付鹿俠，王愛平

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,遼寧110001

人口老齡化是21世紀(jì)人類社會面臨的一大難題,也是我國新時代社會主義現(xiàn)代化建設(shè)時期的基本國情。第七次全國人口普查結(jié)果顯示,我國60歲及以上老年人口達(dá)2.64億人,占總?cè)丝诘?8.70%,其中65歲及以上人口為1.91億人,占總?cè)丝诘?3.50%,老齡化形勢嚴(yán)峻[1]。國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究總課題組預(yù)測指出，2024年我國老齡化水平將超過20%,2039年達(dá)到30%,2053年增至34.9%,相應(yīng)老年人口的數(shù)量將達(dá)到4.87億之多[2]。隨著年齡的增長,人體各部位的機(jī)能退化,與年齡相關(guān)的視力障礙問題也隨之增加。2019年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的全球視力狀況報(bào)道數(shù)據(jù)顯示,全球超過22億人失明或存在視力障礙[3]。而我國每年新增低視力人數(shù)約135萬人,新增盲人數(shù)量約45萬人,其中65歲以上視力障礙老人約占低視力人數(shù)的77%[4]。視覺是人類進(jìn)行正常日?；顒拥闹匾泄傧到y(tǒng),人類80%的信息由視覺獲得[5]。因此,視力障礙將會顯著降低老年人的自我護(hù)理能力,導(dǎo)致老年人難以從事日常的生活活動、工作以及維持正常社會關(guān)系,進(jìn)而將嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量,同時也將增加家庭及社會的壓力,引發(fā)一系列的社會問題[6-11]。事實(shí)上,明確視力障礙老年人的自我護(hù)理能力,積極采取有效的干預(yù)措施提升其自我護(hù)理能力水平,是科研人員和一線臨床工作者亟須解決的民生健康問題。基于此,本研究從概念、評估工具、影響因素以及干預(yù)措施等方面對視力障礙老年人自我護(hù)理能力的研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理和總結(jié),以期為構(gòu)建視力障礙老人自我護(hù)理能力提升方案提供科學(xué)建議和參考。

1 視力障礙和自我護(hù)理能力的概念

視力障礙是指由于各種原因?qū)е码p眼視力低下或視野縮小,通過各種藥物、手術(shù)及其他療法而不能恢復(fù)視功能者(或暫時不能通過上述療法恢復(fù)視功能者),以致不能進(jìn)行一般人所能從事的工作、學(xué)習(xí)或其他活動。視力障礙病人包括低視力和盲兩種,視力低于0.3稱為低視力；視力低于0.05或視野小于10度稱為盲[12]。老年人常見的視力障礙疾病的誘因主要包括青光眼、白內(nèi)障、老年性黃斑病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等,其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致老年人失明的主要疾病因素[13]。

自我護(hù)理的概念最早由多羅西婭·奧瑞姆于1956年提出,并于1971年提出了自我護(hù)理模式。自我護(hù)理理論認(rèn)為個體本身是進(jìn)行自我護(hù)理活動的主體,是個體為了維持自身的健康所采取的一系列連續(xù)的、具體的、有意識的照顧性行為。自我護(hù)理可以通過學(xué)習(xí)或在他人的指導(dǎo)、幫助下完成[14]。自我護(hù)理能力是指個體從事自我護(hù)理活動或自我照顧的能力,即維持機(jī)體健康或良好的狀態(tài)、自己照顧自己的能力,這也是目前最為廣泛接納的定義。這種能力的大小受年齡、生活經(jīng)歷、文化程度、健康水平及可利用的外部條件的影響[15]。

2 視力障礙老年人自我護(hù)理能力測評工具

2.1 普適性測評工具

2.1.1 自我護(hù)理能力測定量表(the Exercise of Self-care Agency Scale,ESCA)

ESCA由Kearney等[16]于1979年研制。由4個維度、43個條目組成。量表采用Likert 5級評分,總得分為0～172分,得分越高表示個體自我護(hù)理能力越好。Wang等[17]于2000年對ESCA量表進(jìn)行漢化及信效度檢測,得出該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.86～0.92,內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為1.0,量表信效度良好。

2.1.2 修正版自我護(hù)理能力評估量表(the Appraisal of Self-Care Agency-Revised Scale,ASAS-R)

ASAS-R是美國堪薩斯大學(xué)護(hù)理學(xué)院Sousa等[18]以O(shè)rem自我護(hù)理理論為依據(jù),對自我護(hù)理能力評價量表(The Appraisal of Self-Care Agency Scale,ASAS)進(jìn)行修正之后的版本。ASAS-R由3個維度、15個條目組成。量表采用Likert 5級評分,總分為15～75分,得分越高,表明個體自我護(hù)理能力越強(qiáng)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.89,探索性因子分析累積方差貢獻(xiàn)率為61.7%。Guo等[19]于2014年對ASAS-R進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn),漢化后的量表的維度及條目數(shù)與原量表相同,Cronbach′s α系數(shù)為0.79,重測信度0.95,探索性因子分析累積方差貢獻(xiàn)率為65.3%,量表信效度良好。

2.1.3 老年人自我護(hù)理能力量表(Self-care Ability Scale for the Elderly,SASE)

SASE由Süderhamn等[20]于1996年研制而成。其理論基礎(chǔ)為Aristotle提出的潛力理論和P?rn提出的健康適應(yīng)理論。該量表最初包含53個條目,后經(jīng)修正形成了結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的17個條目。國內(nèi)護(hù)理學(xué)者郭麗娜等[21]將該量表漢化為中文版老年自我護(hù)理能力量表(the Chinese Version of SASE,SASE-CHI),并且在社區(qū)以及住院老年慢性病病人中進(jìn)行文化調(diào)試和信效度的檢驗(yàn),SASE-CHI量表Cronbach′s α系數(shù)為0.82,SASE總Cronbach′s α系數(shù)、Guttman分半信度系數(shù)和3個維度Cronbach′s α系數(shù)為0.70～0.90,各系數(shù)均能達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn),說明其具有良好的內(nèi)部一致性。為解決SASE-CHI應(yīng)用局限性問題,2018年郭麗娜等[22]在多個地區(qū)對SASE-CHI進(jìn)行信效度分析,得出該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.863,重測信度為0.88,符合推薦指標(biāo),表明在一定程度上可廣泛應(yīng)用于我國老年人自我護(hù)理能力的評價。

2.2 特異性測評工具

2.2.1 視力障礙評估量表(the Visual Disability Assessment,VDA)

VDA由Pesudovs等[23]于1998年研制而成。VDA由3個維度、18個條目組成。量表采用Likert 4級評分,總分為20～80分,得分越高表示其活動受限程度越高,自我護(hù)理能力越低。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93,重測信度為0.98,校標(biāo)關(guān)聯(lián)度為0.83,信效度良好。該量表主要用于測量白內(nèi)障對病人視覺功能的影響和輔助判斷白內(nèi)障手術(shù)后的效果。

2.2.2 加權(quán)墨爾本低視力ADL指數(shù)(the weighted version of the Melbourne Low Vision ADL Index,MLVAIw)

MLVAIw量表由Haymes等[24-25]于2001年對墨爾本低視力ADL指數(shù)改編而成,其目的是更準(zhǔn)確地測量視力障礙對日?；顒幽芰Φ挠绊懬闆r及干預(yù)后的康復(fù)效果。MLVAIw由3個維度、25個條目組成,采用Likert 5級評分(0～4分),總分為0～100分,得分越高表明其自我護(hù)理能力越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94,內(nèi)部一致性信度為0.88。

2.2.3 視功能生活質(zhì)量量表(Vision Activities Questionnaire,VAQ)

VAQ是由印度Aravind眼科醫(yī)院依據(jù)VAQ問卷和現(xiàn)有生活質(zhì)量問卷研制的適應(yīng)發(fā)展中國家國情和文化的量表。VAQ量表包含2個子量表：量表1是視功能量表,用來測量視力特異性的生存質(zhì)量狀態(tài),共有13個條目；量表2是生活質(zhì)量量表,用來測量包含自理、心理、活動、社交等在內(nèi)的總體生活質(zhì)量狀態(tài),共有12個條目。量表采用Likert 4級評分,得分越高,說明病人主觀視功能和生活質(zhì)量狀態(tài)越好[26]。Fletcher等[26]對此量表的信度和效度進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示,視功能量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92,條目相關(guān)性為0.41～0.79；生活質(zhì)量量表Cronbach′s α系數(shù)為0.93,條目相關(guān)性為0.56～0.80,說明量表具有較高的信度。此外,通過回歸分析發(fā)現(xiàn)視力是決定視功能、生活質(zhì)量得分的主要因素,說明測量結(jié)果準(zhǔn)確,證明了該量表具有較高的效度。陳春妹等[27]將其與ESCA聯(lián)合使用,用以測量糖尿病視網(wǎng)膜病變病人護(hù)理體系對病人自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量的干預(yù)效果。

3 視力障礙老年人自我護(hù)理能力影響因素

研究表明,個體執(zhí)行自我護(hù)理的能力會受到自身狀態(tài)、動機(jī)、自護(hù)知識儲備和外部條件的影響,個體的自我護(hù)理能力不單單指個體本身執(zhí)行自我護(hù)理的能力,還應(yīng)包括個體利用社會資源促進(jìn)健康的能力,簡言之，就是個體通過利用內(nèi)、外部資源來維持自身健康或良好狀態(tài)的能力[28-29]。因此,視力障礙老年人的自我護(hù)理能力主要受以下因素影響。

3.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素

3.1.1 年齡

年齡所導(dǎo)致的視功能衰退和視力損害是生理老化的正?，F(xiàn)象,是不可避免的。一方面,年齡越大視力障礙的發(fā)生率越高[30-31]；另一方面,個體年齡越大其自我護(hù)理能力越低,加上視功能和認(rèn)知功能的下降,其自我護(hù)理能力進(jìn)一步弱化[32]。因此,在醫(yī)療護(hù)理過程中應(yīng)更加關(guān)注視力障礙老年人的自我護(hù)理能力需求。

3.1.2 文化程度

楊蕾等[33]的一項(xiàng)針對442例老年慢性病病人的自我護(hù)理能力的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示,文化程度較高的病人由于具備更多的醫(yī)學(xué)知識,對疾病有更深的認(rèn)知,能夠更加積極主動地配合和執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員制定的護(hù)理方案,其自我護(hù)理能力也比文化程度較低的病人更強(qiáng)。這可能與文化程度高的病人能夠更好地學(xué)習(xí)疾病管理知識、掌握自我護(hù)理技能有關(guān)。

3.2 疾病相關(guān)因素

3.2.1 疾病知識水平

視力障礙老年人更難發(fā)現(xiàn)和理解健康信息,以老年糖尿病視網(wǎng)膜病變病人為例,因沒有意識到糖尿病視網(wǎng)膜病變會導(dǎo)致失明、并發(fā)白內(nèi)障和黃斑變性等并發(fā)癥,進(jìn)而輕視了對眼部疾病的護(hù)理,這種錯誤認(rèn)知是導(dǎo)致其自我護(hù)理能力差的一個關(guān)鍵因素[34-35]。事實(shí)上,病人的疾病知識水平將直接影響病人的疾病認(rèn)知、治療態(tài)度和學(xué)習(xí)護(hù)理技術(shù)的主動性,病人的疾病知識水平越高,相關(guān)護(hù)理技術(shù)掌握得越好,就有更好的自我護(hù)理能力。提示醫(yī)護(hù)人員可以從提升病人的疾病知識水平入手,從而提升病人的自我護(hù)理能力。

3.2.2 疾病嚴(yán)重程度

O′Conor等[36-37]的研究表明,病人的視功能與其自我護(hù)理能力呈正相關(guān),且視力障礙老年人在用藥方面比視力正常老年人更加需要幫助,視力障礙老年人存在的難以閱讀藥品標(biāo)簽及說明書、難以準(zhǔn)確滴入眼藥水、藥物用量錯誤風(fēng)險增加等問題是導(dǎo)致其在用藥方面自我護(hù)理能力較差的主要原因。除了對用藥護(hù)理能力的影響,視力障礙也在一定程度上限制了老年人日?；顒幽芰?。研究表明,視力障礙老年人跌倒及骨折的發(fā)生率要高于同齡視力正常老年人,對跌倒的恐懼致使視力障礙老年人從事自我護(hù)理的活動受限[38-39]。這提示醫(yī)護(hù)人員和家屬,除了為視力障礙老年人提供疾病護(hù)理技術(shù)支持和幫助外,還應(yīng)為其提供安全的生活環(huán)境,從而最大限度地促使視力障礙老年人進(jìn)行自我護(hù)理活動。

3.3 心理因素

3.3.1 抑郁

抑郁癥狀是殘障人士最常見的心理健康問題,抑郁情緒嚴(yán)重影響視力障礙老年人的心理健康[40]。研究表明視力障礙老年人中有1/3的病人存在顯著臨床意義的抑郁癥狀[41]。2013年,中國健康與養(yǎng)老的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,我國中老年視力障礙人群抑郁癥狀總體檢出率高達(dá)45.6%,其中女性高于男性,農(nóng)村高于城市,低收入者及同時患有其他慢性疾病的中老年人抑郁癥狀更加明顯[42]。

3.3.2 自我效能

視力障礙病人的自我效能感是指病人學(xué)習(xí)應(yīng)對視力障礙殘疾的知識、技能以及克服障礙的行為能力的信念。研究表明,自我效能的提高可以改善老年視力障礙病人的自我護(hù)理能力,自我效能的提高促使病人在面對困難時更愿意采取積極的應(yīng)對方式,更愿意主動地進(jìn)行自我護(hù)理,生活質(zhì)量也隨之提高[43-45]。

3.4 社會因素

家庭是構(gòu)成社會支持的重要組成部分,是視力障礙老年人進(jìn)行生命活動的重要場所,家庭支持可以提高視力障礙人群的殘障接受度,是視力障礙老年人提升自我護(hù)理能力、提高生活質(zhì)量的重要前提[46-47]。Nastasi[48]對4例視力障礙老年人進(jìn)行了訪談?wù){(diào)查,結(jié)果顯示視力障礙老年人認(rèn)為家庭支持可以幫助他們塑造重返社會的信心、動機(jī)與能力,是提升他們社會參與度的重要因素,良好的社會支持促使他們更愿意利用自己的殘余視力提升其自我照護(hù)能力。

4 提高視力障礙老年人自我護(hù)理能力的干預(yù)措施

雖然已有學(xué)者開展視力障礙老年人自我護(hù)理能力的干預(yù)措施的研究,但是相關(guān)研究仍處于起步階段,并且所提出的干預(yù)措施的有效性也不盡相同[49-50],現(xiàn)將效果較好的認(rèn)知行為干預(yù)和技能訓(xùn)練干預(yù)措施進(jìn)行簡要概述：

4.1 認(rèn)知行為干預(yù)

有文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)知行為干預(yù)措施主要包括醫(yī)護(hù)協(xié)同管理式健康教育、強(qiáng)化式健康教育和個性化健康教育。陳金珍[51]將Orem自我護(hù)理理論與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作相結(jié)合,對62例老年增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)病人的自我護(hù)理能力進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果顯示,由醫(yī)生進(jìn)行眼科檢查、指導(dǎo)用眼衛(wèi)生及正確滴眼藥水的方法,護(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)宣教、定期隨訪的醫(yī)護(hù)協(xié)同管理模式更有益于病人自我護(hù)理能力的提升,且隨著干預(yù)時間的延長,病人的自我護(hù)理能力也不斷增強(qiáng)。杜蓉冰等[52]以160例2型老年糖尿病視網(wǎng)膜病病人為研究對象,各選取80例病人，分別對其進(jìn)行常規(guī)糖尿病視網(wǎng)膜病變管理護(hù)理和采用多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)同延續(xù)護(hù)理,結(jié)果表明多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)同延續(xù)護(hù)理模式可顯著提升病人的自我護(hù)理能力和遵醫(yī)行為。楊紅[53]采用強(qiáng)化式健康教育方式,將疾病知識、日常生活、心理及用藥系統(tǒng)性地結(jié)合起來,能增強(qiáng)病人的疾病認(rèn)知,樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信念,提升病人自我護(hù)理的意愿和能力,更有利于穩(wěn)定病人的病情和保護(hù)視功能。馬素香等[54]對72例老年青光眼病人進(jìn)行一系列的個性化健康指導(dǎo),促使病人對疾病有更全面的認(rèn)識和了解,進(jìn)而更加高效地提升了病人的自我保健意識和自我護(hù)理能力。

4.2 技能訓(xùn)練干預(yù)

曾玉等[55]采用視覺訓(xùn)練與生活技能訓(xùn)練相結(jié)合的方式,對視力障礙病人進(jìn)行綜合性的技能訓(xùn)練,主要包括助視器的使用、日常生活活動內(nèi)容訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等。技能訓(xùn)練分為4個階段循序漸進(jìn)進(jìn)行,歷時4周：第1周進(jìn)行助視器的使用訓(xùn)練；第2周訓(xùn)練日常生活自理能力；第3周訓(xùn)練行走移動能力；第4周進(jìn)行反饋和考核,確保病人及家屬正確掌握訓(xùn)練內(nèi)容。結(jié)果顯示,把視覺訓(xùn)練與日常生活相結(jié)合的方式更易激發(fā)病人的學(xué)習(xí)興趣,更易于病人掌握培訓(xùn)內(nèi)容,在提升病人自我護(hù)理能力的同時也提高了病人的自我效能和生活質(zhì)量。張生鳳[56]在對112例老年糖尿病視網(wǎng)膜病變病人進(jìn)行專項(xiàng)技能訓(xùn)練的同時,輔以心理指導(dǎo),得出專項(xiàng)干預(yù)可有效降低老年糖尿病視網(wǎng)膜病變病人血糖水平,改善其自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

隨著自我護(hù)理研究的深入,其內(nèi)涵已經(jīng)拓展到個人、家庭和社區(qū)等各個方面,國內(nèi)學(xué)者已逐步開展針對不同疾病病人的自我護(hù)理能力研究。視力障礙人群作為一個特殊的弱勢群體,國內(nèi)仍缺乏成熟、通用的針對其自我護(hù)理能力的測評工具,尤其是適用于視力障礙老年人的專用量表。此外,部分影響視力障礙老年人自我護(hù)理能力的因素尚存在爭議,關(guān)于視力障礙老年人自我護(hù)理能力的干預(yù)措施研究仍處于起步階段,干預(yù)方式較少,干預(yù)效果也有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。因此,建議借鑒國外的相關(guān)研究成果,在引進(jìn)和改良國外測評工具的基礎(chǔ)上,研制開發(fā)符合我國社會環(huán)境和文化特征的視力障礙老年人自我護(hù)理能力測評工具,從生理、心理、社會等層面進(jìn)一步探討視力障礙老年人自我護(hù)理能力的影響因素,并開展針對性的干預(yù)研究,制定更高效的個體化自我護(hù)理能力干預(yù)方案,從而提高我國視力障礙老年人自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。