路濤，陳雅箏，陳煒妮，李緗琦，郭愛文

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072；*通信作者 路濤 345248302@qq.com

國際婦產(chǎn)科協(xié)會于2018年提出胎盤植入性疾病（placenta accrete spectrum disorder，PAS）的概念[1]，包含從胎盤粘連、胎盤植入到穿透性胎盤植入的一大類疾病。2011—2015年胎盤植入、穿透性胎盤植入的發(fā)病率由0.18%逐漸上升至0.78%[2]。MRI具有無創(chuàng)、無輻射、軟組織分辨率高等優(yōu)點，越來越多地用于診斷胎盤植入性疾病[3-5]；穿透性胎盤植入是胎盤植入性疾病中最嚴(yán)重的類型，臨床上容易造成產(chǎn)時及產(chǎn)后大出血、子宮破裂和鄰近器官損傷，危害性極大，但其MRI征象缺乏特異性。為提高對穿透性胎盤植入的診斷水平，本研究結(jié)合手術(shù)表現(xiàn)，回顧性分析本病的MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2017年5月—2020年5月于四川省人民醫(yī)院就診的晚孕期、單胎妊娠、確診為穿透性胎盤植入的20例孕婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查提示可疑胎盤植入；②有胎盤植入高危因素，臨床高度懷疑胎盤植入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像偽影明顯者；②因幽閉恐懼癥不能堅持檢查者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2021-282），MRI檢查均經(jīng)孕婦及家屬同意，所有孕婦無MRI檢查禁忌證。

1.2 檢查方法 采用Siemens Aera 1.5T MR掃描儀，16通道體部相控表面線圈。所有孕婦均未使用對比劑。囑孕婦平靜呼吸，掃描范圍從橫膈至恥骨聯(lián)合，孕婦取仰臥位，足先進(jìn)，掃描序列均采用快速成像序列：①軸位及冠狀位、矢狀位半傅里葉單次激發(fā)快速自旋回波序列，視野420 mm，層厚5 mm，間隔20%，矩陣272×320，掃描時間50 s；②軸位及冠狀位、矢狀位快速平衡自穩(wěn)態(tài)運動序列，視野420 mm，層厚5 mm，間隔0%，矩陣234×384，掃描時間48 s；③矢狀位及軸位三維容積內(nèi)插屏氣檢查（3D-VIBE），視野400 mm，層厚5 mm，間隔20%，矩陣180×320，掃描時間8 s。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上婦產(chǎn)科疾病診斷經(jīng)驗的MRI醫(yī)師采用盲法對圖像共同進(jìn)行評價，意見不一致時通過討論達(dá)成一致意見。首先，記錄每位患者M(jìn)RI圖像上胎盤的位置、形態(tài)和厚度；其次，根據(jù)文獻(xiàn)報道，納入MRI圖像中提示胎盤植入性疾病的主要征象[6-7]，納入征象：T2WI上胎盤內(nèi)低信號帶、胎盤內(nèi)紊亂血管影、胎盤內(nèi)信號不均勻、子宮下段增寬、胎盤-子宮交界面不清、胎盤凹陷征、胎盤局限性膨隆、胎盤向?qū)m頸內(nèi)口突出；診斷穿透性胎盤植入的主要MRI征象包括膀胱血管征、子宮漿膜下血管征、膀胱帳篷征、膀胱壁中斷、膀胱腔內(nèi)腫塊/結(jié)節(jié)，宮旁脂肪層內(nèi)異常血管影[8-9]。

1.4 穿透性胎盤植入的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)FIGO 2019年指南[10]將穿透性胎盤植入診斷分為3級：3a級（胎盤組織侵犯子宮漿膜層）手術(shù)診斷：肉眼可見胎盤組織侵入子宮壁全層，達(dá)子宮漿膜面，但膀胱后壁和子宮之間仍存在清晰的界面；病理診斷：送檢子宮標(biāo)本鏡下見胎盤絨毛達(dá)漿膜層；3b級（胎盤組織侵犯膀胱）手術(shù)診斷：胎盤絨毛侵犯膀胱，但不侵犯其他器官，膀胱后壁和子宮之間不存在清晰的界面；病理診斷：送檢子宮標(biāo)本鏡下見胎盤絨毛侵出子宮漿膜層，侵犯膀胱壁；3c級（胎盤組織侵犯盆腔其他組織、器官）手術(shù)診斷：肉眼可見胎盤組織侵犯闊韌帶、陰道壁、盆壁，伴或不伴膀胱受侵；手術(shù)診斷：胎盤絨毛侵犯盆腔其他組織、器官。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，不滿足條件時采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 20例穿透性胎盤植入患者年齡26～40歲，平均（31.8±4.8）歲，孕齡19～35周，平均（31.6±4.4）周，兇險性前置胎盤18例，無前置胎盤2例。20例均行剖宮產(chǎn)手術(shù)，行子宮切除術(shù)5例，術(shù)中平均出血（2 296±1 364）ml（500～6 000 ml），平均輸血（1 265±951）ml（0～3 200 ml）。根據(jù)術(shù)中及病理結(jié)果診斷為3a級穿透性胎盤植入11例，3b級穿透性胎盤植入9例。

2.2 不同分級穿透性胎盤植入MRI征象比較 3a級（圖1）主要表現(xiàn)為胎盤內(nèi)紊亂血管影和T2WI上胎盤內(nèi)低信號帶；3b級（圖2）主要表現(xiàn)為胎盤內(nèi)紊亂血管影、T2WI上胎盤內(nèi)低信號帶、胎盤-子宮交界面不清、胎盤內(nèi)信號不均勻和子宮漿膜面血管增多；3b級中出現(xiàn)子宮漿膜下血管征5例、膀胱帳篷征1例、膀胱壁中斷1例、膀胱腔內(nèi)腫塊/結(jié)節(jié)3例，無膀胱血管征及宮旁脂肪層內(nèi)異常血管影征象者。

圖1 女，37歲，孕37周，穿透性胎盤植入3a級，2次剖宮產(chǎn)史、2次流產(chǎn)史。A. MRI矢狀位示子宮下段增寬、胎盤內(nèi)粗大流空血管影、胎盤向?qū)m頸內(nèi)口突起（箭）；B. MRI冠狀位示胎盤內(nèi)片狀低信號影，胎盤局部向外突起、胎盤-子宮交界面中斷，子宮與膀胱間的脂肪間隙消失（箭）；C. MRI軸位圖像示子宮漿膜下血管征（箭）；D.術(shù)中大體圖像可見胎盤侵及子宮漿膜下、子宮表面血管怒張；E.病理鏡下示子宮平滑肌組織內(nèi)見絨毛組織（HE，×100）

圖2 女，32歲，孕30周，穿透性胎盤植入3b級，1次剖宮產(chǎn)史，6次流產(chǎn)史。A. MRI矢狀位示胎盤信號不均、胎盤內(nèi)片狀低信號影及膀胱底壁結(jié)節(jié)影（箭）；B. MRI冠狀位示胎盤信號不均、胎盤局部向外突起、胎盤-子宮交界面中斷，可見子宮漿膜下血管征（箭）；C. MRI軸位示胎盤-子宮交界面中斷，可見子宮漿膜下血管征（箭）；D.術(shù)中大體圖像可見子宮表面血管怒張、膀胱表面迂曲小血管影；E.病理鏡下示子宮平滑肌組織內(nèi)見絨毛組織（HE，×100）

3a級與3b級患者M(jìn)RI征象比較，各征象差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。3a級患者胎盤厚度為（5.18±1.22）cm，3b級為（4.53±1.93）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.541，P=0.03）。

表1 不同分級穿透性胎盤植入MRI征象比較[例（%）]

3 討論

3.1 穿透性胎盤植入的臨床特征 穿透性胎盤植入為胎盤絨毛穿透子宮肌層全層、達(dá)漿膜層下，甚至可穿透子宮漿膜層、侵及鄰近器官或?qū)m旁結(jié)構(gòu)。臨床上，由于穿透性胎盤與子宮肌層粘連緊密、難以從子宮娩出，更難以同宮旁結(jié)構(gòu)如膀胱壁、小腸、子宮韌帶等進(jìn)行分離，因此易造成產(chǎn)時或產(chǎn)后大出血、子宮破裂和其他器官損傷。當(dāng)膀胱受侵時，母親和新生兒的死亡率高達(dá)9.5%及24%[8]。

本研究20例穿透性胎盤植入患者中，18例為兇險性前置胎盤，即有前次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤覆蓋子宮瘢痕處。因此，具有胎盤植入兩大高危因素即前置胎盤和剖宮產(chǎn)史的患者，應(yīng)警惕發(fā)生穿透性胎盤植入。本研究中，5例行子宮切除術(shù)，所有患者術(shù)中出血超過2 000 ml，出血量最大者達(dá)6 000 ml，術(shù)中平均輸血量均超過1 000 ml。因此，穿透性胎盤植入危害嚴(yán)重，產(chǎn)前精準(zhǔn)診斷有助于多學(xué)科協(xié)作、做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，降低母嬰發(fā)病率和死亡率。

按照2019年國際婦產(chǎn)科協(xié)會對分娩時胎盤植入性疾病的臨床診斷分級[10-12]，本研究中3a級11例，3b級9例，未出現(xiàn)子宮旁侵犯患者。

3.2 穿透性胎盤植入的MRI特征 Bourgioti等[8]研究認(rèn)為穿透性胎盤植入未穿透子宮漿膜層時，不具有典型的MRI征象，難以與胎盤植入鑒別；當(dāng)侵犯膀胱時，可能出現(xiàn)多種MRI征象；當(dāng)侵犯宮旁時，可出現(xiàn)典型的宮旁血管征。

本研究顯示，胎盤內(nèi)紊亂血管影和T2WI上胎盤內(nèi)低信號帶在穿透性胎盤植入3a級和3b級均較常見。胎盤內(nèi)紊亂血管影是指在T2WI上，胎盤內(nèi)部深面迂曲、增粗的血管流空信號影，有研究認(rèn)為盡管在不同程度的胎盤植入中均可見紊亂的血管影，但在穿透型胎盤植入中血管異常尤為明顯[13]。T2WI上胎盤內(nèi)低信號帶通常大小不一、隨機(jī)分布，是胎盤植入性疾病中最常見的MRI征象，組織學(xué)上與發(fā)生植入部位出血、壞死后纖維素沉著有關(guān)[14]。穿透性胎盤植入更易發(fā)生出血及胎盤內(nèi)新生血管形成，因此導(dǎo)致以上兩種征象較為常見。

3b級常見MRI的征象還包括胎盤-子宮交界面不清、胎盤內(nèi)信號不均和子宮漿膜下血管征。正常情況下，可在T2WI上觀察到胎盤-子宮交界面表現(xiàn)為連續(xù)的低信號線；當(dāng)胎盤植入未突破子宮漿膜層時，大部分病例仍可見胎盤-子宮交界面，但當(dāng)胎盤植入穿透子宮漿膜面、侵及膀胱時，由于胎盤穿透子宮肌層全層，導(dǎo)致胎盤與子宮分界不清，此交界面中斷、消失，因此該征象對穿透性胎盤植入是否侵及膀胱有一定的提示作用[15-18]。胎盤內(nèi)信號不均為胎盤內(nèi)中等到明顯不均勻信號，該信號不均勻通常是由胎盤內(nèi)紊亂血管影和T2WI上胎盤內(nèi)低信號帶造成，3b級患者胎盤中的信號不均較3a級明顯，推測與胎盤內(nèi)低信號帶范圍更大、數(shù)量更多以及與胎盤內(nèi)紊亂血管影流空效應(yīng)更加明顯有關(guān)。子宮漿膜下血管征表現(xiàn)為胎盤母體面到子宮漿膜下迂曲、增粗的流空血管影，甚至可形成膀胱血管征或?qū)m旁血管征。Bourgioti等[5]研究認(rèn)為子宮漿膜下血管征和膀胱血管征為預(yù)測穿透性胎盤植入的獨立危險因素。但由于本研究樣本量較小，兩組以上征象無顯著差異。

本研究發(fā)現(xiàn)3a級患者胎盤厚度明顯高于3b級。正常胎盤厚度為2～4 cm，本研究中所有穿透性胎盤植入患者的胎盤厚度均明顯增加、超過4 cm，且3a級患者胎盤厚度增加更加明顯。有研究認(rèn)為在穿透性胎盤植入中，胎盤常出現(xiàn)聚攏、呈駝峰狀改變，導(dǎo)致胎盤異常增厚[19-20]。但當(dāng)穿透性胎盤植入局限于子宮漿膜層時，胎盤厚度增加尤為明顯，其原因有待進(jìn)一步研究。

總之，穿透性胎盤植入尚未突破子宮漿膜面、侵犯膀胱時胎盤厚度明顯增加；不同分級穿透性胎盤植入MRI表現(xiàn)有一定的差異，但本研究樣本量較小，MRI征象的診斷效能尚需增加樣本進(jìn)一步研究。