王杰鑫，楊玉萍，周宏蓮，戴海霞，劉麗娟，黃 星，張 智

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1.超聲科；2.血管甲狀腺乳腺外科，廣東湛江 524001）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是指甲狀腺激素分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組綜合征。目前治療的方法主要有抗甲狀腺藥物、131I 治療和手術(shù)切除。藥物治療簡(jiǎn)便、患者依從性較強(qiáng)，但需長(zhǎng)期口服抗甲狀腺藥物，可造成骨髓抑制和藥物性肝損害等并發(fā)癥；131I治療不易掌控，容易引起甲亢復(fù)發(fā)或永久性甲狀腺功能減退癥（甲減）；而手術(shù)切除有創(chuàng)傷，可重復(fù)操作性差及容易引起甲減[1]。射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、激光消融（LA）、海扶刀（HIFU）等微創(chuàng)治療甲狀腺結(jié)節(jié)是近年來興起的治療方法，目前熱消融在甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的應(yīng)用獲得臨床肯定，然而它在甲亢疾病中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道尚少[2-4]。本研究對(duì)超聲引導(dǎo)下射頻消融及手術(shù)切除治療原發(fā)性甲亢的療效進(jìn)行比較，旨在為超聲引導(dǎo)下射頻消融治療原發(fā)性甲亢提供更多的參考。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

2017 年3 月－2020 年3 月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行原發(fā)性甲亢治療的患者35 例，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)及病理檢查確診為原發(fā)性甲亢；甲狀腺II 度腫大及以上；規(guī)范抗甲狀腺藥物治療2 a 以上病情仍不穩(wěn)定；患者不愿繼續(xù)接受抗甲狀腺藥物或131I 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或哺乳期婦女；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全不能耐受治療者；有嚴(yán)重出血傾向；合并甲狀腺惡性腫瘤者；有心臟起搏器植入等。35 例患者按照自愿原則進(jìn)行分組，13 例患者（射頻組）選擇射頻消融治療，均為女性，年齡20～53 歲，平均（30.5±10.2）歲；22 例患者（手術(shù)組）選擇手術(shù)切除，其中男3 例，女19 例，年齡21～67 歲，平均（37.6±13.3）歲。兩組患者的性別、年齡的構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者治療前均完善甲狀腺彩超、甲狀腺功能、生化檢查、血常規(guī)、心電圖等檢查。

手術(shù)組患者采取甲狀腺次全切除，參照中國甲狀腺疾病診治指南［5］推薦的甲亢手術(shù)腺體保留4～6 g?；颊咂脚P位，氣管插管麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。取頸前區(qū)胸骨上2 cm 做弧形切口，長(zhǎng)約7 cm，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，于頸闊肌下游離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡，切開頸白線，向外牽拉頸前肌群,游離甲狀腺外科包膜，充分顯露甲狀腺。超聲刀切斷右甲狀腺懸韌帶后，靠近右甲狀腺上下極閉合離斷甲狀腺上、下動(dòng)靜脈，以及中靜脈，楔形次全切除右側(cè)甲狀腺，并包埋縫合約拇指大小的殘余腺葉。再同法楔形次全切除左側(cè)甲狀腺，徹底止血后，放置泰陵止血紗保護(hù)喉返神經(jīng)。留置引流管1 條，清點(diǎn)手術(shù)用物無誤，逐層縫合關(guān)閉切口。

射頻組患者采用超聲引導(dǎo)下射頻消融治療。超聲儀器采用邁瑞M9 彩超儀，配備高頻率淺表探頭。射頻消融治療采用美國RITA公司生產(chǎn)的射頻治療儀及射頻針，射頻治療儀型號(hào)美國RITA1500X，射頻針為一次性單極射頻針，電極針UniBlate，消融針裸區(qū)范圍1～2.5 cm?；颊呷∑脚P位，墊高肩部，充分暴露頸前區(qū)。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，仔細(xì)評(píng)估消融進(jìn)針路徑，避開頸前區(qū)動(dòng)靜脈、氣管、喉返神經(jīng)等。隨后常規(guī)消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因與生理鹽水按照1：1配置局部麻醉藥，在穿刺部位皮下及甲狀腺前方浸潤麻醉，于甲狀腺周圍注入生理鹽水作為隔離帶。超聲引導(dǎo)下將射頻針在置入甲狀腺腺體，設(shè)定射頻儀輸入功率為50～70 W，啟動(dòng)射頻治療儀開始消融治療，消融方法采用移動(dòng)消融方式。根據(jù)患者病情第1 次先消融一側(cè)葉1/2～2/3 的腺體組織；第2 次消融間隔1 個(gè)月后消融另一側(cè)葉1/2～2/3 的腺體組織。消融過程中應(yīng)與患者隨時(shí)保持交流，評(píng)估患者疼痛程度及有無聲音嘶啞等情況的發(fā)生。消融過程中監(jiān)測(cè)消融范圍，直至擬定消融范圍完全被氣體強(qiáng)回聲覆蓋。術(shù)后壓迫穿刺點(diǎn)30 min，觀察24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

采用口述分級(jí)評(píng)分法記錄患者術(shù)后當(dāng)天疼痛分級(jí)情況及住院時(shí)間。兩組患者于術(shù)后6、12 個(gè)月進(jìn)行隨訪，記錄兩組患者手術(shù)前及術(shù)后游離三碘甲狀腺激素（FT3）及游離四碘甲狀腺激素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）等甲狀腺功能激素水平。記錄兩組患者的術(shù)中出血量、喉返神經(jīng)損傷情況及甲狀腺旁腺功能。記錄患者12個(gè)月后的甲減發(fā)生率[6]。

1.4 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)患者臨床癥狀及甲狀腺功能癥狀進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。臨床治愈：除眼部癥狀外，甲亢癥狀基本消失，體征及FT3、FT4、TSH 恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀緩解，體征基本恢復(fù)，F(xiàn)T3、FT4、TSH 等甲狀腺指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)接近正常；無效：癥狀、體征及甲狀腺功能指標(biāo)無明顯變化。治療總有效率=100%?無效率[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2或確切概率法；有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與手術(shù)組比較，射頻組的住院時(shí)間更短(P＜0.01)。兩組術(shù)后當(dāng)天的疼痛分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。兩組患者的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。治療后，兩組患者的FT3、FT4的水平明顯降低（P＜0.01或0.05），TSH 水平升高（P＜0.05），見表3。射頻組患者一側(cè)葉腺體的體積占比分別約（0.48±0.11）%（左）、（0.51±0.10）%（右），符合術(shù)前設(shè)計(jì)的消融一側(cè)葉1/2～2/3 的腺體組織，此消融范圍達(dá)到預(yù)期效果，見表4及圖1、2。

圖1 消融術(shù)前甲狀腺右側(cè)葉腺體彩色多普勒血流顯像顯示豐富血流信號(hào)

表1 兩組患者術(shù)后當(dāng)天疼痛分級(jí)及住院時(shí)間的比較

表2 術(shù)后6個(gè)月兩組患者療效的比較 例（%）

表3 術(shù)后12個(gè)月兩組患者甲狀腺功能的比較(±s)

表3 術(shù)后12個(gè)月兩組患者甲狀腺功能的比較(±s)

與同組治療前比較：aP＜0.01，bP＜0.05

表4 射頻組消融單側(cè)葉體積及占比

射頻組中患者未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為1～2 級(jí)疼痛，無明顯出血，無喉返神經(jīng)損傷以及無明顯低鈣血癥引起抽搐；手術(shù)組中患者主要表現(xiàn)為2～3級(jí)疼痛；術(shù)中出血明顯1 例，低鈣血癥引起抽搐3 例，無喉返神經(jīng)損傷病例。術(shù)后隨訪12 個(gè)月，射頻組中，3 例患者TSH 降低，而T3、T4 恢復(fù)正常；1 例患者復(fù)發(fā)，沒有患者發(fā)生甲減。手術(shù)組中，4 例患者TSH 升高，而T3、T4 正常；1 例患者復(fù)發(fā)；3 例患者復(fù)查甲功發(fā)生甲減。兩組的甲減發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

圖2 消融術(shù)后甲狀腺右側(cè)葉腺體彩色多普勒血流顯像顯示消融區(qū)無明顯血流信號(hào)

3 討論

射頻消融術(shù)在肝臟、甲狀腺、肺臟腫瘤治療上應(yīng)用較多且日趨成熟，但其在甲亢治療方面的報(bào)道較少［8］。射頻消融的原理是利用高頻振蕩器所產(chǎn)生的高頻電流接觸結(jié)節(jié)周圍組織，產(chǎn)生分子極性變化從而轉(zhuǎn)化為熱能，進(jìn)而通過熱量的傳導(dǎo)破壞組織中的蛋白質(zhì)，從而滅活組織細(xì)胞，達(dá)到縮小結(jié)節(jié)的目的[9]。本文中，射頻組在超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)通過合理的損毀甲狀腺大部分腺體，結(jié)果顯示兩組術(shù)后當(dāng)天的疼痛分級(jí)及住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說明超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲亢能減少患者疼痛的主觀感受，達(dá)到微創(chuàng)的目的，從而縮短患者住院時(shí)間。而射頻消融術(shù)治療后患者的甲狀腺功能指標(biāo)有明顯改善，提示超聲引導(dǎo)下射頻消融可有效改善甲亢患者的甲狀腺功能及緩解臨床癥狀，其療效與手術(shù)切除相當(dāng)。

本文中，射頻組在治療中及治療后的隨訪均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示射頻消融治療方式安全性良好，其在保證治療安全性方面有優(yōu)勢(shì)：首先，超聲引導(dǎo)下射頻消融可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀測(cè)消融針穿刺的路徑，可以避免對(duì)甲狀腺周圍重要血管及神經(jīng)的誤傷，從而避免出血及神經(jīng)損傷的發(fā)生；其次，射頻消融術(shù)中先行甲狀腺外包膜與周邊正常組織注射生理鹽水建立隔離帶，增加甲狀腺腺體與周圍神經(jīng)、血管之間的距離，保證了安全操作的距離，避免術(shù)中熱量外溢對(duì)周圍組織造成熱損傷；再次，射頻消融產(chǎn)生的熱能可以使腺體組織發(fā)生凝固壞死，阻止甲狀腺激素入血，避免甲亢危象的發(fā)生。本文兩組的甲減發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示射頻消融治療在保證治療效果的同時(shí)，并不增加終身性甲減的發(fā)生率。

射頻消融術(shù)治療甲亢的關(guān)鍵在于毀損甲狀腺大部分腺體，從而減少甲狀腺激素的分泌。目前，國內(nèi)外還沒有相關(guān)文獻(xiàn)或指南推薦甲亢患者的消融范圍。中國甲狀腺疾病診治指南推薦甲亢手術(shù)腺體保留4～6 g[6]，2016 版ATA 指南推薦保留甲狀腺組織≤2 g[10]，日本相關(guān)文獻(xiàn)推薦保留甲狀腺組織＜3 g[11]。為防止永久性甲減及喉返神經(jīng)損傷，我們擬行甲狀腺的分次分葉消融，將靠近氣管、食管旁及靠近后側(cè)被膜的腺體（距離被膜約2 mm）保留，并且一側(cè)葉消融體積占比約50%。射頻組患者從遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸情況來看，臨床療效達(dá)到一個(gè)滿意的目標(biāo)，說明射頻消融術(shù)前預(yù)設(shè)方案是可行的。因此，超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)是治療原發(fā)性甲亢的一種有效手段，值得推廣。