、律所、相關(guān)行業(yè)協(xié)會的互動，積極開展以案釋法、法治論壇、答疑咨詢等多種法律服務(wù)進醫(yī)院系列活動，為公立醫(yī)院法治提供指導(dǎo)。

3.4 加大普法宣傳

第一，立法及政府部門、相關(guān)協(xié)會應(yīng)積極借助電視臺、新媒體平臺、集中培訓(xùn)等方式做好經(jīng)常性的法律法規(guī)解讀工作，增強醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員及民眾(患者)對法律法規(guī)的認知。第二，公立醫(yī)院應(yīng)借助法律顧問、律師、醫(yī)院法務(wù)人員等在院內(nèi)定期開展普法培訓(xùn)，借助“憲法日”等特殊時間開展多種形式的普法宣傳活動，認真落實普法考試制度，將醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生法律知識培訓(xùn)工作落到實處。第三，通過政策引導(dǎo)、考核評價、普法宣傳等方式，增強醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院法治重要性的認知，使其認識到推進醫(yī)院法治是轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理方式、提升管理效率、規(guī)避風(fēng)險、妥善解決醫(yī)患矛盾的重要手段，從內(nèi)心擁護醫(yī)院法治建設(shè)工作，形成醫(yī)院管理者帶頭學(xué)法、用法，全體醫(yī)務(wù)人員主動學(xué)法用法的良好局面，真正做到依法管理，依法執(zhí)業(yè)。第四，醫(yī)院應(yīng)積極開展法治文化建設(shè)，營造醫(yī)院法治文化氛圍，用醫(yī)院宣傳陣地，通過多種方式向群眾宣傳衛(wèi)生健康法律法規(guī)、醫(yī)務(wù)人員先進事跡等內(nèi)容，引導(dǎo)群眾合理解決醫(yī)患糾紛，尊醫(yī)重衛(wèi)，樹立良好的醫(yī)院形象。