李慧 劉明濤 李珊

[摘要]本文收集了2例罕見厭氧菌感染所致肺膿腫患者，2例患者分別為短真桿菌和棲牙普雷沃菌感染?；颊叱跗诮涷炐钥垢腥局委煙o效，常規(guī)痰培養(yǎng)不能明確病原學診斷，最后通過CT引導下經皮肺組織穿刺活檢，結合病理學改變，并通過送檢二代測序技術明確病原學診斷，進而針對病原學進行治療，使患者病情好轉。本文總結了2例肺膿腫患者的臨床表現(xiàn)、影像、病理以及病原微生物等特點，并查閱相關文獻，提高對罕見厭氧菌感染導致肺膿腫的認識，總結臨床經驗。同時也證明了經皮肺組織穿刺活檢聯(lián)合二代測序技術對肺膿腫病原學診斷上的價值和意義，值得在臨床上進一步推廣。

[關鍵詞]厭氧菌;肺膿腫;經皮肺穿刺;二代測序

[中圖分類號]R56??? [文獻標識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）02-0189-04

Two cases of pulmonary abscess caused by rare anaerobe infection and review of relevant literature

LI Hui??? LIU Mingtao??? LI Shan

Department of Respiratory Medicine，Binzhou People's Hospital，Shandong，Binzhou 255610，China

[Abstract] This paper includes two patients with pulmonary abscess who were respectively infected with rare anaerobes，namely Eubacterium brachy and Prevotella denticola. The initial empirical anti-infective treatment was ineffective，and the pathogenic diagnosis could not be clarified by routine sputum culture. Fortunately，the pathogenic diagnosis was clarified by CT-guided percutaneous puncture biopsy of pulmonary tissues，combined with pathological changes and by sending pulmonary tissues for inspection by next generation sequencing technology，which further guided the treatment of etiology and then promoted the improvement of the patients' conditions. This paper intends to improve the understanding of rare anaerobes causing pulmonary abscess and summarize clinical experience through summarizing the clinical manifestations，imaging，pathology，pathogenic microorganisms and other characteristics of two patients with pulmonary abscess，and reviewing the relevant literature. It also demonstrates the value and significance of percutaneous puncture biopsy of pulmonary tissues combined with next generation sequencing technology on the pathogenic diagnosis of pulmonary abscess，which is worthy of further promotion in clinical practice.

[Key words] Anaerobe;Pulmonary abscess;Percutaneous pulmonary puncture;Next generation sequencing

肺膿腫是由多種病因引起的肺組織化膿性病變[1]。肺膿腫治療周期長，花費高[2]，雖然隨著抗菌藥物的廣泛應用，肺膿腫的發(fā)病率已經大大降低，但是在一些特定的人群，仍有一定數(shù)量的如糖尿病、免疫力低下的患者發(fā)生肺膿腫[3]。導致肺膿腫的常見細菌為厭氧菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等一些化膿性細菌，引起肺組織壞死并膿腔形成[4]。但是，也有一些罕見細菌，也可引起肺組織感染、化膿和壞死。本文整理濱州市人民醫(yī)院呼吸內科近期收治的2例罕見細菌感染引起的肺膿腫患者的臨床資料，并結合相關文獻進行綜述分析，以提高對罕見細菌感染導致肺膿腫的認識，總結臨床經驗。2例患者分別為短真桿菌感染和棲牙普雷沃菌感染，均通過肺組織穿刺活檢、二代測序（next generation sequencing，NGS）明確診斷，具體情況如下。

1??? 臨床資料

1.1??? 病例1

1.1.1??? 基本情況??? 老年男性，75歲，既往長期吸煙、飲酒史，吸煙800支/年，合并慢性阻塞性肺疾病和高血壓，平素未曾規(guī)范診治，日常生活中常感到活動后氣短。

1.1.2??? 現(xiàn)病史??? 因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10 d”入院。入院前應用“阿奇霉素、克林霉素、氨曲南”等多種抗菌藥物治療，咳嗽、咳痰未見明顯減少，體溫仍反復升高，體溫在38～38.5℃間波動，伴有輕微畏寒，無寒戰(zhàn)。

1.1.3??? 查體??? 體溫38.8℃、脈搏110次/min、呼吸25 次/min、血壓108/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），指脈氧88%（未吸氧）。神志清，精神差，口唇發(fā)紺，左肺可聞及較多濕啰音。

1.1.4??? 輔助檢查??? 胸部CT檢查顯示：左肺上葉大片狀密度增高影，可見多發(fā)小空洞樣改變（圖1A）。血常規(guī)顯示白細胞8.6×10/L，中性粒細胞比例85.2%，降鈣素原1.2 pg/L。為進一步明確診斷，為患者行支氣管鏡檢查，術中發(fā)現(xiàn)患者左主支氣管、左肺上葉支氣管、左舌支氣管黏膜充血、水腫，可見膿胸分泌物，吸引后遠端通常，將膿性分泌物送檢，進行細菌培養(yǎng)。同時給予經驗性抗感染治療，莫西沙星（海南愛科，國藥準字H20203091）靜脈輸液方案治療5 d，體溫高峰略有下降，復查胸部CT病灶較前無明顯改善（圖1B）。為進一步明確診斷，在CT引導下為患者行經皮肺穿刺活檢術，部分肺組織送病理檢查，另留取部分肺組織送NGS進行病原微生物檢測。在等待結果的同時，聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦（珠海聯(lián)邦，國藥準字H20054307）靜脈輸液治療。3d后病理結果顯示肺組織嚴重的急慢性炎癥，未見腫瘤細胞（圖2）。NGS檢測結果顯示短真桿菌，檢出序列數(shù)為3521，相對峰度58.72%。

1.1.5??? 治療效果??? 繼續(xù)給予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星治療1周，復查胸部CT顯示左肺病灶較前部分吸收（圖1C），患者體溫逐漸正常，飲食、體力較前好轉。出院后繼續(xù)抗感染治療。

1.2??? 病例2

1.2.1??? 基本情況??? 中年女性，51歲，既往有糖尿病史、牙齦出血病史，不愛刷牙。

1.2.2??? 現(xiàn)病史??? 因發(fā)熱、咳嗽、咳痰20 d入院。入院前應用克林霉素，左氧氟沙星抗感染治療10 d，效果差，間斷發(fā)熱，體溫最高38.3℃，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)。

1.2.3??? 查體??? 體溫38.6℃、脈搏108次/min、呼吸22次/min、血壓98/62 mmHg，指脈氧91%（未吸氧），神志清，精神欠佳，口唇發(fā)紺，右肺呼吸音低，可聞及濕啰音。

1.2.4??? 輔助檢查??? 胸部CT檢查顯示右肺上葉大片狀密度增高影，內可見多發(fā)小空洞影（圖3A）。血常規(guī)提示白細胞18.3×10/L，中性粒細胞比例89.7%，降鈣素原0.89 pg/L，C-反應蛋白300 mg/L。入院診斷為右肺上葉肺膿腫，支氣管鏡檢查，見右肺上葉各段支氣管內可見少許膿性分泌物，局部黏膜充血水腫，灌洗液送檢。選擇頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞，國藥準字H20020597）靜脈輸液強效抗感染治療。治療7 d后，體溫仍間斷升高，但體溫高峰有所下降，復查胸部CT病灶較前無明顯變化（圖3B）。隨即給予CT引導下經皮肺穿刺活檢術，術中留取肺組織兩條，一條送檢病理，另一條送檢NGS二代測序，檢測病原微生物。病理結果顯示多種混合炎性細胞浸潤，間質纖維組織增生（圖4），NGS病原微生物檢測檢出棲牙普雷沃菌，檢出序列60，相對峰度48%。

1.2.5??? 治療效果??? 根據(jù)患者肺組織病理及NGS結果，隨即調整抗感染治療方案，給予亞胺培南西司他汀聯(lián)合甲硝唑抗感染治療，治療一周后體溫逐漸降至正常，改為哌拉西林他唑巴坦（珠海聯(lián)邦，國藥準字H20054307）聯(lián)合甲硝唑（山東齊都，國藥準字H20058014）繼續(xù)治療1個月，復查胸部CT顯示右肺上葉病灶較前明顯吸收，好轉出院（圖3C）。

2??? 討論

肺膿腫是臨床常見的疾病，最常見的類型是吸入性肺膿腫，常見致病菌為厭氧菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等，常見于免疫力低下的老年患者，伴有基礎疾病者居多。上述2例患者均合并基礎疾病，如慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、糖尿病等，加之未能及時應用有效的抗菌藥物，導致肺組織發(fā)生嚴重的壞死，繼發(fā)空洞，導致病情的加重[5-6]。

常見肺膿腫的臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、咳大量膿臭痰，伴有高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，伴有體質消瘦，營養(yǎng)狀況差，影像學表現(xiàn)均表現(xiàn)為單個的空洞，內可見液平。經過積極的抗感染治療、體位引流，大多數(shù)患者均能治愈，但由于肺組織壞死，導致治療周期較長，大部分患者靜脈應用抗菌藥物治療時間超過1個月，給患者帶來的經濟負擔重，影響生活質量[7]。因此必須重視肺膿腫的早期診斷和及早應用有效的抗菌藥物。

除了上述常見致病菌導致的肺膿腫外，要警惕少見細菌感染導致的肺膿腫，在臨床表現(xiàn)、影像學特點及細菌培養(yǎng)的方面，與常見細菌感染存在一定的區(qū)別。本文總結的2例少見細菌感染所致的肺膿腫患者，臨床表現(xiàn)均以咳嗽、咳痰為主，咳痰多為膿性痰，但痰量沒有常見細菌感染導致的肺膿腫多，而且也沒有膿臭痰。同時無明顯的高熱、畏寒、寒戰(zhàn)等膿毒血癥的癥狀，臨床表現(xiàn)僅表現(xiàn)為精神不振，食欲不佳，這也與常見細菌導致的肺膿腫有所不同，可能與細菌的毒力和侵襲性不高有關。肺組織壞死的程度較常見細菌弱，因此兩名患者支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道內的膿性分泌物并不多。同時影像學上并未看到較大的壞死空洞，多為多個小的空洞，液平也不明顯。這也是導致患者臨床上無大量的膿性分泌物的原因。在微生物培養(yǎng)方面，上述2例患者的痰培養(yǎng)及灌洗液培養(yǎng)均未培養(yǎng)出明顯的致病菌，最后都是通過CT引導下經皮肺穿刺活檢，肺組織病理及NGS明確診斷的，通過積極抗感染治療，患者的病情都得到了有效的控制。

3??? 文獻復習

為進一步明確上述兩種少見的細菌導致的肺膿腫的特點，查閱相關文獻，利用Pubmed數(shù)據(jù)庫進行檢索，主題詞檢索，檢索策略為“（lung abcess）and （Eubacteriuim or Prevotella）”，檢索時間段為2001—2021年，共檢索到密切相關文獻8篇。文獻中介紹，短真桿菌屬于真桿菌屬，是一種非糖解厭氧革蘭陽性桿菌，經常從人類口腔病變中分離出來，可引起肺部和胸膜的感染。而棲牙普雷沃菌屬于普雷沃菌屬，常從口腔牙齦斑中分離出，是一種無芽孢的革蘭陰性厭氧菌，一種條件致病菌，可引起內源性感染，少數(shù)患者出現(xiàn)血流感染，感染其他臟器。這兩種細菌在口腔中都有一定數(shù)量的定植，因此口腔衛(wèi)生較差的患者，易合并該細菌的感染[8]。本文報道的2例患者平素均不注意口腔衛(wèi)生，刷牙較少，加之免疫力低下，引起吸人性的肺膿腫。因此在治療同時，也積極為患者清理口腔，并給予西帕依固齦液漱口，清除定植細菌。

通過檢索文獻，發(fā)現(xiàn)上述兩種細菌所致肺膿腫的病例并不多。Judith在1980年首先報道了1例短真桿菌肺炎并胸腔積液的病例，膿性胸腔積液培養(yǎng)為短真桿菌，并且首次用肉湯稀釋法對其進行了藥敏試驗測定，鑒定結果顯示對青霉素G、氨芐青霉素、四環(huán)素、克林霉素、氯霉素、紅霉素和米諾環(huán)素敏感[9]。此后在1987年Hill等[10]詳細闡述了該細菌的生物學特性。在2017年，文獻又報道了1例短真桿菌感染的肺膿腫患者，這例患者是肺部放線菌感染后繼發(fā)短真桿菌感染所致的肺膿腫。該患者是一名40歲的不吸煙男性，飲酒后出現(xiàn)劇烈咳嗽、伴有發(fā)熱就診，該患者胸部影期初顯示左肺上葉浸潤影，之后演變?yōu)樽蠓紊先~團塊影，內部組織壞死，經支氣管鏡肺組織活檢病理提示肺泡間質炎癥細胞浸潤，部分可見非干酪樣肉芽腫以及多核巨細胞，經皮肺穿刺活檢提示肺組織慢性炎癥，抽得膿液培養(yǎng)并經過鑒定，證實放線菌感染，同時通過對16S核糖體RNA基因測序的額外分析證實了短真桿菌的感染[11]。

而棲牙普雷沃菌感染導致的肺部感染未檢索到，文獻檢索到3篇普雷沃菌感染病例分別是咽后壁膿腫、中樞神經系統(tǒng)感染、感染性心內膜炎繼發(fā)雙肺膿腫。咽后壁膿腫的患者是一名61歲的老年女性，全身麻醉手術應用喉罩機械通氣，術后出現(xiàn)咽喉部腫脹、疼痛，應用青霉素、甲硝唑抗感染治療效果差，胸部CT檢查顯示咽喉部膿腫形成，病原微生物培養(yǎng)是普雷沃菌感染，對青霉素和甲硝唑耐藥，導致治療效果不佳，更換阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合萬古霉素治療后癥狀逐漸好轉[12]。中樞神經系統(tǒng)感染的是一名30歲的青年男性，在拔除智齒后，出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱表現(xiàn)，給予頭孢吠辛治療，效果差，逐漸出現(xiàn)肌力下降，伴有意識障礙，顱腦CT顯示右額葉、顳葉、枕葉和基底神經節(jié)密度較低，對右額角和右腦中動脈區(qū)域梗死。給予頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑治療17 d，效果不明顯，隨后給予外科顱內膿腫引流術[13]。感染性心內膜炎病例是一名34歲的患者，長期吸毒，合并HIV感染，并發(fā)感染性心內膜炎，因高熱、呼吸困難、胸痛入院，聽診三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，反復查血培養(yǎng)，共計5個培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)出普雷沃菌。胸部CT顯示多發(fā)的膿腫病灶，符合血型播散的特點，心臟彩超也提示贅生物，應用阿莫西林克拉維酸治療后，癥狀逐漸好轉[14]。

本文報道了2例少見的厭氧菌感染導致的肺膿腫患者，雖未得到細菌學培養(yǎng)的證據(jù)，但患者通過肺組織NGS二代測序進行病原微生物檢測，明確診斷，給予較長時間的有效抗感染藥物治療后，2例患者病情好轉。文獻檢索提示這兩種細菌大多來自口腔的定植菌，本文收集的2例患者平素口腔衛(wèi)生較差，加之合并基礎疾病，免疫力低下，容易繼發(fā)吸入性肺膿腫。提示對于肺膿腫患者，要注意口腔衛(wèi)生，如存在牙齦膿腫，要考慮上述兩種厭氧菌感染的可能。如未取得細菌培養(yǎng)的證據(jù)，要積極進行肺組織活檢，進行NGS病原微生物檢測，是一種較好的明確診斷手段。同時文獻綜述也可看到，這兩種細菌不僅導致肺部感染，還能通過血型播散，導致其他臟器感染的可能。同時兩種厭氧菌對青霉素、甲硝唑都有耐藥的可能性，導致治療效果不佳，因此首選阿莫西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦等藥物抗感染治療，治療周期一般在1個月左右[15]。

[參考文獻]

[1]王曉強，鄭玄，趙鑫鑫，等.抗生素聯(lián)合電視胸腔鏡手術對老年肺膿腫患者血氣指標的影響[J].中華保健醫(yī)學雜志，2020，22（2）：128-132.

[2]錢菊生，張曉芳.纖維支氣管鏡肺灌洗治療肺膿腫效果分析[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（3）：62-64.

[3] Yazbeck MF，Dahdel M，Kalra A，et al.Lung abscess：update on microbiology and management[J].Am J Ther，2014，21（3）：217-221.

[4] Marra A，Hillejan L，Ukena D.Management of Lung Abscess[J].Zentralbl Chir，2015，140 Suppl 1：S47-53.

[5]薛明濤，寧曉暄，金鳳鐘，等.纖維支氣管鏡聯(lián)合內科治療老年急性肺膿腫的臨床療效和安全性[J].中國老年學雜志，2019，38（19）：4651-4653.

[6]趙紅梅，彭志毅，江鑫，等.II型糖尿病合并肺部感染患者感染及影像學特點分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2019，29（7）：1038-1041.

[7] Sabbula BR，Rammohan G，Akella J.Lung Abscess[M]. Treasure Island：StatPearls Publishing，2021：32310380.

[8] van Brummelen SE ，Melles D，van der Eerden M.A lung abscess caused by bad teeth[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2017，161：D1590.

[9] Rochford JC.Pleuropulmonary infection associated with Eubacterium brachy，a new species of Eubacterium[J]. J Clin Microbiol，1980，12：722-723.

[10] Hill GB ，Ayers OM ，Kohan AP.Characteristics and sites of infection of Eubacterium nodatum，Eubacterium timidum，Eubacterium brachy，and other asaccharolytic eubacteria[J].J Clin Microbiol，1987，25：1540-1545.

[11] Yamakawa H，Hagiwara E，Hayashi M，et al.A case of relapsed lung abscess caused by Eubacterium brachy infection following an initial diagnosis of pulmonary actinomycosis[J].Respir Med Case Rep，2017，22：171-174.

[12] Vanden Eede H，Norris E，Torfs M ，et al.Life threatening abscess in the visceral space with penicillin and metronidazole resistant Prevotella Denticola following use of a laryngeal mask airway：case report[J]. BMC Anesthesiol，2021，21：102.

[13] Wu JS，Kuo CY，Wu JD.Prevotella denticola septic embolic cerebral infarction after difficult lower wisdom tooth extraction[J].J Dent Sci，2019，14：426-427.

[14] Dominguez-Castellano A，Angel Muniain M，Jose Rios-Villegas M，et al.Prevotella denticola endocarditis in an intravenous drug abuser[J].Enferm Infecc Microbiol Clin，2001，19：280-281.

[15]張杜超，龐莉，劉佳，等.110例肺膿腫致病菌及藥敏分析[J].標記免疫分析與臨床，2021，28（3）：374-378.