朱 云，涂舒涵，解秀娟，關(guān) 紅

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧116023；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

《中國心血管健康與疾病報道2020》概要[1]指出，心血管病現(xiàn)患人數(shù)為3.30億，在居民死亡率構(gòu)成比中高居榜首，每5例死亡人數(shù)中就有2例死于心血管疾病。有研究證實，居家心臟康復(fù)(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)可以減少病人的心血管病事件、全因死亡率，對心血管病危險因素產(chǎn)生積極影響，能夠調(diào)動病人康復(fù)治療積極性，降低再住院率和提高生活質(zhì)量[2-3]。國外對居家心臟康復(fù)研究較早，歐美國家從20世紀(jì)90年代就開始探索居家心臟康復(fù)模式對心血管病預(yù)后的療效，而國內(nèi)對居家心臟康復(fù)的研究尚處于起步探索階段，發(fā)展相對緩慢。本研究旨在運用態(tài)勢分析法，對國內(nèi)開展居家心臟康復(fù)進(jìn)行綜合評估與分析，并提出針對性的對策建議，以期為促進(jìn)國內(nèi)居家心臟康復(fù)的發(fā)展提供參考。

1 研究背景概述

1.1 居家心臟康復(fù)

居家心臟康復(fù)是一種系統(tǒng)、全面和個性化的以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)，主要或完全在傳統(tǒng)心臟康復(fù)中心之外場所進(jìn)行，如社區(qū)、家庭、健康俱樂部、公園等，內(nèi)容包括醫(yī)療評估、運動鍛煉、心血管危險因素的修正、病人健康教育和不良行為改變/咨詢，是實現(xiàn)心血管病病人的康復(fù)和二級預(yù)防的有效綜合服務(wù)模式[4]。居家心臟康復(fù)能有效克服以康復(fù)中心為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)(Centre-Based Cardiac Rehabilitation，CBCR)的病人因路程遠(yuǎn)、工作時間沖突、交通不便等原因?qū)е碌目祻?fù)依從性低[5]。專業(yè)醫(yī)務(wù)人員采用多種信息化方式為病人提供健康咨詢、飲食、用藥及運動監(jiān)督的隨訪管理加上病人的自我管理實現(xiàn)居家心臟康復(fù)。歐洲心血管病預(yù)防指南[6]指出，居家心臟康復(fù)模式有望增加心臟康復(fù)(CR)病人的參與度并促進(jìn)不良行為改變，給不能或不愿參加康復(fù)中心的病人提供合適的替代選擇，且在國內(nèi)外疫情常態(tài)化的背景下，居家心臟康復(fù)成為心血管病病人心臟康復(fù)的最佳替代模式。

1.2 態(tài)勢分析法(又稱SWOT分析)

1982年由美國管理學(xué)教授韋克里最早提出，SWOT即優(yōu)勢 (strengths，S)、劣勢(weaknesses，W)、機(jī)遇(opportunities，O)和威脅(threats，T)的縮寫，其能全面、系統(tǒng)考慮內(nèi)外部的環(huán)境變量并對內(nèi)部的優(yōu)勢、劣勢及外部的機(jī)遇、威脅4個方面進(jìn)行交叉匹配分析，根據(jù)不同的匹配模式進(jìn)行最佳的、科學(xué)的選擇和決策[7-8]。態(tài)勢分析最早廣泛應(yīng)用在戰(zhàn)略研究中，近幾年逐漸應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[9-10]。

2 居家心臟康復(fù)的態(tài)勢

2.1 居家心臟康復(fù)的優(yōu)勢分析

2.1.1 增加病人的參與度，提高病人的康復(fù)依從性

CBCR的康復(fù)效果往往無法長期保持，而基于多種信息化的家庭康復(fù)可作為CBCR的有效替代方案。國內(nèi)外多項研究顯示，居家心臟康復(fù)可顯著提高病人康復(fù)的依從性及參與度，在比較居家心臟康復(fù)與CBCR的Cochrane綜述中，居家心臟康復(fù)與CBCR在改善心血管疾病病人的心臟事件、運動能力和健康相關(guān)生活質(zhì)量方面沒有顯著差異[11]。有研究比較基于智能手機(jī)的居家心臟康復(fù)與傳統(tǒng) CBCR病人的效果，在基于智能手機(jī)的居家心臟康復(fù)組中，醫(yī)務(wù)人員定期通過智能手機(jī)對病人實施康復(fù)運動督導(dǎo)及健康教育服務(wù)，病人在家中或社區(qū)康復(fù)運動，結(jié)果表明，與CBCR相比，基于智能手機(jī)的居家心臟康復(fù)具有更高的依從性(94%和 68%)和完成率(80% 和47%)[5]。Kraal等[12]對進(jìn)入心臟康復(fù)階段低至中度心臟病風(fēng)險的90例病人隨機(jī)分配進(jìn)行3個月的遠(yuǎn)程監(jiān)控指導(dǎo)家庭康復(fù)和康復(fù)中心康復(fù)，結(jié)果顯示兩組病人的康復(fù)依從性、身體活動水平、健康相關(guān)生活質(zhì)量等在出院時和出院后1年隨訪時都有所改善，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是居家心臟康復(fù)組病人滿意度更高。因此，基于多種信息化的居家心臟康復(fù)不僅滿足慢性病延續(xù)性護(hù)理的要求，同時與病人的日常生活緊密結(jié)合，關(guān)注病人的需求和喜好，提高了病人的依從性、參與度及滿意度。

2.1.2 減低病人的康復(fù)費用負(fù)擔(dān)

居家心臟康復(fù)與CBCR醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)不同，居家心臟康復(fù)的費用主要是醫(yī)療設(shè)備費用、咨詢培訓(xùn)費用等，而CBCR主要是病人的再入院費用、交通費、工作時間成本等[13]。有研究表明，心臟康復(fù)的費用會影響病人康復(fù)的依從性[14]，而居家心臟康復(fù)比CBCR具有更低的社會成本及更高的成本效益[12-13,15]。也有研究顯示，兩者的費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16]，但是在長期的康復(fù)過程中，居家心臟康復(fù)可以通過分?jǐn)們x器設(shè)備的費用來降低花費，且超過50%的病人更愿意選擇居家心臟康復(fù)[17]。國外多個國家如澳大利亞、加拿大、英國等已經(jīng)將居家心臟康復(fù)的費用納入醫(yī)療保險[4]，而國內(nèi)對居家心臟康復(fù)的費用尚無醫(yī)保政策的支持。且國內(nèi)尚缺乏居家心臟康復(fù)與CBCR成本效益的相關(guān)研究。

2.1.3 減輕心臟康復(fù)?？谱o(hù)士緊缺的壓力

1980年心臟康復(fù)引入國內(nèi)，但心臟康復(fù)護(hù)理的發(fā)展尚處于探索階段，心臟康復(fù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)機(jī)制不健全、培訓(xùn)方案缺乏系統(tǒng)性、培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對性、尚無統(tǒng)一準(zhǔn)入資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)且對從事心血管或心臟康復(fù)工作的臨床護(hù)士缺乏專業(yè)系統(tǒng)及規(guī)范化的理論及技能培訓(xùn)[18]。?？谱o(hù)士的不足無法滿足國內(nèi)心血管病病人對CBCR的要求，而居家心臟康復(fù)可通過信息化的遠(yuǎn)程平臺實現(xiàn)，一定程度上緩解了?？谱o(hù)士緊缺的壓力，提高公共資源的利用率。

2.2 居家心臟康復(fù)的劣勢

2.2.1 病人對居家心臟康復(fù)知識知曉率及電子健康素養(yǎng)低

有研究報道，病人對心臟康復(fù)的知信行水平較低，特別是文化程度低、運動恐懼高、自我感受負(fù)擔(dān)重的病人[19-20]。病人在進(jìn)行居家心臟康復(fù)時通過信息化的電子設(shè)備、移動醫(yī)療設(shè)備等監(jiān)測相關(guān)生理指標(biāo)及健康狀況，監(jiān)測的數(shù)據(jù)通過遠(yuǎn)程傳輸給專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，當(dāng)指標(biāo)數(shù)值趨于異常時，能夠為醫(yī)務(wù)人員及病人提供早期的預(yù)警，對病人的安全也起到了一定的監(jiān)護(hù)作用，病人也可通過信息化的平臺與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，而心血管病病人的電子健康素養(yǎng)處于低分段水平[21]，對自身的監(jiān)控和管理等存在一定的障礙。目前，國內(nèi)對心血管病/心臟康復(fù)病人電子健康素養(yǎng)的研究較少，未來可開展相關(guān)的研究，針對不同的情況，進(jìn)行特異性電子健康干預(yù)。

2.2.2 信息化、移動醫(yī)療等康復(fù)設(shè)備及費用

國內(nèi)對居家心臟康復(fù)的費用尚無統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn)，也尚未納入醫(yī)保范圍，居家心臟康復(fù)儀器設(shè)備的費用一定程度上限制了居家心臟康復(fù)大范圍、迅速地發(fā)展。目前有學(xué)者開發(fā)了多種手機(jī)端APP如“同心管家”“心護(hù)士”“心臟康復(fù)”等，但各類APP的質(zhì)量參差不齊，尚缺乏對各類APP質(zhì)量的對比評價與研究。

2.2.3 居家心臟康復(fù)的局限性

與CBCR相比，居家心臟康復(fù)缺乏同伴支持和醫(yī)患面對面互動。一項通過比較電話咨詢與面對面咨詢對抑郁癥病人認(rèn)知行為治療療效的研究發(fā)現(xiàn)，與面對面咨詢組相比，電話治療組在治療18周后抑郁癥有相似的改善，并且依從性得到改善，而在6個月時，接受面對面咨詢的病人比電話組的病人更有可能保持治療效果[22]。居家心臟康復(fù)是一項長期的康復(fù)服務(wù)，需要病人長時間的堅持。未來可開展居家心臟康復(fù)的同伴支持教育，提高病人自我管理效能，維持居家心臟康復(fù)的長期效果。

2.3 居家心臟康復(fù)的機(jī)遇

2.3.1 多元化的信息技術(shù)助力居家心臟康復(fù)

隨著信息化迅速發(fā)展及互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備的普及，信息化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式不斷地創(chuàng)新和變革[23]。居家心臟康復(fù)也迎來了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，基于移動醫(yī)療、智能手機(jī)、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺、虛擬技術(shù)、心臟康復(fù)APP、電子郵件提醒等的居家心臟康復(fù)受到病人的青睞[22,24-27]。醫(yī)務(wù)人員可通過信息化平臺監(jiān)督病人的康復(fù)運動、飲食及用藥等，為病人提供個性化的康復(fù)服務(wù)，同時信息化的平臺突破了時間及空間的限制，發(fā)揮了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射及帶動作用。

2.3.2 國家政策支持發(fā)展居家心臟康復(fù)

2021年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》，要求完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)，形成上下級聯(lián)動，根據(jù)分級診療要求按需為病人提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，借助醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+”等平臺，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，鼓勵并積極開展社區(qū)和居家康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。此外加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療人員的培養(yǎng)及康復(fù)相關(guān)器材的投入等舉措為居家心臟康復(fù)的發(fā)展提供了更多的機(jī)遇。

2.3.3 心血管病病人逐漸增加，推行居家心臟康復(fù)勢在必行

國內(nèi)心血管病病人數(shù)逐年增加，據(jù)估計1億人口中僅13.2所醫(yī)院能開展心臟康復(fù)，并且開展心臟康復(fù)的醫(yī)院主要分布在城市，郊區(qū)和農(nóng)村開展的較少[1]，而心血管病的死亡率農(nóng)村高于城市，鑒于此，發(fā)展居家心臟康復(fù)成為滿足廣大心血管疾病病人的心臟康復(fù)的最佳替代選擇。

2.4 居家心臟康復(fù)的威脅

2.4.1 居家心臟康復(fù)的質(zhì)量難以保證

國家雖然已經(jīng)出臺了發(fā)展居家心臟康復(fù)的相關(guān)政策或意見，但目前還處于探索階段，對病人使用相關(guān)儀器設(shè)備的準(zhǔn)確性的評估、所上傳數(shù)據(jù)的真實性等，及康復(fù)的過程缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制和質(zhì)量控制體系，導(dǎo)致病人居家心臟康復(fù)的質(zhì)量難以保證。

2.4.2 法律法規(guī)等政策不完善

居家心臟康復(fù)目前處于起步階段，缺乏居家心臟康復(fù)相關(guān)的法律法規(guī)，缺乏相關(guān)醫(yī)療保險政策的支持。此外指導(dǎo)居家心臟康復(fù)的醫(yī)務(wù)人員多為康復(fù)中心或社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，缺乏對醫(yī)務(wù)人員和病人的責(zé)權(quán)義務(wù)、風(fēng)險承擔(dān)、利益保障等制度。因此居家心臟康復(fù)的發(fā)展還需面對更大的挑戰(zhàn)。

2.4.3 病人及其主要照顧者的應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)不足

CBCR是醫(yī)務(wù)人員面對面指導(dǎo)，而居家心臟康復(fù)是病人獨自在非臨床環(huán)境中進(jìn)行康復(fù)，當(dāng)病人發(fā)生突發(fā)意外事件時，醫(yī)務(wù)人員無法第一時間對病人進(jìn)行施救，所以對病人及家庭主要照顧者進(jìn)行相關(guān)急救知識的培訓(xùn)至關(guān)重要。此外也可通過設(shè)置報警系統(tǒng)，就近的醫(yī)務(wù)人員能第一時間對病人進(jìn)行施救，但是此過程缺乏相關(guān)制度和政策的保障。

3 居家心臟康復(fù)的對策與建議

3.1 建立健全居家心臟康復(fù)相關(guān)法律法規(guī)、監(jiān)督機(jī)制及質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

缺乏相關(guān)法律法規(guī)、監(jiān)督機(jī)制及康復(fù)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)來保障居家心臟康復(fù)的實施。首先應(yīng)嚴(yán)格居家心臟康復(fù)病人的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)指南[28]建議：納入低到中度風(fēng)險的病人，高風(fēng)險的病人建議在心臟康復(fù)中心進(jìn)行。其次對指導(dǎo)病人居家心臟康復(fù)的醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格的審查及定期的考核；醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人的實際情況制定個性化的康復(fù)評估及服務(wù)，建立并嚴(yán)格質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 發(fā)展心血管?？迫藛T，提高病人及其主要照顧者居家心臟康復(fù)的知信行水平

目前缺乏心臟康復(fù)專業(yè)學(xué)科的建設(shè)，心臟康復(fù)醫(yī)務(wù)人員主要來自心血管?？频尼t(yī)生、護(hù)士及康復(fù)治療師，缺乏心臟康復(fù)統(tǒng)一培訓(xùn)學(xué)習(xí)的相關(guān)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)展居家心臟康復(fù)需大力發(fā)展心血管?？频尼t(yī)務(wù)人員，合理配備人力資源，加強(qiáng)心臟康復(fù)的相關(guān)知識及技能的培訓(xùn)，建立完善心臟康復(fù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。此外，加強(qiáng)居家心臟康復(fù)病人及主要照顧者居家心臟康復(fù)的知識、技能、應(yīng)急預(yù)案等培訓(xùn)也至關(guān)重要。

3.3 不斷完善居家心臟康復(fù)的儀器設(shè)備價格及康復(fù)費用報銷制度

居家心臟康復(fù)的儀器設(shè)備及費用問題能否解決直接關(guān)系到該項服務(wù)能否順利推行。鑒于此，應(yīng)在居家心臟康復(fù)的器材上加大投入力度。將居家心臟康復(fù)納入慢性病的延續(xù)性服務(wù)管理，穩(wěn)步推進(jìn)居家心臟康復(fù)的可持續(xù)發(fā)展。

4 小結(jié)

基于國內(nèi)心血管病病人數(shù)的不斷增加、康復(fù)治療中心數(shù)量少及病人參與度低等問題，迫切發(fā)展和推進(jìn)居家心臟康復(fù)。居家心臟康復(fù)面臨諸多的挑戰(zhàn)，諸如缺乏專業(yè)人員、質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)法律法規(guī)以及儀器設(shè)備費用等問題導(dǎo)致居家心臟康復(fù)的發(fā)展緩慢且缺乏長期康復(fù)效果的保障。未來需大力支持、鼓勵居家心臟康復(fù)的發(fā)展，為廣大心血管病病人提供便捷、長期的居家心臟康復(fù)服務(wù)。