徐金容 夏 草 夏數(shù)數(shù)

1 華中師范大學(xué)醫(yī)院 湖北武漢 430079；2 湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 湖北武漢 430079；3 武漢體育學(xué)院醫(yī)院 湖北武漢 430079

落枕又稱“失枕”，多因睡眠姿勢不良，或感受風(fēng)寒引起，以頸項(xiàng)疼痛、僵硬、活動不利為主要臨床表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要由頸部肌肉急性扭傷所引起的炎性病變，常給予消炎鎮(zhèn)痛藥物治療，但效果不理想，且藥物對胃腸道刺激性較大。中醫(yī)臨床大多以經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)針灸取穴來治療落枕，臨床報(bào)道效果較滿意。但對于中醫(yī)非針灸專科醫(yī)生來說，應(yīng)如何辨治本??？本研究創(chuàng)造性地在氣瘀血滯病因病機(jī)理論和活血化瘀治則指導(dǎo)下運(yùn)用理筋手法聯(lián)合TDP照射方法治療落枕，操作簡便，無創(chuàng)傷，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月13日—2021年6月12日確診為落枕的患者75例，隨機(jī)分成治療組、手法對照組和TDP對照組，每組各25例。治療組年齡18～59歲，病程1～36 h。手法對照組年齡18～60歲，病程0.5～36 h。TDP對照組年齡18～58歲，病程1～36 h。三組患者性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中“落枕”診斷標(biāo)準(zhǔn)：一般無外傷史，多因睡眠姿勢不良或感受風(fēng)寒后所致。急性發(fā)病，出現(xiàn)一側(cè)頸部酸痛，可向上肢或背部放射，頸部活動時(shí)明顯，重者頸部肌肉痙攣呈條索狀；患側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌等處壓痛明顯；頸部活動受限，或頭歪向患側(cè)；頸椎 X 線排除骨折、脫位、骨腫瘤及骨結(jié)核等病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合落枕診斷；②病程<48 h；③年齡 15～60歲；④就診前和治療過程中未做其他治療;⑤局部皮膚無疾患，無先天頸椎及頸部肌肉畸形，平時(shí)無頸部肌力、感覺、運(yùn)動異常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神病患者；②頸椎有外傷、頸椎手術(shù)史、占位性病變者；③神經(jīng)系統(tǒng)及心肝腎等臟器嚴(yán)重疾??；④有傳染病、造血功能障礙及嚴(yán)重代謝性疾病等；⑤局部有感染、皮膚破損及其他皮膚性疾??；⑥妊娠。

1.5 方法

1.5.1 三步理筋手法 ①松筋解痙：患者取坐位，沿頸椎正中和兩邊從上向下用撥法、拿法頸背部，約5 min；再按壓大椎、啞門、風(fēng)府、百會、完骨、風(fēng)池、落枕穴、列缺穴及阿是穴，約3 min。重復(fù)上述操作2～3遍，待頸部肌肉完全放松。②理筋順骨：醫(yī)者站在患者一側(cè)，以同側(cè)手托住患者的下頜部，另一手托住患者的枕部，兩手同時(shí)徐緩用力垂直向上拔伸，持續(xù)約1～2 min。然后，將其頭部向左右徐緩轉(zhuǎn)動2～3次，當(dāng)患者頭部轉(zhuǎn)向術(shù)者側(cè)最大角度時(shí)，術(shù)者將患者頭部順勢作輕輕用力側(cè)扳。同樣方法用于對側(cè)。③舒筋和絡(luò)：輕輕緩慢做頸椎屈伸旋轉(zhuǎn)側(cè)曲及聳肩動作，再用雙手指微屈，用指尖從額上發(fā)際向枕后輕叩，拿肩井，輕拍肩背，抖動上肢。

1.5.2 TDP照射 TDP直接照射患處，以微微發(fā)熱，不燙為度，每次15 min。

治療組按照TDP照射→三步理筋手法→TDP照射步驟進(jìn)行治療。手法對照組和TDP對照組分別施加三步理筋手法、TDP照射。每日一次，3次為一療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛視覺模擬評分(VAS) 在紙上面劃一條10 cm的橫線，均勻分成10等份，從左到右依次用0～10整數(shù)數(shù)字表示，“0”表示無痛，“10”表示劇痛，從左到右疼痛程度依次遞增。患者根據(jù)自己的疼痛程度確定刻度位置，并記錄所在刻度數(shù)值。

1.6.2 頸部旋轉(zhuǎn)范圍 測量每次治療前后患者主動向左或向右旋轉(zhuǎn)的最大角度。

1.6.3 療效 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]，結(jié)合VAS得分和頸椎左右旋轉(zhuǎn)活動范圍，將療效分為：①治愈：頭頸肩部活動自如，無疼痛、酸脹感，功能恢復(fù)正常，VAS得分0，頸椎向左右旋轉(zhuǎn)均>60°；②顯效：頭頸肩部疼痛、酸脹感明顯減輕，功能活動明顯改善，VAS得分1～2，頸椎向左右旋轉(zhuǎn)在50～60°之間；③有效：頭頸肩部疼痛、酸脹感有所好轉(zhuǎn)、功能有所改善，VAS得分2～3，頸椎向左右旋轉(zhuǎn)<50°；④無效：治療前后癥狀或體征無改善，VAS得分及頸椎向左右旋轉(zhuǎn)均改變不明顯。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 VAS評分比較

在第一次治療前，三組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第一次治療后，3組VAS評分均較治療前疼痛有明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.16、14.01、11.86,P<0.05)；治療組疼痛改善比手法對照組和TDP對照組明顯(t=2.65、3.83，P<0.05)；手法對照組與TDP對照組比較無明顯改善(t=1.35,P>0.05)。第二次治療后，治療組疼痛改善比手法對照組、TDP對照組有明顯減輕(t=3.20、4.63，P<0.05)，而手法對照組與TDP對照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.68，P>0.05)。第三次治療后，治療組與手法對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.98,P>0.05)，治療組、手法對照組比TDP對照組疼痛程度有明顯減輕(t=4.29、2.65，P<0.05)。見表2。

表2 三組治療后即刻VAS評分比較 分)

2.2 頸部旋轉(zhuǎn)度比較

在首次治療前，3組頸部向左或向右旋轉(zhuǎn)角度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第一次治療后，3組頸部旋轉(zhuǎn)度較治療前明顯增大(t=30.85、29.16、18.52，P<0.05)。第一次治療后，治療組與手法對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.47,P>0.05)，治療組、手法對照組均比TDP對照組頸部旋轉(zhuǎn)度改善明顯(t=4.67、3.03，P<0.05)。第二次治療后，治療組與手法對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.96,P>0.05)，治療組、手法對照組比TDP對照組有明顯提高(t=4.99、3.35，P<0.05)。第三次治療后，治療組與手法對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.46,P>0.05)，治療組、手法對照組比TDP對照組有明顯提高(t=4.23、2.48，P<0.05)。見表3。

表3 三組頸部旋轉(zhuǎn)(向左或右)

2.3 療效比較

2.3.1 三組治愈率比較 經(jīng)過一個療程的治療，治療組、手法對照組、TDP對照組患者的治愈率分別為88%、60%、36%。治療組的治愈率明顯高于手法對照組、TDP對照組(2=5.09、14.35，P<0.05)，手法對照組與TDP對照組的治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=2.88，P> 0.05)。見表4。

2.3.2 三組愈顯率比較 經(jīng)過一個療程的治療，治療組、手法對照組、TDP對照組患者的愈顯率分別為96%、92%、60%。治療組、手法對照組的愈顯率明顯高于TDP對照組(2=9.44、7.02，P<0.05)，治療組與手法對照組的愈顯率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0，P>0.05)。見表4。

表4 一療程完畢即刻療效比較 (n=25，n)

3 討論

落枕又稱“失枕”，多因頭頸部長時(shí)間處于過度偏轉(zhuǎn)、屈伸位，導(dǎo)致頸部一側(cè)肌肉緊張，發(fā)生靜力性損傷，或因感受風(fēng)寒，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻致頸部酸痛、活動受限[2]。其主要病因?yàn)檩^長時(shí)間的靜力牽拉傷、扭傷和感受風(fēng)寒之邪氣。牽拉扭挫傷可以使局部氣機(jī)不暢，氣機(jī)不暢，推動血液運(yùn)行無力，可致瘀血；寒邪入血，血寒而凝，形成瘀血；同時(shí)，血瘀又加劇氣機(jī)的阻滯，氣滯又導(dǎo)致血瘀，如此反復(fù)惡性循環(huán)。可見，導(dǎo)致本病的關(guān)鍵病理機(jī)制是血瘀。

本病輕癥可自愈，治療恢復(fù)快，痛苦少。治療以行氣活血化瘀為主。臨床上，多采用推拿手法、針灸、熱敷、電磁波、電刺激、藥物外敷等一種或幾種方法來治療本病，運(yùn)用單一方法治療也取得較好的療效[3-7]，采用兩種以上方法聯(lián)合治療效果更佳[8-13]。血瘀，治療則以化瘀為主?！皻鉃檠畮洝?，氣有行血、攝血作用，故治療血瘀，多循行氣活血、益氣固血之法。本病常常是因感受風(fēng)寒邪氣，或頸部睡姿不當(dāng)而導(dǎo)致頸項(xiàng)部肌肉筋膜韌帶痙攣或扭傷，起病時(shí)間短，發(fā)病急，常常傷及肌膚腠理經(jīng)絡(luò)，因此，及時(shí)采取局部治療，既可阻止病邪入里，又可及時(shí)去除病因，諸癥自消。針對本病的病因及其發(fā)病機(jī)理，先運(yùn)用采取局部紅外線照射，起到祛風(fēng)散寒，活血化瘀之功效，再聯(lián)合推拿手法，以達(dá)理筋順氣、行氣活血之功，再次以紅外線照射，以鞏固療效，以防復(fù)感風(fēng)寒之邪。本研究中創(chuàng)造性運(yùn)用活血化瘀理論指導(dǎo)“三步理筋手法聯(lián)合TDP照射”方法治療落枕，能取得快速、高效之功，其根本即為行氣活血化瘀。

3.1 三步理筋手法聯(lián)合TDP照射治療效果明顯

從本研究結(jié)果可以看出，手法對照組的頸部活動度改善、一個療程結(jié)束后疼痛緩解和愈顯率比TDP對照組有優(yōu)勢，但在治療前期緩解疼痛及治愈率方面并沒有優(yōu)勢。然而，治療組在治療前期患者的疼痛緩解明顯比手法組對照組好，一個療程的治愈率也明顯高于手法對照組。治療組患者的疼痛緩解、頸部旋轉(zhuǎn)活動改善和療效等各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于TDP對照組。由此可見，三步理筋手法聯(lián)合TDP照射治療比單純使用手法或TDP照射效果好。

3.2 三步理筋手法聯(lián)合TDP照射治療作用機(jī)理

3.2.1 三步理筋手法具有舒筋活絡(luò)、行氣活血，化瘀止痛之功 長時(shí)間頸部肌肉靜力扭傷，致氣血運(yùn)行不暢；或感受風(fēng)寒，“風(fēng)”屬陽邪，易襲陽位，頭頸、陽經(jīng)、肌表最易受侵，再加上風(fēng)邪多兼夾寒濕之邪，而“寒”屬陰邪，易傷陽氣，且寒性凝滯，亦致氣滯血瘀。行經(jīng)項(xiàng)背肩部的經(jīng)脈主要有督脈、足太陽、足少陽等陽經(jīng)經(jīng)脈，首當(dāng)其沖受損的是督脈、足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)?！岸矫}主一身之陽”，督脈受損，諸陽經(jīng)均會受損。途經(jīng)頸項(xiàng)肩背部的陽經(jīng)受損，直接影響項(xiàng)背部陽氣的運(yùn)行，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不利，經(jīng)脈痹阻，瘀阻經(jīng)脈，出現(xiàn)肢體疼痛，屈伸不利。因此，沿督脈、足太陽膀胱經(jīng)頸背部運(yùn)用拿法、彈撥、拔伸、側(cè)扳等手法，具有松解肌肉、理順筋骨之功，運(yùn)用按揉、擦法等手法以溫通經(jīng)脈，活血化瘀。這樣，筋骨順，血脈通，督脈、足太陽膀胱經(jīng)通暢。陽氣通暢，氣血得到溫煦，則推動氣血運(yùn)行有力，血脈調(diào)和，“瘀”則自去，經(jīng)絡(luò)暢通，通則不痛。局部選用大椎、啞門、風(fēng)府、百會、完骨、風(fēng)池以及阿是穴，以調(diào)和經(jīng)氣；根據(jù)“頭項(xiàng)尋列缺”，選用列缺穴改善頸部活動；配以經(jīng)驗(yàn)穴“落枕穴”，以增強(qiáng)療效；風(fēng)池穴、風(fēng)府穴具有祛風(fēng)寒之功，陽氣恢復(fù)，氣血通暢，“通則不痛”。綜上所述，諸法并用，共奏理順筋骨、溫通經(jīng)脈、行氣活血、化瘀止痛之功。本研究發(fā)現(xiàn)手法對照組第一次治療后疼痛和頸部旋轉(zhuǎn)度明顯改善，第一次治療前后VAS評分(5.24±1.42，3.52±1.19)、頸部旋轉(zhuǎn)角度(28.16±6.99，45.20±6.69)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果印證了手法理筋順骨、行氣活血的功效，尤其在首次治療后對頸部活動改善明顯。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸部肌肉長時(shí)間過分牽拉是發(fā)生痙攣主要原因[11]，可見于頸椎小關(guān)節(jié)滑脫嵌頓、半脫位或肌肉、筋膜炎癥。推拿手法可以促使毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部血液循環(huán)加快，靜脈血液及淋巴液回流增速，新陳代謝旺盛[12-14]，從而解除肌肉的痙攣，減緩因痙攣而引起的組織缺血性疼痛而達(dá)到鎮(zhèn)痛、止痙作用。同時(shí)，推拿手法可以解除滑膜的嵌頓，使小關(guān)節(jié)滑脫、半脫位復(fù)位，則其癥狀及體征亦自然消失[15-16]。

3.2.2 TDP照射具有溫通經(jīng)脈、行氣活血、化瘀止痛之功 《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則澀不能流，溫則消而去之?！笨梢?，溫?zé)嵊欣跉庋\(yùn)行。TDP照射可以使局部組織受熱，除去風(fēng)寒，解除肌肉痙攣，舒展關(guān)節(jié)，恢復(fù)活動功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，紅外線照射能夠加快血液流動速度，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，提高生理機(jī)能，增強(qiáng)免疫能力，促進(jìn)水腫的吸收，消除炎癥，減輕疼痛[17-18]。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)第一次治療后患者頸部疼痛明顯改善，足以說明紅外線照射能夠促進(jìn)血液循環(huán)，消除炎癥，減輕疼痛，治療前后VAS評分(5.24±1.54，4.00±1.32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，三步理筋手法具有舒筋活絡(luò)、行氣活血，化瘀止痛；TDP照射具有溫通經(jīng)脈、行氣活血、化瘀止痛。兩者合用，更加彰顯化瘀止痛之功。

3.3 三步理筋手法聯(lián)合TDP照射使用注意事項(xiàng)

3.3.1 注意理筋手法與TDP照射的順序 按照先TDP照射，再手法，再次TDP照射次序。先用TDP照射，既可以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕炎性水腫，提高患者的痛閾，提高患者手法的耐受能力，又可以驅(qū)寒解痙，減少手法時(shí)松解難度和時(shí)間，便于手法拔伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)扳，利于筋骨復(fù)位。在TDP照射和手法后，肌膚腠理打開，衛(wèi)氣尚未恢復(fù)，風(fēng)寒之邪易再次侵襲，再次用TDP照射，可以加強(qiáng)陽氣，既利于功能恢復(fù)，又可以鞏固手法的療效。第一次和第三次治療后治療組、手法對照組、TDP對照組VAS評分分別為：(2.60±1.26、0.16±0.47)(3.52±1.19、0.48±0.65)(4.00±1.32、1.12±1.01)，第一次和第三次治療后治療組、手法對照組、TDP對照組頸部活動度分別為(47.88±6.18、68.04±6.52)(45.20±6.69、65.12±7.54)(39.64±6.28、60.12±6.71)，從以上結(jié)果可以看出，治療組無論是在治療早期，還是在治療末期，對疼痛的緩解、頸部活動度改善都優(yōu)于手法組和TDP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說明按照治療組TDP→手法→TDP順序治療，患者在治療初期有疼痛和頸部活動改善明顯，到治療末期療效維持較好。

3.3.2 注意理筋手法三步順序和施用手法力度 一是遵循三步治療順序。三步其具體功能為：①“松筋解痙”：放松肌肉，解除肌痙攣，緩解疼痛；②“理筋順骨”：使錯位之筋還納原位，使滑膜嵌頓解除，小關(guān)節(jié)錯位復(fù)原，頸椎恢復(fù)正常序列；③“舒筋活絡(luò)”：舒展肌肉，活動關(guān)節(jié)，疏通經(jīng)脈，調(diào)和氣血，恢復(fù)功能。以上每一步既有其獨(dú)立功能，也為下一步操作創(chuàng)造條件，三步密切相關(guān)，環(huán)環(huán)相扣，發(fā)揮協(xié)同作用。二是手法力度適中，側(cè)扳時(shí)切忌暴力，以免造成再次損傷。

3.4 調(diào)護(hù)

①調(diào)整枕頭的高度和睡覺的姿勢；②注意頸部的保暖，避免受涼；③加強(qiáng)頸部功能活動，增強(qiáng)抵抗能力。

本研究采用運(yùn)用三步理筋手法聯(lián)合TDP照射治療落枕，針對產(chǎn)生落枕的主要病因扭傷及感受風(fēng)寒，以及其發(fā)病機(jī)制“瘀”，治療以消除病因，行氣活血，達(dá)到“化瘀”的目的。治療方法操作方便，安全性高，所需條件簡單，療效可靠，其療效明顯優(yōu)于單純理筋手法和單純TDP照射方法，值得臨床推廣應(yīng)用。