李前進

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（神經(jīng)康復(fù)），廣東湛江 524000）

伴隨人口老齡化進程的加快，腦卒中患者逐年增加。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，易引發(fā)營養(yǎng)不良、窒息及吸入性肺炎等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。臨床治療腦卒中后吞咽障礙尚無特效藥，常規(guī)攝食訓(xùn)練可在一定程度上恢復(fù)患者的吞咽功能，但療程長，效果有限，患者難以長期堅持［2-3］。近年來，穴位電針刺激逐漸用于治療腦卒中后吞咽障礙，通過增強感覺刺激、增加吞咽相關(guān)肌群肌力、促進吞咽反射建立，發(fā)揮治療作用[4]。本研究采用穴位電針刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理治療卒中吞咽障礙患者，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年1 月在我院接受治療的96 例卒中吞咽障礙患者，隨機分為觀察組和對照組，每組48 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，初發(fā)腦卒中，經(jīng)診斷確診為吞咽障礙；無精神疾病以及認知功能障礙；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良者；合并心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙者；罹患頭頸部腫瘤、食管腫瘤等疾病者；體內(nèi)配戴心臟起搏器、矯形器以及其他金屬植入物者。觀察組男27 例，女21 例；年齡55～70 歲，平均（62.6±3.2）歲；病程5～30 d，平均（10.29±2.56）d。對照組男28 例，女20 例；年齡55～70 歲，平均（63.6±3.7）歲；病程5～30 d，平均（10.16±2.74）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組給予穴位電針刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理。吞咽-攝食管理：（1）管飼護理。指導(dǎo)中、重度吞咽障礙者及其家屬正確掌握鼻飼量、間隔時間、食物性狀和吸入性肺炎的關(guān)系；宣教管飼知識以及注意事項，管飼前將床頭抬高并清除咽部分泌物，并于管飼前后將溫開水注入胃管內(nèi)，嚴(yán)格控制灌注速度和灌注量，每天護理口腔3 次。（2）感覺促進訓(xùn)練。給予患者吞咽前的感覺刺激，食物入口過程中，使用湯匙對舌部施加下壓力量；使用蘸檸檬汁或少許水的冰凍棉棒刺激舌根、軟腭、咽后壁，然后進行空吞咽，每天訓(xùn)練3次，每次10 min。（3）吞咽器官訓(xùn)練。加強軟腭、舌、唇、下頜及聲帶閉合運動，增強肌群的協(xié)調(diào)性及力量感，促進生理功能改善，如唇部練習(xí)、咽和喉部功能訓(xùn)練、腭咽閉合訓(xùn)練、舌訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等，每天2 次，每次5～10 min。（4）吞咽姿勢改變。改變患者的身體姿勢及頭部方向，促進吞咽障礙癥狀緩解；身體姿勢調(diào)整過程中，令患者坐位下進食，或者將床頭抬高至30～60°，保持頸部前傾，墊起偏癱側(cè)的肩部，于患者健側(cè)喂食；調(diào)整頭部姿勢過程中，可旋轉(zhuǎn)頭頸部、低頭吞咽、側(cè)方吞咽、頭部后仰、交互吞咽或空吞咽。（5）入口量和食物選擇?；颊呤澄锏男螒B(tài)由其吞咽障礙程度決定，中度吞咽障礙者可予以半流質(zhì)飲食，進食量從小量逐漸增加，每次吞咽食物后，重復(fù)幾次空吞咽動作，咽下全部食物，進食后做好口腔清潔；吞咽-攝食管理過程中，指導(dǎo)并鼓勵患者適應(yīng)飲食習(xí)慣，對于飲食速度過快者，提醒其放慢速度。連續(xù)治療4 周。穴位電針刺激：患者坐位，取天突、廉泉、雙側(cè)風(fēng)池并消毒，用50.0 mm×0.4 mm 毫針刺入約25～40 mm，針尖向內(nèi)下方，施以捻轉(zhuǎn)手法，速度約為100 r/min，時間約為15 s；再取舌下玉液、金津，沿著舌根方向用毫針刺入約25～40 mm，同樣手法捻轉(zhuǎn)15 s，得氣后接通電針治療儀，調(diào)整其頻率至1 000 Hz，每次治療30 min；沿頸項部中線兩側(cè)排列的針體上放置正負電極，天突和廉泉不需要接通電極，每天治療1 次，連續(xù)治療6 d（1個療程），休息1 d，展開第2個療程，一共4個療程。

對照組僅給予吞咽-攝食管理，方法同觀察組，連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

連續(xù)治療4 周后，比較兩組的臨床療效[6]。治愈：無吞咽困難現(xiàn)象，5 s內(nèi)將30 mL溫水1次喝完；顯效：吞咽困難現(xiàn)象改善，5 s 內(nèi)分2 次將30 mL 溫水喝完，未發(fā)生嗆咳；有效：吞咽困難有所緩解，30 mL 溫水1次喝完，出現(xiàn)嗆咳；無效：上述標(biāo)準(zhǔn)均未出現(xiàn)。統(tǒng)計兩組治療后30 d內(nèi)肺炎的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例表示，采用χ2檢驗；有序分類資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效的比較 (例)

2.2 肺炎發(fā)生情況

觀察組3 例發(fā)生肺炎，對照組11 例，觀察組肺炎發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=5.35，P＜0.05）。

3 討論

腦卒中患者因舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)或大腦皮層皮質(zhì)受損導(dǎo)致吞咽肌群功能障礙和吞咽反射功能障礙，進而出現(xiàn)吞咽困難現(xiàn)象[7]。腦卒中吞咽障礙會導(dǎo)致患者的呼吸道保護性反射處于空缺狀態(tài)，出現(xiàn)誤咽及誤吸等問題，進而誘發(fā)卒中吞咽障礙相關(guān)性肺炎，不利于患者獲得良好的預(yù)后[8]。吞咽訓(xùn)練是治療腦卒中后吞咽障礙的常規(guī)手段，可改善吞咽障礙。錢珊等[9]研究表明，單純使用吞咽訓(xùn)練起效慢，患者常中途放棄，影響康復(fù)進程。

穴位電針刺激療法有利于患者建立吞咽必需的咽喉肌肉功能性運動模式，可改善吞咽功能。袁繪等[10]研究發(fā)現(xiàn)，單純對腦卒中后吞咽障礙患者使用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，其吞咽功能改善情況明顯不及接受神經(jīng)肌肉電刺激療法的患者，而且患者肺部感染發(fā)生率較高。另王迪等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙患者使用電針療法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療，有助于提高患者吞咽功能評分，縮短鼻飼管使用時間。本研究采用穴位電針刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理治療卒中吞咽障礙患者，結(jié)果顯示觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組，肺炎發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明聯(lián)合治療效果顯著。吞咽-攝食管理能夠促使腦組織殘余細胞功能優(yōu)化，充分發(fā)揮神經(jīng)亞細胞代償功能，恢復(fù)腦組織殘余細胞功能，建立反饋通路，促進大腦皮質(zhì)恢復(fù)，重建吞咽反射功能[12]。管飼護理時及時清除患者多余的唾液，避免唾液反流或者誤吸；每次吞咽食物后，囑其反復(fù)空咽幾次，確保食物全部咽下，防止食物滯留；吞咽器官訓(xùn)練、吞咽姿勢改善可強化肌群的協(xié)調(diào)性及肌群的力量，促進吞咽生理功能的改善和恢復(fù)，提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，促使分泌物有效排除，避免誤吸；進食前后均清理口腔和咽部，可有效預(yù)防肺部感染[13]。穴位電針可增加對穴位的刺激，促進局部血液循環(huán)，興奮神經(jīng)肌肉組織，增加肌肉收縮頻率，增強咽部肌力。此外，不斷對大腦高級運動中樞進行強化刺激，利于重新組合神經(jīng)系統(tǒng)，促進中樞至咽喉運動形成新的傳導(dǎo)通路，提高腦結(jié)構(gòu)及腦功能的可塑性，進而改善吞咽功能。整個過程是利用腧穴的“雙向調(diào)節(jié)作用”以及“遠治作用”。選取的穴位可直接對延髓產(chǎn)生效應(yīng)，進而調(diào)控吞咽中樞，促進吞咽肌群運動協(xié)調(diào)性提高，降低吞咽相關(guān)肌群張力，改善腦區(qū)局部血流代謝障礙，重建吞咽反射弧功能[14]。

綜上所述，穴位電針刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理能夠改善卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，降低肺炎的發(fā)生。