黃 麗，葉春明，劉文值，羅 群，董學(xué)文，曹琬琳

(1.上海理工大學(xué) 管理學(xué)院，上海 200093；2.攀枝花學(xué)院 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，四川 攀枝花 617000；3.攀枝花學(xué)院 附屬醫(yī)院，四川 攀枝花 617000；4.攀枝花學(xué)院 智能制造學(xué)院，四川 攀枝花，617000)

“兩升一降”是醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營持續(xù)追求的目標(biāo)，即提升“患者安全”和“滿意度”，降低“患者醫(yī)療費(fèi)用”。作為醫(yī)院樞紐部門的層流手術(shù)中心[1]，通過為患者創(chuàng)造安全潔凈的手術(shù)環(huán)境降低手術(shù)感染率，但同時(shí)也給醫(yī)院帶來巨大的能耗成本，具有典型的“高安全”、“高能耗”特點(diǎn)[2-3]。在層流手術(shù)流程中，患者抱怨最多的是術(shù)前等待時(shí)長(zhǎng)[1]。因此，如何縮短患者在手術(shù)流程中的術(shù)前等待時(shí)長(zhǎng)，減少手術(shù)中心的超時(shí)開放時(shí)長(zhǎng)，以及提高手術(shù)中心的利用率，對(duì)促進(jìn)“兩升一降”，建立節(jié)能型手術(shù)中心具有重要意義。

價(jià)值流程圖 (value stream mapping,VSM)是一項(xiàng)“消除浪費(fèi)，創(chuàng)造價(jià)值”的精益管理工具，主要用于流程浪費(fèi)分析[4-5]，識(shí)別瓶頸流程[6]，挖掘延誤總流程的關(guān)鍵子流程[7]，評(píng)價(jià)流程改善前后的效果[8]等。然而，價(jià)值流圖所記錄的流程時(shí)間是觀測(cè)期內(nèi)的靜態(tài)數(shù)據(jù)，不能動(dòng)態(tài)反映流程時(shí)間的不確定性，而不確定性對(duì)成本有重大影響，并可能導(dǎo)致更多的浪費(fèi)[9]?；诖?，價(jià)值流技術(shù)常與仿真技術(shù)結(jié)合，用于動(dòng)態(tài)模擬系統(tǒng)浪費(fèi)及驗(yàn)證改善效果。Xie等[10]以提高資源利用率為目標(biāo)，運(yùn)用價(jià)值流技術(shù)和仿真技術(shù)對(duì)手術(shù)室進(jìn)行動(dòng)態(tài)規(guī)劃，并模擬和驗(yàn)證規(guī)劃效果。Nuri等[11]以土耳其某公立醫(yī)院的物理治療和復(fù)健部門為研究對(duì)象，從患者的角度定義浪費(fèi)和無價(jià)值活動(dòng)，應(yīng)用價(jià)值流圖和仿真方法對(duì)此進(jìn)行系統(tǒng)模擬，消除無價(jià)值活動(dòng)，縮短患者診療時(shí)長(zhǎng)。李躍宇[6]以中國四川省內(nèi)某三甲大型醫(yī)院放射科病人就診流程為研究對(duì)象，運(yùn)用價(jià)值流技術(shù)找出瓶頸流程，運(yùn)用仿真技術(shù)動(dòng)態(tài)模擬瓶頸流程中的無價(jià)值活動(dòng)對(duì)流程效率的影響，為流程重構(gòu)提供策略支持。此外，運(yùn)用隨機(jī)系統(tǒng)或模糊理論[9]方法來刻畫流程數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)性是對(duì)不確定性研究的另一種思路。隨機(jī)VSM是基于統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用概率密度函數(shù)而不是確定性值來描述生產(chǎn)服務(wù)過程中每個(gè)活動(dòng)所花費(fèi)的時(shí)長(zhǎng)；而模糊VSM是基于模糊理論，運(yùn)用模糊數(shù)來描述其不確定時(shí)長(zhǎng)。潘欲成[12]以某企業(yè)明星產(chǎn)品的生產(chǎn)過程為研究對(duì)象，將價(jià)值流與三角模糊數(shù)結(jié)合，刻畫其生產(chǎn)提前期的不確定性，由此發(fā)現(xiàn)更多的浪費(fèi)活動(dòng)，為改進(jìn)提供了更多的策略和方向。醫(yī)院屬于強(qiáng)烈規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的決策機(jī)構(gòu)，為挖掘手術(shù)過程中更多的浪費(fèi)現(xiàn)象，本文采用基于三角模糊數(shù)的動(dòng)態(tài)價(jià)值流方法分析層流手術(shù)中心的流程設(shè)計(jì)對(duì)流程績(jī)效的影響，結(jié)合精益改善技術(shù)，降低手術(shù)流程中的不確定性，從而降低手術(shù)中心的能耗成本，減少手術(shù)室的使用浪費(fèi)，縮短患者術(shù)前等待時(shí)長(zhǎng)，為層流手術(shù)中心的“兩升一降”提供流程支持。

1 基于三角模糊數(shù)的動(dòng)態(tài)價(jià)值流刻畫

1.1 三角模糊數(shù)

三角模糊數(shù)通常定義為有序三元組A≡(l,m,u)，其中，m為三角模糊數(shù)A的主值，表示可能性最大的值，而區(qū)間[l,u]為A的變化范圍，表示A的最小值和最大值；當(dāng)(u-l)的數(shù)值越大，則A越模糊。根據(jù)擴(kuò)展定理，兩個(gè)三角模糊數(shù)α=(l1,m1,u1)和β=(l2,m2,u2)的加、減運(yùn)算表達(dá)式為

其中，α和 β 為兩個(gè)三角模糊數(shù)，l1和l2為兩個(gè)三角模糊數(shù)α 和 β 的最小值，m1和m2為兩個(gè)三角模糊數(shù)α和 β 的主值，u1和u2為 兩個(gè)三角模糊數(shù) α和 β的最大值。

1.2 動(dòng)態(tài)價(jià)值流

考慮到流程數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)性和數(shù)據(jù)大量采集的成本，針對(duì)每項(xiàng)活動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)，采用專家評(píng)分法得到每項(xiàng)活動(dòng)的3個(gè)估值，即樂觀值lA，主值mA和悲觀值uA。三元組A≡(l,m,u)中l(wèi),m,u的值由以下歸屬函數(shù)計(jì)算得到[12]。

動(dòng)態(tài)價(jià)值流中的增值時(shí)長(zhǎng) (AT)、非增值時(shí)長(zhǎng)(UT)、增值比 (MCE)計(jì)算表達(dá)式為

其中，li、mi、ui分別表示第i道增值程序的3種時(shí)長(zhǎng)值；n1表示增值程序的數(shù)量；分別表示第i道非增值程序的3種時(shí)長(zhǎng)值；n-n1表示非增值程序的數(shù)量，包括相鄰兩道程序之間的“移動(dòng)”或“等待”。

2 層流手術(shù)中心現(xiàn)狀及動(dòng)態(tài)價(jià)值流現(xiàn)狀圖

2.1 層流手術(shù)中心現(xiàn)狀

A醫(yī)院是一家位于攀枝花市的三級(jí)甲等醫(yī)院，擁有一個(gè)分布在兩層樓共16間層流手術(shù)室的層流手術(shù)中心，其標(biāo)準(zhǔn)開放時(shí)間為周一～ 周五8:00～ 16:00。其中，F(xiàn)1層開放萬級(jí)手術(shù)室6間，備用3間暫未開放；F2層開放萬級(jí)3間、千級(jí)2間、百級(jí)2間，如圖1所示。

圖1 層流手術(shù)中心布局圖Figure 1 Layout of laminar flow operation center

根據(jù)《潔凈層流手術(shù)室2014年建筑規(guī)范》和《全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》，百級(jí)手術(shù)室主要安排大型復(fù)雜的手術(shù)，如關(guān)節(jié)置換、器官移植等手術(shù)；千級(jí)手術(shù)室主要安排中型較復(fù)雜的手術(shù)，如骨科一類等手術(shù)；萬級(jí)手術(shù)室主要安排小型簡(jiǎn)單手術(shù)，如婦產(chǎn)科、普外科等手術(shù)。為研究方便，由于百級(jí)手術(shù)量較少，這里只收集2019.07.01～ 07.31安排在11間非百級(jí)層流手術(shù)室的非百級(jí) (千級(jí)、萬級(jí))手術(shù)流程數(shù)據(jù)作為月度代表數(shù)據(jù)，如圖2所示。

患者從病房出發(fā)，到達(dá)層流手術(shù)中心完成手術(shù)，然后離開層流手術(shù)中心，整個(gè)過程共分為7道程序，其工作地分別為：1) 病房；2) 手術(shù)中心內(nèi)外交接處；3) 手術(shù)中心內(nèi)的換床區(qū)；4) 手術(shù)中心內(nèi)的手術(shù)室。如圖2所示。每道程序的平均時(shí)長(zhǎng)均取自采集月的數(shù)據(jù)均值mA，其樂觀時(shí)長(zhǎng)lA和 悲觀時(shí)長(zhǎng)uA，則邀請(qǐng)手術(shù)中心主任等有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)專家，基于數(shù)據(jù)均值mA，分別估計(jì)并取其均值得到。最后，再根據(jù)式(3)～ (5)得到每道程序的模糊時(shí)間三角數(shù)，如表1所示。

2.2 層流手術(shù)中心動(dòng)態(tài)價(jià)值流現(xiàn)狀圖

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地調(diào)研，結(jié)合圖2和表1數(shù)據(jù)，再根據(jù)式(6)～ (8)得到流程數(shù)據(jù)，由此繪制手術(shù)中心動(dòng)態(tài)價(jià)值流現(xiàn)狀圖，如圖3所示。

圖2 層流手術(shù)流程圖Figure 2 Laminar flow operation flow chart

在圖3中，每?jī)傻莱绦蜷g的移動(dòng)或等待時(shí)長(zhǎng)均由三角模糊數(shù)表達(dá)，其數(shù)據(jù)采集和計(jì)算方法同表1。值得一提的是，患者從麻醉到麻醉恢復(fù)，整個(gè)過程必須是連續(xù)的，中間不能停留，否則會(huì)加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此中間的等待時(shí)間都為0 min；層流手術(shù)室每完成一臺(tái)手術(shù)都必須進(jìn)行空氣凈化，千級(jí)和萬級(jí)的凈化時(shí)間均為15 min。

圖3 層流手術(shù)中心動(dòng)態(tài)價(jià)值流現(xiàn)狀圖Figure 3 Current situation of dynamic value flow of laminar flow operation center

表1 層流手術(shù)流程動(dòng)態(tài)時(shí)間表Table 1 Dynamic timetable of laminar flow operation process min

從圖3可以看出，每道程序的不確定性累加，加大了系統(tǒng)的波動(dòng)性。層流手術(shù)總流程時(shí)間為(143.4，193，244.5)，其波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為101.1 min，占主值時(shí)長(zhǎng)193 min的52.4%。在整個(gè)流程中，被患者認(rèn)定為增值的程序?yàn)椋?) 麻醉；2) 手術(shù)；3) 麻醉恢復(fù)。其增值時(shí)間為 (106.5，142，175.3)，波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為68.8 min，占總流程波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)101.1 min的68%，為不確定性的主要構(gòu)成部分。增值程序的工作地均在“手術(shù)室”，每服務(wù)一位患者，手術(shù)室的占用時(shí)長(zhǎng)為 (121.5,157,190.3)，其時(shí)長(zhǎng)主值157 min和波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)68.8 min分別占總流程時(shí)長(zhǎng)主值193 min的81.3%和35.6%，成為影響手術(shù)流程時(shí)長(zhǎng)的瓶頸之地。由于每間手術(shù)室一次只能服務(wù)一位患者，手術(shù)室的占用時(shí)長(zhǎng)及其變動(dòng)范圍越大，給手術(shù)排程管理者開展精細(xì)化排程帶來的挑戰(zhàn)越大。

2.3 層流手術(shù)中心主要問題

根據(jù)動(dòng)態(tài)價(jià)值流程圖所暴露的問題和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)層流手術(shù)中心出現(xiàn)的問題主要有以下3個(gè)方面。

1) 層流手術(shù)中心超時(shí)開放時(shí)長(zhǎng)。

層流手術(shù)中心標(biāo)準(zhǔn)開放時(shí)間為工作日8:00～ 16:00，標(biāo)準(zhǔn)開放時(shí)長(zhǎng)為8 h。在統(tǒng)計(jì)的7月中，共有23個(gè)工作日。由于層流手術(shù)中心的中央空調(diào)由樓層F1和F2分別控制，其連續(xù)開放時(shí)長(zhǎng)如圖4所示。

圖4 層流手術(shù)中心7月份工作日連續(xù)開放時(shí)長(zhǎng)Figure 4 Continuous opening hours of laminar flow operation center on July working day

由圖4可知，層流手術(shù)中心F1在工作日的連續(xù)開放時(shí)長(zhǎng)均超過了8 h，最短超時(shí)1.5 h，最長(zhǎng)超時(shí)7.8 h，日均開放時(shí)長(zhǎng)為13 h，日均超負(fù)荷率達(dá)62.5%；層流手術(shù)中心F2有少數(shù)工作日未超時(shí)，日均開放時(shí)長(zhǎng)為11 h，日均超負(fù)荷率達(dá)37.5%。值得一提的是，由于分布在連續(xù)開放時(shí)長(zhǎng)外的急診手術(shù)數(shù)據(jù)未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，實(shí)際的超負(fù)荷率高于本文數(shù)據(jù)。超負(fù)荷不僅意味著硬件設(shè)施設(shè)備因超長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)而加速折舊，也意味著相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的加班工作。這不僅增加了醫(yī)院的運(yùn)營成本和醫(yī)護(hù)疲勞，還降低了手術(shù)的安全性。

2) 層流手術(shù)室日空轉(zhuǎn)時(shí)長(zhǎng)。

在層流手術(shù)中心工作日連續(xù)開放時(shí)長(zhǎng)中，層流手術(shù)室存在著空轉(zhuǎn)時(shí)長(zhǎng)，即層流手術(shù)中心的中央空調(diào)開著，但其手術(shù)室沒有手術(shù)可做的時(shí)長(zhǎng)，如圖5所示。

圖5 層流手術(shù)室7月份工作日平均空轉(zhuǎn)時(shí)長(zhǎng)Figure 5 Average idling time of laminar flow operating room in July

層流手術(shù)室的空轉(zhuǎn)正如機(jī)器開著卻無產(chǎn)品加工。從圖5可以看出，在層流手術(shù)室工作日平均空轉(zhuǎn)時(shí)長(zhǎng)中，最長(zhǎng)為9.31 h，最短為1.31 h，這不僅意味著層流手術(shù)室的利用不足，還意味著層流手術(shù)室的手術(shù)負(fù)荷分配不均衡。

3) 層流手術(shù)中心的能耗浪費(fèi)。

層流手術(shù)中心的超時(shí)開放與層流手術(shù)室的利用不足都會(huì)導(dǎo)致能耗浪費(fèi)[13-14]。本層流中心采取的是新風(fēng)負(fù)荷系統(tǒng)，主要能耗是電能，分為新風(fēng)負(fù)荷和室內(nèi)負(fù)荷，每小時(shí)能耗與面積有關(guān)，并受季節(jié)氣候影響。根據(jù)文獻(xiàn)[3]和實(shí)地調(diào)研，層流手術(shù)中心夏季能耗粗略統(tǒng)計(jì)如表2所示。

表2 層流手術(shù)中心夏季單位能耗統(tǒng)計(jì)Table 2 Energy consumption statistics of laminar flow operation center in summer

由圖5統(tǒng)計(jì)，層流手術(shù)中心7月份工作日手術(shù)室累計(jì)空轉(zhuǎn)時(shí)長(zhǎng)為1 137.81 h，空轉(zhuǎn)單位能耗為55 kW，則月空轉(zhuǎn)能耗約為6.26萬 kWh。由此推算，年空轉(zhuǎn)能耗約為75萬 kWh，即為手術(shù)室利用不足帶來的能耗浪費(fèi)。由于層流手術(shù)中心超時(shí)開放導(dǎo)致的浪費(fèi)尚未統(tǒng)一定義，這里暫不討論。

在動(dòng)態(tài)價(jià)值流分析中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室資源是手術(shù)流程中的瓶頸資源，也是導(dǎo)致手術(shù)周轉(zhuǎn)率下降的主要因素，手術(shù)室的占用時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)，患者的術(shù)前等待平均時(shí)長(zhǎng)就越長(zhǎng)，手術(shù)室里的患者周轉(zhuǎn)率就越低；手術(shù)室占用時(shí)長(zhǎng)的波動(dòng)范圍越寬，對(duì)手術(shù)室占用時(shí)長(zhǎng)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度就越低，則安排下一臺(tái)手術(shù)的銜接性就越差。因此，手術(shù)室的占用時(shí)長(zhǎng)及其波動(dòng)范圍成為問題解決并優(yōu)化的關(guān)鍵。

3 層流手術(shù)中心優(yōu)化及動(dòng)態(tài)價(jià)值流未來圖

3.1 層流手術(shù)中心優(yōu)化

基于攀枝花市A醫(yī)院的問題調(diào)研，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)研究，運(yùn)用5W1H提問技術(shù)和ECRS優(yōu)化原則，對(duì)層流手術(shù)中心提出以下優(yōu)化策略。

1) 設(shè)置麻醉準(zhǔn)備室PHU，并與換床區(qū)合并。

在不影響手術(shù)程序和確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的情況下，將在手術(shù)室完成的麻醉工作轉(zhuǎn)移至麻醉準(zhǔn)備室PHU，以減少手術(shù)室的占用時(shí)長(zhǎng)。

2) 設(shè)置麻醉復(fù)蘇室PACU。

同理，將在手術(shù)室完成的蘇醒工作轉(zhuǎn)移至麻醉蘇醒室PACU，以減少手術(shù)室的占用時(shí)長(zhǎng)。

3) PHU和PACU均設(shè)置可移動(dòng)床位。

此方法是為了節(jié)省醫(yī)院的空間利用率和床位利用率，降低醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，降低醫(yī)療設(shè)施成本。

4) 通知下一位患者的時(shí)刻提前。

優(yōu)化前，通知下一位患者的時(shí)刻是在患者手術(shù)剛剛結(jié)束后；優(yōu)化后，通知下一位患者的時(shí)刻是在患者手術(shù)進(jìn)展中。

3.2 動(dòng)態(tài)價(jià)值流未來圖

根據(jù)優(yōu)化后的流程安排，繪制動(dòng)態(tài)價(jià)值流未來圖，如圖6所示。從圖6可以看出，優(yōu)化后變化最明顯的是每服務(wù)一位患者的手術(shù)室占用時(shí)長(zhǎng)及其變動(dòng)范圍顯著縮短，其主值為90 min，波動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為44.4 min，分別占總流程時(shí)長(zhǎng)主值192.5 min的46.8%和23.1%，瓶頸的制約作用和不確定性被大大削弱。增值率比優(yōu)化前都有一定提升，且更趨于穩(wěn)定。為了對(duì)比優(yōu)化前后流程績(jī)效，且使優(yōu)化效果可視化，接下來用蒙特卡洛-甘特圖進(jìn)行仿真評(píng)價(jià)。

圖6 層流手術(shù)中心動(dòng)態(tài)價(jià)值流未來圖Figure 6 The future of dynamic value flow of laminar flow operation center

4 基于蒙特卡洛-甘特圖的優(yōu)化評(píng)價(jià)

4.1 蒙特卡洛方法

蒙特卡羅方法又稱統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)法，是一種離散事件仿真法。在仿真過程中，通過設(shè)定隨機(jī)過程，利用隨機(jī)變量反復(fù)生成時(shí)間序列，模擬可能出現(xiàn)的隨機(jī)現(xiàn)象，以獲得問題的近似解。

基于實(shí)地調(diào)研數(shù)據(jù)，以F1層手術(shù)中心為例，假設(shè)其平均日手術(shù)量有22位患者，且已經(jīng)按手術(shù)優(yōu)先級(jí)排好序，運(yùn)用蒙特卡洛法仿真患者手術(shù)流程。假設(shè)患者每道程序的時(shí)長(zhǎng)服從正態(tài)分布，R=normrnd(μ,σ)，其中，μ表示均值；σ表示方差。用Matlab生成正態(tài)隨機(jī)數(shù)，根據(jù)模糊數(shù)的分布情況，μ和σ為[12]

4.2 甘特圖

按照層流手術(shù)中心的手術(shù)室患者排序，將手術(shù)室占用時(shí)長(zhǎng)與患者聯(lián)系起來，描繪手術(shù)室的使用和空閑時(shí)長(zhǎng)，以可視化瓶頸資源手術(shù)室的使用效率。

4.3 優(yōu)化前后手術(shù)過程的模擬程序設(shè)計(jì)

優(yōu)化前后患者手術(shù)流程變化的關(guān)鍵點(diǎn)主要有兩個(gè)方面：1) 優(yōu)化前的3道程序“麻醉”、“手術(shù)”和“麻醉恢復(fù)”均在一個(gè)工作地“手術(shù)室”內(nèi)完成；優(yōu)化后分別在3個(gè)工作地“麻醉準(zhǔn)備室”、“手術(shù)室”，“麻醉復(fù)蘇室”完成；2) 通知下一位患者，優(yōu)化前是在手術(shù)結(jié)束時(shí)刻，優(yōu)化后是手術(shù)進(jìn)行到50%的時(shí)刻。如圖7所示。

圖7 優(yōu)化前后手術(shù)過程模擬程序設(shè)計(jì)圖Figure 7 Simulation program design of operation process before and after improvement

4.4 流程績(jī)效評(píng)估

為評(píng)估流程優(yōu)化效果，將患者在手術(shù)流程中的關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)及手術(shù)室使用的關(guān)鍵時(shí)刻依次記錄下來，如圖8所示。采用的流程績(jī)效評(píng)估指標(biāo)為：1) 層流手術(shù)中心日能耗Ec；2) 手術(shù)患者術(shù)前等待時(shí)長(zhǎng)tw；3) 層流手術(shù)中心超時(shí)時(shí)長(zhǎng)tc；4) 手術(shù)室空轉(zhuǎn)累計(jì)時(shí)長(zhǎng)tk。其數(shù)學(xué)表達(dá)式如式 (11)～ (14)所示。

圖8 手術(shù)流程中的關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)Figure 8 Key time points in the operation process

1) 層流手術(shù)中心日能耗Ec。

式 (11)中，第1個(gè)加項(xiàng)表示層流中心公共區(qū)域能耗，第2和第3個(gè)加項(xiàng)分別表示萬級(jí)和十萬級(jí)室內(nèi)使用能耗。c1、c2、c3分別表示公共區(qū)域、萬級(jí)室內(nèi)、十萬級(jí)室內(nèi)的單位能耗。( tw+max(T(j,3)))表示層流手術(shù)中心開放總時(shí)長(zhǎng)。其中tw表示層流中心在首臺(tái)手術(shù)前的層流時(shí)長(zhǎng)，max (T(j,3))表示最后一臺(tái)手術(shù)結(jié)束至首臺(tái)手術(shù)開始間的時(shí)長(zhǎng)。Δt1(i)為患者i在十萬級(jí)室內(nèi)的累計(jì)時(shí)長(zhǎng)，優(yōu)化前是在換床區(qū)的時(shí)長(zhǎng)，優(yōu)化后是在換床區(qū)、麻醉準(zhǔn)備室和麻醉復(fù)蘇室的總時(shí)長(zhǎng)。Δt2(i)為患者i在萬級(jí)手術(shù)室的實(shí)際使用時(shí)長(zhǎng)，包括手術(shù)后的空氣凈化時(shí)長(zhǎng)；n為患者位數(shù)。

2) 手術(shù)患者術(shù)前等待時(shí)長(zhǎng)tw。

患者的術(shù)前等待可認(rèn)定為患者在手術(shù)候選名單中的逗留時(shí)間[15]，即手術(shù)當(dāng)日患者術(shù)前等待時(shí)長(zhǎng)。式 (12)中，m表示手術(shù)室個(gè)數(shù)，即第一批m位患者術(shù)前等待時(shí)長(zhǎng)認(rèn)定為零。

3) 層流手術(shù)中心手術(shù)效率pc

式 (13)中，層流手術(shù)中心的手術(shù)效率衡量為平均每位患者占用的服務(wù)時(shí)長(zhǎng)。

4) 層流手術(shù)中心超時(shí)時(shí)長(zhǎng)tc

式 (14)中，8表示層流手術(shù)中心的標(biāo)準(zhǔn)開放時(shí)長(zhǎng)。

5) 手術(shù)室空轉(zhuǎn)累計(jì)時(shí)長(zhǎng)tk。

式 (15)中，手術(shù)室空轉(zhuǎn)累計(jì)時(shí)長(zhǎng)由手術(shù)室接臺(tái)空隙和每間手術(shù)室當(dāng)日使用結(jié)束時(shí)刻距層流中心使用結(jié)束時(shí)刻的差值構(gòu)成。其中，j、j′均為手術(shù)室編號(hào)。

4.5 仿真結(jié)果

仿真實(shí)驗(yàn)運(yùn)行30次，結(jié)果取均值。優(yōu)化前后流程績(jī)效比較如表3所示。

表3 優(yōu)化前后流程績(jī)效比較Table 3 Comparison of process performance before and after improvement

通過流程再設(shè)計(jì)，流程績(jī)效均得到了明顯提升，提升最明顯的是層流中心的加班時(shí)長(zhǎng)和手術(shù)患者的等待時(shí)長(zhǎng)，由于時(shí)長(zhǎng)的縮短，層流中心的手術(shù)效率和能耗均得到了明顯改進(jìn)。

為了對(duì)比同一組患者在流程優(yōu)化前后的實(shí)驗(yàn)效果，從30次仿真實(shí)驗(yàn)中隨機(jī)選取一組22位患者的流程數(shù)據(jù)，運(yùn)行實(shí)驗(yàn)，輸出流程績(jī)效，并繪制手術(shù)室使用甘特圖，見表4和圖9。

表4 同一組流程數(shù)據(jù)下的優(yōu)化前后績(jī)效對(duì)比表Table 4 Comparison of performance before and after improvement under the same set of process data

圖9 同一組流程數(shù)據(jù)下的層流手術(shù)室使用甘特圖Figure 9 Gantt chart of laminar flow operating room under the same set of process data

表4從定量角度對(duì)比了同一組患者在優(yōu)化前后兩種流程模式下的流程績(jī)效。圖9從可視化角度對(duì)比了同一組患者在流程優(yōu)化前后的手術(shù)室占用和釋放情況。在患者流程數(shù)據(jù)確定的前提下，優(yōu)化后的手術(shù)室使用時(shí)長(zhǎng)明顯縮短。在不影響手術(shù)安全和手術(shù)程序可行的前提下，手術(shù)室內(nèi)的工作分解相當(dāng)于將手術(shù)室內(nèi)的順序串行作業(yè)改成了手術(shù)室和麻醉準(zhǔn)備室、麻醉復(fù)蘇室的交叉并行作業(yè)，從而縮短了時(shí)長(zhǎng)，提高了效率，降低了能耗。數(shù)值仿真實(shí)驗(yàn)表明，流程優(yōu)化為層流手術(shù)中心的“兩升一降”提供了有效支持。

5 結(jié)束論

價(jià)值流圖是精益醫(yī)療中分析流程浪費(fèi)現(xiàn)象的可視化工具，但是無法反映流程中的不確定性，基于三角模糊數(shù)的動(dòng)態(tài)價(jià)值流能很好地彌補(bǔ)這一缺陷。利用動(dòng)態(tài)價(jià)值流識(shí)別流程瓶頸和不確定性浪費(fèi)等問題并提出縮短瓶頸流程時(shí)長(zhǎng)及其波動(dòng)范圍的優(yōu)化策略，并運(yùn)用蒙特卡洛法生成基于調(diào)研數(shù)據(jù)的仿真數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)模擬優(yōu)化前后的流程績(jī)效，系統(tǒng)仿真結(jié)果可以作為醫(yī)院層流手術(shù)中心流程優(yōu)化的決策參考和評(píng)價(jià)依據(jù)。