程麗紅，曹小飛，駱善志

（1.宿遷市沭陽(yáng)中興醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223600；2.江蘇省人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210029）

下肢骨折在老年人群中較為常見(jiàn)，手術(shù)是臨床治療老年下肢骨折患者的常見(jiàn)方式。老年患者循環(huán)功能、呼吸功能等較弱，手術(shù)治療過(guò)程中存在較大的麻醉風(fēng)險(xiǎn)[1]。譫妄是老年骨折患者術(shù)后常見(jiàn)且危害較大的并發(fā)癥之一，老年患者骨科手術(shù)后譫妄的發(fā)生率達(dá)13%～41%[2]。老年患者由于手術(shù)創(chuàng)傷刺激、血流動(dòng)力學(xué)的改變等可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。術(shù)中適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是預(yù)防術(shù)后譫妄的重要措施，右美托咪定屬于α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)影響較小[4]。此外，右美托咪定還可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于右美托咪定輸入對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后譫妄及應(yīng)激反應(yīng)影響的研究較少?；诖?，本研究旨在探討右美托咪定術(shù)中持續(xù)輸注對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后譫妄及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月本院收治的62例老年下肢骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各31例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)開(kāi)放性骨折診斷與治療指南》[7]中關(guān)于下肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)下肢骨折者；年齡＞60歲者；符合骨折手術(shù)治療指征者；所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署研究知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；合并惡性腫瘤、外周神經(jīng)疾病、腦器質(zhì)性病變者；伴有血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者；伴有穿刺部位感染或全身感染者；伴有近期鎮(zhèn)痛藥物使用史、吸毒史或藥物濫用史者；對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；有精神性疾病或智力低下、聽(tīng)覺(jué)障礙、交流障礙、認(rèn)知功能障礙者；長(zhǎng)期服用抗憂郁、抗焦慮等神經(jīng)精神類(lèi)藥物者；合并多器官嚴(yán)重?fù)p傷危及生命安全者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中血壓降低超過(guò)基礎(chǔ)值10%且持續(xù)時(shí)間＞10 min 者；術(shù)中出血量＞基礎(chǔ)血容量20%者。

1.3 方法 兩組術(shù)前8 h 禁食、4 h 禁水，入手術(shù)室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、心率、血氧飽和度、體溫等基本生命特征，采用椎管內(nèi)麻醉。

對(duì)照組入室后給予4 μg/ml的右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163388）靜脈泵注，首次劑量為1 μg/kg，20 min泵注完畢，之后給予0.2～0.4 μg/（kg·h）右美托咪定維持鎮(zhèn)靜。術(shù)后48 h內(nèi)給予1.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580）靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。

研究組入室后右美托咪定用法同對(duì)照組，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg，腦電雙頻指數(shù)值保持在45～55，平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在基礎(chǔ)值10%以內(nèi)，脈搏氧飽和度保持＞98%。術(shù)后48 h 內(nèi)給予1.5 μg/kg舒芬太尼及200 μg右美托咪PCIA。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)后譫妄發(fā)生情況。于術(shù)后8、24、48 h，采用國(guó)際通用意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估法（confusion assessment method，CAM）[8]對(duì)評(píng)定患者術(shù)后譫妄情況。譫妄評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：A，精神狀態(tài)急劇變化、波動(dòng)大；B 為注意力無(wú)法集中；C，思維混亂；D，發(fā)生明顯意識(shí)變化；患者出現(xiàn)A和B，加上C或D中任意一項(xiàng)即判定為譫妄發(fā)生。②術(shù)后疼痛情況。于術(shù)后4、12、24、48 h，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[9]評(píng)估患者的主觀疼痛感受，總分為10分，評(píng)分越高表示患者疼痛越劇烈。③應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況。分別于術(shù)前及術(shù)后12、24、48 h 取患者靜脈血5 ml，采用放射免疫分析法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇水平，采用硫代巴比妥酸化學(xué)比色法檢測(cè)定血清丙二醛水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清活性氧簇水平，試劑盒均購(gòu)自美國(guó)貝克曼公司。④不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、口干、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，多組比較進(jìn)行單因素重復(fù)測(cè)量F分析，兩兩比較采用LSD-t，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5則采用校正χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后譫妄總發(fā)生率為3.23%，低于對(duì)照組的19.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of postoperative delirium between the two groups[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較 術(shù)后4、12、48 h，兩組VAS 評(píng)分均低于術(shù)后24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后4、48 h，兩組VAS 評(píng)分均低于術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h，兩組VAS 評(píng)分低于術(shù)后4 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后4、12、24 h，研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time after operation between two groups(,scores)

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time after operation between two groups(,scores)

注：與本組術(shù)后4 h 比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后12 h 比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后24 h比較，cP＜0.05；與對(duì)照組比較，dP＜0.05

組別對(duì)照組研究組F/P值組間F/P值時(shí)間F/P值交互例數(shù)31 31術(shù)后4 h 2.62±0.51 2.23±0.42術(shù)后12 h 4.59±0.81a 4.11±0.72a術(shù)后24 h 5.17±0.62ab 4.63±0.55ab術(shù)后48 h 2.10±0.39abc 2.01±0.32abc 9.178/＜0.001 8.937/＜0.001 8.935/＜0.001

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組皮質(zhì)醇、丙二醛、活性氧簇水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12、24、48 h，兩組皮質(zhì)醇、丙二醛、活性氧簇水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12 h，兩組皮質(zhì)醇、丙二醛水平均低于術(shù)后24、48 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24 h，兩組丙二醛水平低于術(shù)后48 h（P＜0.05）；術(shù)后12、24、48 h，研究組皮質(zhì)醇、丙二醛、活性氧簇水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative stress response indicators between the two groups()

表4 兩組術(shù)前術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative stress response indicators between the two groups()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后12 h比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后24 h比較，cP＜0.05；與對(duì)照組比較，dP＜0.05

組別對(duì)照組（n=31）皮質(zhì)醇（nmol/L）丙二醛（mmol/L）活性氧簇（mmol/L）術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h 235.74±32.13 321.09±53.28a 376.28±46.37ab 382.28±49.46ab 4.34±0.56 8.38±1.47a 12.67±2.23ab 15.23±2.81abc 83.04±11.59 131.08±14.57a 133.87±16.03a 130.75±15.26a研究組（n=31）82.83±10.01 109.04±13.08ad 112.62±15.94ad 108.53±12.83ad 7.833/＜0.001 7.351/＜0.001 8.836/＜0.001術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h F/P值組間F/P值時(shí)間F/P值交互231.69±30.02 301.26±42.52ad 344.02±43.13abd 351.13±48.25abd 8.389/＜0.001 9.541/＜0.001 8.937/＜0.001 4.27±0.61 6.54±1.06ad 9.92±1.54abd 11.82±1.67abcd 7.481/＜0.001 8.541/＜0.001 8.017/＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.13%；對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.90%；兩組均無(wú)呼吸抑制情況出現(xiàn)，組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

手術(shù)是臨床治療老年下肢骨折的主要方法，老年下肢骨折患者受生理功能減退、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜多樣等因素影響，手術(shù)耐受性較低，加之手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后譫妄是老年患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，臨床上主要有兩種狀態(tài)，即興奮狀態(tài)和抑制狀態(tài)。目前臨床多見(jiàn)興奮狀態(tài)，主要表現(xiàn)為意識(shí)水平紊亂和認(rèn)知功能障礙，多發(fā)生于術(shù)后早期。術(shù)后譫妄的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與膽堿能學(xué)說(shuō)、應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等相關(guān)[10]。術(shù)后譫妄可增加墜床、呼吸困難、心肌梗死等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致病死率升高[11]。因此，除給予老年下肢骨折患者積極有效的治療外，還應(yīng)注意術(shù)后譫妄及應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者的影響。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后譫妄總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），研究組術(shù)后4、12、24 h 的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示術(shù)中、術(shù)后均給予右美托咪定輸注可減少老年下肢骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，減輕其術(shù)后疼痛感。疼痛是圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的重要影響因素，良好的鎮(zhèn)痛措施可降低圍術(shù)期不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果表明，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示給予老年下肢骨折患者術(shù)中、術(shù)后輸注右美托咪定不會(huì)增加圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)可通過(guò)興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)刺激兒茶酚胺過(guò)量釋放，應(yīng)激反應(yīng)通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)促進(jìn)皮質(zhì)醇分泌，過(guò)度增加的皮質(zhì)激素與腦損傷、認(rèn)知功能障礙有關(guān)[13]。右美托咪定是美托咪定右旋異構(gòu)體，半衰期約6 min，終末清除半衰期約2 h，可作用于機(jī)體激動(dòng)藍(lán)斑內(nèi)受體起到鎮(zhèn)靜作用，通過(guò)作用于激動(dòng)脊髓內(nèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，還可抑制機(jī)體交感神經(jīng)，發(fā)揮抗交感活性的作用[14]。丙二醛是脂肪過(guò)氧化產(chǎn)物，可對(duì)機(jī)體細(xì)胞造成氧化應(yīng)激損傷。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，明顯增加細(xì)胞內(nèi)的活性氧簇水平，超過(guò)其抗氧化能力狀態(tài)，發(fā)生氧化應(yīng)激損傷，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂及凋亡。右美托咪定通過(guò)降低患者疼痛，穩(wěn)定機(jī)體狀態(tài)，進(jìn)而減弱機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12、24、48 h，研究組皮質(zhì)醇、丙二醛、活性氧簇水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示術(shù)中、術(shù)后輸注右美托咪定可降低老年下肢骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度。分析原因?yàn)?，右美托咪定可刺激機(jī)體中樞α2-腎上腺素受體，降低機(jī)體對(duì)疼痛刺激的興奮性及機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺含量，抑制交感神經(jīng)釋放甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等物質(zhì)，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及麻醉相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答，進(jìn)而降低術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，于術(shù)中及術(shù)后持續(xù)泵注右美托咪定可降低老年下肢骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，后期需開(kāi)展多中心、大樣本量研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。