常 龍，鄭穎鋒，吳爍龍，潘玨恒，馬勁翔

(暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 佛山 528305)

顱腦損傷后原發(fā)或者繼發(fā)損傷等多種病理生理機制的共同作用可導(dǎo)致腦水腫。隨著ICP的升高，腦組織移位甚至形成腦疝，導(dǎo)致殘疾甚至死亡。通過外科手術(shù)切除一部分顱骨，即去骨瓣減壓(DC)，旨在為特定的TBI患者降低升高的顱內(nèi)壓，以期改善結(jié)果[1]。去骨瓣減壓術(shù)2016年已被納入第四版重型顱腦損傷救治指南中[2]，去骨瓣減壓術(shù)中顳肌的處理方式有多種方式，如顳肌切除、顳肌常規(guī)縫合、顳肌筋膜松解等[3]。本文通過臨床試驗，研究去骨瓣減壓術(shù)中顳肌的3種不同手術(shù)方式(顳肌切除、顳肌常規(guī)縫合、顳肌筋膜松解)對術(shù)后減壓效果、術(shù)后腦膨出、咬合力等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020—2021年我院收治的重型顱腦損傷腦疝形成需單側(cè)去骨瓣減壓患者(18～60歲；顱內(nèi)壓增高高峰期；無其他嚴(yán)重復(fù)合傷)行手術(shù)時根據(jù)術(shù)中顳肌不同處理方式，隨機分為A組(顳肌常規(guī)縫合)、B組(顳肌切除)、C組(顳肌筋膜松解)，每組20人。A組男女比例15∶5，平均年齡(32.5±2.5)歲，GCS(4.9±0.5)分；B組男女比例16∶4，平均年齡(31.5±3.0)歲，GCS(5.0±0.4)分；C組男女比例14∶6，平均年齡(30.5±2.5)歲，GCS(5.1±0.3)分。3組患者在性別、年齡、病情輕重等方面無較大差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中

常規(guī)額顳頂部去骨瓣問號形切口，觸摸并標(biāo)記顳淺動脈走形,切口設(shè)計從顳淺分叉稍高處開始，顳部切開表皮后，盡量鈍性分離顳淺動脈，外牽，避免切斷顳淺動脈分支。盡量保持骨窗大小一致，人工補片減張修補硬腦膜，腦實質(zhì)內(nèi)留置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭。

A組顳肌常規(guī)縫合：顳肌常規(guī)縫合即術(shù)中按解剖結(jié)構(gòu)將分離后的顳肌縫合恢復(fù)原解剖位。

B組顳肌切除：顳肌切除即切除全部顳肌。

C組顳肌筋膜松解：在顴弓上緣將顳肌深淺筋膜橫行切開2cm左右，并以此為基線將顳肌筋膜呈倒“T”型切開，深達顳肌表面，徹底止血，然后將顳肌常規(guī)用絲線懸吊覆蓋。

1.2.2 術(shù)后

常規(guī)止血、預(yù)防感染、降顱壓(20%甘露醇125mL，8h/次)、護腦、護胃、預(yù)防腦血管痙攣、預(yù)防癲癇、保持離子平衡、營養(yǎng)支持等治療。除特殊情況外，盡量保持治療統(tǒng)一。

術(shù)后第1、2、5、12d，行頭顱CT檢查，根據(jù)CT影像記錄腦膨出程度(結(jié)合CT影像從顱骨前方至后方，前方以額嵴、上矢狀竇，后方以枕內(nèi)隆凸中心點為標(biāo)志作一中線，以腦膨出最高點為測量點，向正中線引一垂直線至對側(cè)內(nèi)板，此交點在中線上的對稱點與腦膨出最高點的距離即腦膨出程度)。

記錄術(shù)后第1、2、3、7、10d顱內(nèi)壓24h平均值。

經(jīng)治療神志轉(zhuǎn)清可配合監(jiān)測的患者，用牙齒咬合力測試儀先測量健側(cè)切齒與磨齒咬合力數(shù)值，取平均值。再測量手術(shù)側(cè)咬合力平均值。記錄兩側(cè)數(shù)值差。每天記錄一次，連測3d，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2010及SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計，采用非參數(shù)t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后腦膨出程度

從表1可見,各組間數(shù)據(jù)對比差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？梢婏D肌的三種不同手術(shù)方式對術(shù)后腦膨出影響不大。

表1 術(shù)后腦膨出程度對比

2.2 術(shù)后顱內(nèi)壓

從表2可見，B組術(shù)后各時間段顱內(nèi)壓平均值較其他兩組低，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明顳肌切除可以有效降低顱內(nèi)壓。

表2 術(shù)后顱內(nèi)壓平均值對比

2.3 術(shù)后咬合力

3組術(shù)后雙側(cè)咬合力平均差值分別為A組(0.7±0.1)kg、B組(0.8±0.1)kg、C組(0.7±0.1)kg，各組數(shù)據(jù)對比無明顯差異(P>0.05)。顳肌的三種不同手術(shù)方式對術(shù)后咬合力影響不大。

3 討 論

我國顱腦創(chuàng)傷(TBI)的發(fā)生率和致死、致殘率逐年攀升,已成為一個重大的公共衛(wèi)生問題[4]。顱腦損傷后原發(fā)或者繼發(fā)損傷等多種病理生理機制的共同作用可導(dǎo)致腦水腫。隨著ICP的升高，腦組織移位甚至形成腦疝，導(dǎo)致殘疾甚至死亡。通過外科手術(shù)切除一部分顱骨，即去骨瓣減壓(DC)，旨在為特定的TBI患者降低升高的顱內(nèi)壓，以期改善結(jié)果[5]。澳大利亞去骨瓣減壓技術(shù)RCT研究(I級證據(jù))發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓技術(shù)能有效降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時間[6]。專家推薦單側(cè)大腦半球損傷患者采用一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)[7]，雙側(cè)大腦半球損傷患者行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)[8]或冠狀前半顱減壓術(shù)[9]。本文通過臨床試驗，研究顳肌的三種不同處理方式(顳肌切除、顳肌常規(guī)縫合、顳肌筋膜松解)對術(shù)后減壓效果、術(shù)后腦膨出、咬合力等方面的影響。結(jié)果表明，去骨瓣減壓術(shù)中切除顳肌，可達到更好的減壓效果，不影響術(shù)后腦膨出及術(shù)側(cè)咬合力。

有研究認為[10]，保留顳淺動脈去骨瓣減壓術(shù)治療重型創(chuàng)傷性腦損傷(sTBI)患者能夠明顯減少術(shù)中切開頭皮出血量，縮短頭皮愈合時間，降低腦脊液漏的發(fā)生率，且有助于腦血流灌注。還有研究認為[11]，顱腦損傷額顳部大骨瓣開顱術(shù)中保留顳淺動脈有利于患者切口愈合，有利于改善患者預(yù)后，降低顱內(nèi)感染、腦脊液漏、腦切口疝等并發(fā)癥發(fā)生率。國人顳淺動脈分支點大多數(shù)高于顴弓，顳淺動脈在耳屏前1～1.5cm處越過顴弓根部，為手術(shù)時避免損傷顳淺動脈提供了一個解剖學(xué)標(biāo)志點[12]。去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌切除術(shù)能顯著緩解急性顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高的情況，同時改善腦氧代謝，有利于術(shù)后腦組織的恢復(fù)[3]。

術(shù)后顱壓監(jiān)測有多種方式，包括有創(chuàng)、微創(chuàng)、無創(chuàng)、腰穿測壓等，本研究采用術(shù)中腦實質(zhì)內(nèi)留置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，用于術(shù)后動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓。

重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)中切除顳肌，較顳肌常規(guī)縫合、顳肌筋膜松解可達到更好的減壓效。分析如下：重型顱腦損傷患者均頭皮挫傷、頭皮血腫明顯，開顱術(shù)中多見顳肌明顯腫脹，積血，體積明顯增大；肌肉組織血管豐富，挫傷后多大面積廣泛滲血，較難確切止血；肌肉組織松散，可吸收周邊術(shù)后緩慢滲血、滲液，術(shù)后CT多見顳肌體積進一步增大，形成明顯占位效應(yīng)，壓迫腦組織，使減壓效果欠佳。本研究術(shù)中切除顳肌，術(shù)中可確切止血，術(shù)后減少占位效應(yīng)，增加顱腔代償容積，更好地達到減壓效果。顳底減壓必須充分，對于術(shù)中嚴(yán)重腦挫裂傷腦腫脹發(fā)生腦膨出的患者，應(yīng)該盡量清除失活腦組織和必要內(nèi)減壓，根據(jù)顱高壓程度可切除顳肌增加顱腔代償容積[9]。顳肌切除后，頭皮無局部性牽拉，頭皮彈性增強，受力均勻，且顱內(nèi)壓降低，腦組織膨出程度、嵌頓發(fā)生率無增加。影響咬合力肌肉較多，有咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌，切除顳肌后對咬合力影響不大。但顳肌不僅僅只是參與咬合功能，還包括腦保護、改善局部微循環(huán)調(diào)節(jié)局部微環(huán)境等，本項研究只關(guān)注不同手術(shù)方式對咬合力影響，未關(guān)注遠期影響，如硬膜下積液、腦積水、腦室穿通、頭皮感染或愈合不良、對側(cè)咬肌群生理性增大等。牙合、肌肉及顳下頜關(guān)節(jié)三者在生理功能上密不可分,咀嚼肌正常功能的行使對于下頜骨尤其是髁突的生長發(fā)育，及顳下頜關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性具有重要意義。因咀嚼肌力變化而引發(fā)的應(yīng)力改變可顯著上調(diào)髁突軟骨細胞CTGF mRNA的表達,CTGF介導(dǎo)了應(yīng)力對髁突軟骨的改建[13]。

顳肌切除，患者行顱骨修補后會影響顏面外觀，術(shù)前應(yīng)與患者家屬充分溝通，知情告知。

對重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)中，如顳肌挫傷腫脹明顯，顳肌止血困難，腦腫脹、腦膨出明顯，可切除顳肌，充分減壓，否則可保留顳肌，確切止血，常規(guī)縫合或筋膜松解，做到個體化治療。