羅勉娜，李曉宇，楊海娟，翟麗萍，陳秀娟，姚翠微

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，廣東湛江 524001）

腹膜透析（PD）作為終末期腎病的一種重要的替代治療方法被廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，季節(jié)變化對(duì)PD 患者有顯著影響[1]，并與患者的生活質(zhì)量和治療效果有關(guān)。不同地區(qū)氣候變化對(duì)透析患者的影響具有區(qū)域特征，例如，Zeng 等[2]發(fā)現(xiàn)蘇州當(dāng)?shù)赝肝鱿嚓P(guān)性腹膜炎發(fā)病率存在季節(jié)性變化，夏季以革蘭陰性菌感染為主，因此該地區(qū)的PD 患者應(yīng)在夏季采取預(yù)防措施，防治腹膜炎。相反，日本屬于溫帶和亞熱帶季風(fēng)氣候，有學(xué)者分析了10 年腹膜透析相關(guān)腹膜炎的發(fā)病情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不受季節(jié)性影響[3]。同樣阿斯圖里亞斯位于西班牙，是典型的地中海氣候，Nú?ez-Moral 等[4]發(fā)現(xiàn)一年四季的腹膜感染率都是相似的。目前大部分文獻(xiàn)只關(guān)注PD 患者的某一方面（如血壓[5]、鈣磷[6]、腹膜炎[2]、透析液[7]等）的季節(jié)變化，而尚未對(duì)透析質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)研究。迄今，我們還沒(méi)有查閱到關(guān)于亞熱帶海洋性氣候模式對(duì)腹膜透析影響的文獻(xiàn)。廣東省湛江市為沿海城市，位于東經(jīng)109°31′－110°55′，北緯20°12′－21°35′，屬于亞熱帶海洋性氣候地區(qū)，全年氣溫變化平緩。本文對(duì)廣東省湛江市PD 患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以確定各項(xiàng)指標(biāo)是否與氣候有關(guān)，從而提前完善PD治療方案。

1 資料和方法

1.1 病例

選擇2018 年12 月－2019 年11 月定期隨訪的亞熱帶海洋氣候城市（廣東省湛江市）連續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病情穩(wěn)定；（2）患者居住在湛江地區(qū)；（3）殘余腎功能保持不變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察期間停止腹膜透析（死亡、血液透析、移植）；（2）觀察期間發(fā)生腹膜炎、肺炎、尿路感染、心腦血管并發(fā)癥；（3）慢性消耗性疾病，如腫瘤、肺結(jié)核；（4）不規(guī)律季度門診隨訪。所有患者均使用美國(guó)Baxter 公司的乳酸鹽雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液，均簽署參與此項(xiàng)研究的知情同意書。

1.2 氣象數(shù)據(jù)

廣東省湛江市氣象局2018 年12 月—2019 年11月的氣象數(shù)據(jù)，以“月”為單位對(duì)氣象資料（溫度、濕度、降水）進(jìn)行整理，計(jì)算月平均氣溫和月平均相對(duì)濕度。3～5 月是春季，6～8 月是夏季，9～11 月是秋季，12至次年2月是冬季。

1.3 研究方法

記錄基線人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，如性別、年齡、透析年齡等。隨訪期間季節(jié)性收集其他數(shù)據(jù)，包括：（1）血壓、身體質(zhì)量、尿量；（2）血常規(guī)、生化指標(biāo)，如血清白蛋白、鈉、鉀、血尿素氮、肌酐、肌酐清除率、鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）等；（3）腹透液尿素氮和肌酐、超濾量。

1.4 液體和溶質(zhì)清除計(jì)算方法

就診前1 天收集24 h 尿液和24 h 腹透液，將尿量和超濾量之和作為總液體清除量。采用日立生化分析儀測(cè)定尿及透析液的尿素氮和肌酐。采用標(biāo)準(zhǔn)方法計(jì)算周尿素清除率（Kt/V）和周肌酐清除率（Ccr）?？侹t/V=（腹膜Kt/V+殘腎Kt/V）。尿素平均分布容積（V）用Watson 公式計(jì)算。同時(shí)計(jì)算腹膜透析患者的總Ccr，總Ccr=（腹膜Ccr+腎臟Ccr）。以身體質(zhì)量校正的蛋白分解率（nPCR）的計(jì)算公式如下：nPCR[g/(kg·d)]=10.76（尿素氮生成率+1.46）/理想身體質(zhì)量。尿素氮生成率（g/d）=（Vd×DUN+Vu×UUN）/t，其中Vd為24 h 腹膜透析液引流總量，DUN為腹膜透析液中尿素氮的濃度，Vu 為24 h 尿量，UUN為尿中尿素氮的濃度，t為標(biāo)本收集時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以表示，服從正態(tài)分布的多組數(shù)據(jù)采用ANOVA分析（Post Hoc）進(jìn)行分析，方差齊性者采用Student Newman Keuls 進(jìn)行處理，方差不齊者采用Tamhane’s T2 進(jìn)行處理；對(duì)不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-whitney U 進(jìn)行處理。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 湛江市2018年12月至2019年11月的氣象資料

該地區(qū)全年平均氣溫為18.3～28.8℃，降雨量為0.9～7.7mm。夏天雨水充足。但受海洋氣候影響，年濕度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，見圖1。

圖1 湛江市2018年12月—2019年11月的氣象資料

2.2 患者的基本臨床資料

本研究共納入124 例常規(guī)隨訪資料完整的PD 患者，其中男65例，女59例，平均年齡（50.2±15.4）歲，平均透析年齡為（2.5±1.9）歲。

2.3 血壓的季節(jié)性變化

PD 患者的收縮壓從春季開始下降，夏季最低，秋季上升。冬季收縮壓（144.10±17.49）mmHg 與夏季收縮壓（134.96±15.91）mmHg 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。冬春兩季患者的舒張壓差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。見圖2。

圖2 季節(jié)對(duì)血壓的影響

2.4 電解質(zhì)（鈉和鉀）的季節(jié)性變化

PD 患者夏季血清鈉水平（135.72±10.08）mmol/L與冬季的鈉水平（139.39±4.24）mmol/L 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。同樣，夏季血清鉀離子含量（3.78±0.70）mmol/L 低于冬季（3.96±0.79）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見圖3。

圖3 電解質(zhì)（鈉和鉀）的季節(jié)性變化

2.5 血清鈣磷水平的季節(jié)性變化

PD 患者血清鈣、磷水平在不同季節(jié)的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。但PTH的季節(jié)差異明顯，春季最低，然后逐漸上升，秋季達(dá)到峰值，冬季逐漸下降（P＜0.01或0.05)。見圖4。

圖4 血清鈣、磷水平的季節(jié)性變化

2.6 透析溶質(zhì)清除率的季節(jié)性變化

不同季節(jié)間血清肌酐和周肌酐清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，評(píng)估透析溶質(zhì)清除率的Kt/V在不同季節(jié)的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。見圖5。

圖5 透析溶質(zhì)清除率的季節(jié)性變化

2.7 營(yíng)養(yǎng)狀況的季節(jié)性變化

不同季節(jié)PD患者的白蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，冬季的nPCR 為（8.09±2.35）g/（kg·d），高于夏季的（6.89±1.93）g/（kg·d）（P＜0.01或0.05)。見圖6。

圖6 營(yíng)養(yǎng)狀況的季節(jié)性變化

3 討論

近年來(lái)，不同地區(qū)的研究人員發(fā)現(xiàn)PD 患者各項(xiàng)透析指標(biāo)均有季節(jié)性變化，且PD 患者生化指標(biāo)的季節(jié)性變化大于血液透析患者[8]。亞熱帶海洋氣候?qū)D 的影響目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本文選取亞熱帶海洋氣候城市廣東省湛江市開展相關(guān)研究，湛江市人口800 萬(wàn)，筆者所在科室廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科是湛江市唯一的腹膜透析質(zhì)量管理中心，可為本研究提供可靠的臨床資料。

既往日本學(xué)者報(bào)道高血壓是終末期腎病患者心血管事件和死亡的重要危險(xiǎn)因素，血壓變異性與心腦血管事件密切相關(guān)[9]。筆者發(fā)現(xiàn)PD 患者的收縮壓冬季高，夏季低，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[8,10]。筆者認(rèn)為，低溫下外周血管阻力增加，加上冬季排汗減少和食欲增加，導(dǎo)致體積負(fù)荷過(guò)高。容量超載是影響血壓的因素之一[11-12]。臨床醫(yī)生通常使用干身體質(zhì)量來(lái)評(píng)估和管理血液透析患者的容量狀態(tài)，而PD 患者的容量負(fù)荷比血液透析患者大。但目前尚未見關(guān)于PD 患者容量管理的文獻(xiàn)報(bào)道，推測(cè)原因可能是由于PD 患者居家透析的特點(diǎn)，使得醫(yī)護(hù)人員無(wú)法提前干預(yù)患者的透析治療計(jì)劃和用藥處方。筆者發(fā)現(xiàn)湛江市PD 患者的血壓也有季節(jié)性變化后，開始了一系列的遠(yuǎn)程隨訪，通過(guò)電話、微信組、云視頻、騰訊會(huì)議等方式指導(dǎo)患者的日常生活、飲食、用藥，從而了解患者的血壓情況。

有文獻(xiàn)報(bào)道，血清鈉和鉀在PD 患者呈現(xiàn)季節(jié)性變化，且變化率比血液透析患者還要明顯[8]。筆者認(rèn)為，皮膚可以像腹膜一樣被認(rèn)為是天然的透析膜，而其他學(xué)者也有類似的觀點(diǎn)[13]。夏季出汗過(guò)多會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)和毒素排泄增加，而冬季出汗少則會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)排泄減少。另一方面，Elder[6]觀察到慢性腎臟疾病5 期（PD 占24%）患者25(OH)D、骨化三醇、骨密度Z值、骨鈣素和堿性磷酸酶水平的季節(jié)性周期性變化。相反，筆者的結(jié)果顯示鈣和磷沒(méi)有季節(jié)變化，而PTH大于450ng/L，表明存在一種高度遷移性骨病，且在不同季節(jié)顯示出差異。筆者認(rèn)為鈣、磷、PTH 的指數(shù)不能簡(jiǎn)單地用氣候變化來(lái)解釋，還應(yīng)關(guān)注當(dāng)?shù)氐娘嬍澄幕Ｌ烊缓ｕr是湛江地區(qū)的特產(chǎn)，這些食物的磷含量相當(dāng)高。筆者正根據(jù)湛江本地的氣候、飲食和文化探討該地區(qū)PD患者骨礦物質(zhì)代謝的管理指南。

血清白蛋白是透析患者內(nèi)臟儲(chǔ)存蛋白的重要指標(biāo)，也是預(yù)測(cè)透析患者并發(fā)癥和病死率的獨(dú)立因素[14]。白蛋白的季節(jié)變化在不同地區(qū)表現(xiàn)出不同的模式[8]。本文結(jié)果表明，血清白蛋白在季節(jié)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，可能是影響血清白蛋白的各種因素（如膳食蛋白質(zhì)攝入量、總蛋白質(zhì)損失、蛋白質(zhì)合成和分解代謝）沒(méi)有季節(jié)變化所致。另一方面，本文發(fā)現(xiàn)PD 患者冬季的nPCR 高于夏季，這可能與冬季的高蛋白飲食有關(guān)。

此外，本文采用血清肌酐、周肌酐清除率和Kt/V對(duì)透析溶質(zhì)清除率進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，結(jié)果季節(jié)性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，原因可能與腹膜透析液的濃度有關(guān)，因?yàn)楦鼓ね肝鲆旱臐舛戎饕怯舍t(yī)師根據(jù)透析患者的超濾情況和腹膜運(yùn)輸功能進(jìn)行選擇，所以沒(méi)有季節(jié)變化。

值得注意的是，在以往的研究中，筆者也發(fā)現(xiàn)湛江市PD患者腹膜炎的發(fā)生與季節(jié)變化有關(guān)[15]。

總之，季節(jié)變化對(duì)PD 患者的影響是多方面的。本文結(jié)果提示腹膜透析患者的多項(xiàng)透析指標(biāo)沒(méi)有明顯的季節(jié)差異，這可能與亞熱帶海洋氣候區(qū)沒(méi)有顯著變化有關(guān)。本文研究了廣東湛江地區(qū)的季節(jié)變化對(duì)PD 患者的影響，用于預(yù)測(cè)未來(lái)患者在各個(gè)季節(jié)特別是季節(jié)交替時(shí)的狀態(tài)，從而提前調(diào)整治療方案，減少患者的并發(fā)癥。例如，當(dāng)冬天來(lái)臨的時(shí)候，我們可以提前提醒患者注意蛋白質(zhì)的攝入，控制身體質(zhì)量，加強(qiáng)家庭血壓監(jiān)測(cè)，使用降壓藥。此外，本研究存在的不足在于：研究周期短（時(shí)間僅為12 月），未對(duì)PD 患者的主要病因進(jìn)行分類分析，未對(duì)干預(yù)前后的治療效果進(jìn)行比較，需在后續(xù)的研究中加以彌補(bǔ)。