叢鋒

（盤錦市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 盤錦 124000）

急性呼吸困難是臨床常見(jiàn)的危重癥，也是收入重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）治療的常見(jiàn)原因之一，主要病因包括急性心源性肺水腫、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）、氣胸、肺栓塞等。早期識(shí)別病因可改善患者預(yù)后[1]。不同于傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查，如胸部X線、CT或肺動(dòng)脈CT造影等耗時(shí)長(zhǎng)、花費(fèi)高、搬運(yùn)費(fèi)力、存在輻射[2-3]，重癥超聲可由重癥醫(yī)師在床旁完成，具有快速判斷、反復(fù)評(píng)估等優(yōu)勢(shì)[4]。在重癥超聲診療流程中，重癥急會(huì)診超聲流程（critical consultation ultrasonic examination，CCUE）可作為有效手段鑒別呼吸困難常見(jiàn)病因[5]。本研究旨在探討CCUE在急性呼吸困難病因鑒別和診斷中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年6 月至2020 年6月盤錦市中心醫(yī)院ICU收入的46例急性呼吸困難患者的臨床資料。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺＜{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；患者主觀感覺(jué)呼吸困難，客觀表現(xiàn)為呼吸淺快、鼻翼翕動(dòng)、張口呼吸或出現(xiàn)三凹征；海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)條件下呼吸室內(nèi)空氣，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排量降低等情況，血氧分壓＜60 mmHg，或伴有二氧化碳分壓＞50 mmHg[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度胸部畸形；大量皮下氣腫無(wú)法在超聲下獲取準(zhǔn)確圖像信息；創(chuàng)傷后出現(xiàn)呼吸困難；因肺部腫瘤、藥物中毒、過(guò)敏、大氣道梗阻、癔癥等引發(fā)的呼吸困難；皮炎；放棄治療者或臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查法 患者收入ICU 后由主管重癥醫(yī)師進(jìn)行病史采集、體格檢查，完善動(dòng)脈血?dú)夥治?、B型鈉尿肽、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、降鈣素原、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查，并做出初步診斷。

1.2.2 CCUE 檢查法 CCUE 包括心臟超聲方案（extended-focus assessed transthoracic echo，e-FATE）及改良床旁肺部超聲評(píng)估方案（bedside lung ultrasound in emergency-plus，BLUE-plus）。e-FATE方案包括：①劍突下四腔心切面（圖1A）和下腔靜脈（圖1B）寬度、變異度；②心尖四腔心切面（圖1C）；③胸骨旁長(zhǎng)軸切面（圖1D）[7]。BLUE-plus方案包括：①上藍(lán)點(diǎn)：上手的三四掌指關(guān)節(jié)處；②下藍(lán)點(diǎn)：下手掌心；③膈肌線：下手小指邊緣線與腋中線交點(diǎn)（圖1E）；④后側(cè)肺泡或胸膜綜合征（posterolateral alveolar andor pleural syndrome，PLAPS）：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與腋后線交點(diǎn)（圖1F）；⑤后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線與脊柱組成的區(qū)域。CCUE 法檢查內(nèi)容：①心臟超聲下評(píng)估左右心腔大小及比例、收縮及舒張功能、容量狀態(tài)；②肺部超聲下觀察胸膜滑動(dòng)征、A線、B線（圖1G）、肺點(diǎn)（圖1H）、肝樣組織征（圖1I）等。在實(shí)施超聲檢查過(guò)程中，為避免醫(yī)生技術(shù)差異，患者檢查由同一醫(yī)生完成，并可由超聲經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師協(xié)同完成診斷。

圖1 心臟超聲的標(biāo)準(zhǔn)圖像和肺部超聲的特殊征象Figure 1 Standard image of cardiac ultrasound and specific signs of lung ultrasound

1.3 觀察指標(biāo) ①患者臨床資料；②兩種檢查方法對(duì)呼吸困難的診斷結(jié)果、準(zhǔn)確率；③兩種檢查方法的初步診斷時(shí)間、確定診斷時(shí)間、開(kāi)啟治療時(shí)間；④CCUE 法對(duì)主要呼吸困難病因診斷的靈敏度、特異度，靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料以計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料 46例患者中男27例，女19例；平均年齡（58.2±16.4）歲；平均急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）（21.5±8.1）分；合并癥：高血壓20 例，糖尿病14 例，冠心病19例；治愈患者43例，死亡3例，總治愈率為93.5%。

2.2 急性呼吸困難病因 心源性肺水腫9例，ARDS 3 例，肺炎10 例，氣胸3 例，肺栓塞2 例，胸腔積液5例，AECOPD/哮喘14 例。兩種檢查方法對(duì)患者呼吸困難診斷結(jié)果、準(zhǔn)確率，見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方法對(duì)患者呼吸困難診斷結(jié)果和準(zhǔn)確率比較[n（%）]Table 1 Comparison of diagnostic results and accuracy of two examination methods in patients with dyspnea[n(%)]

2.3 兩種檢查方法診斷時(shí)間、治療時(shí)間比較CCUE檢查法初步診斷時(shí)間、確定診斷時(shí)間、開(kāi)啟治療時(shí)間均短于常規(guī)檢查法（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩種檢查方法診斷時(shí)間、治療時(shí)間比較（±s，min）Table 2 Comparison of diagnosis time and treatment time between two inspection methods(±s,min)

表2 兩種檢查方法診斷時(shí)間、治療時(shí)間比較（±s，min）Table 2 Comparison of diagnosis time and treatment time between two inspection methods(±s,min)

注：CCUE，重癥急會(huì)診超聲流程

檢查方法常規(guī)檢查法CCUE檢查法t值P值初步診斷時(shí)間68±12 19±7 13.35＜0.05確定診斷時(shí)間119±20 59±13 7.26＜0.05開(kāi)啟治療時(shí)間79±11 30±10 7.51＜0.05

2.4 CCUE 法對(duì)主要呼吸困難病因診斷的效能CCUE 法診斷心源性肺水腫靈敏度為91.3%，特異度為92.7%；診斷ARDS 靈敏度為90.5%，特異度為88.3%；診斷肺炎靈敏度為85.4%，特異度為95.3%，診斷胸腔積液靈敏度為95.7%，特異度為94.5%，診斷AECOPD/哮喘靈敏度為82.2%，特異度為84.6%，見(jiàn)表3。

表3 CCUE法對(duì)主要呼吸困難病因診斷的效能（%）Table 3 Efficacy of CCUE method in the diagnosis of major causes of dyspnea(%)

3 討論

以急性呼吸困難為主要表現(xiàn)收入ICU 的患者較多，此類患者多已進(jìn)展為呼吸衰竭，需機(jī)械通氣治療改善氧合狀況，同時(shí)，需探尋病因，對(duì)癥治療。早期識(shí)別診斷是救治成功、提升患者預(yù)后的關(guān)鍵。既往常規(guī)的檢查方法具有誤診率高、消耗時(shí)間長(zhǎng)、放射線輻射危害等不足，尤其是合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，攜帶呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)中途或搬動(dòng)過(guò)程中，易增加意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，重癥超聲技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生并在近十年間迅速發(fā)展，具有準(zhǔn)確、即時(shí)、便攜、動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，尤其是中國(guó)重癥超聲研究組制訂的各項(xiàng)重癥超聲流程化方案，易于培訓(xùn)推廣[8]，有助于早期識(shí)別、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、精準(zhǔn)處理臨床問(wèn)題。

BLUE方案作為重癥超聲中肺部超聲的評(píng)估方案，可快速準(zhǔn)確的診斷多數(shù)呼吸衰竭病因。重癥醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，可在數(shù)分鐘內(nèi)完成檢查，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有較多呼吸困難的患者呼吸循環(huán)同時(shí)受累，只行肺部超聲檢查就做出判斷的漏診、誤診率均較高，存在一定的局限性。如肺部超聲探查到雙側(cè)多條B線，提示肺泡間質(zhì)性疾病，但病因是由心源性肺水腫還是ARDS 造成？再如，大面積肺栓塞患者肺部超聲無(wú)特征性表現(xiàn)，但循環(huán)受累嚴(yán)重，在心臟超聲中呈現(xiàn)右室壓力急性升高的表現(xiàn)，因此，呼吸困難的患者不能忽視心臟的檢查。2013年，中國(guó)重癥超聲研究組將e-FATE 和BLUE-plus 整合制訂CCUE 方案，并指出急會(huì)診中呼吸困難時(shí)最主要的癥狀多合并循環(huán)受累，重癥醫(yī)師在會(huì)診中需同時(shí)做好心、肺、容量等方面的評(píng)估。肺部超聲見(jiàn)大量B線，結(jié)合心臟胸骨旁長(zhǎng)軸、下腔靜脈寬度和變異度等，可評(píng)估患者容量狀態(tài)，明確心源性肺水腫或肺源性肺水腫；大面積肺栓塞患者肺動(dòng)脈驟然升高，出現(xiàn)右室急性擴(kuò)大，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)（D字征）、腔靜脈寬大固定等表現(xiàn)。如結(jié)合下肢血管的檢查，可明顯提升敏感性。Nazerian等[9]研究顯示，多臟器聯(lián)合超聲檢查，與單一臟器相比，可顯著提升大面積肺栓塞診斷率。

本研究結(jié)果顯示，心源性肺水腫9例，是呼吸困難較常見(jiàn)原因之一。通過(guò)常規(guī)法檢出7 例，而CCUE 法檢出8 例，準(zhǔn)確性為88.8%，靈敏度及特異度也較高。接診醫(yī)師通過(guò)病史查體及實(shí)驗(yàn)室檢查推斷病因，準(zhǔn)確性雖較高，但耗時(shí)長(zhǎng)。通過(guò)觀察肺部超聲呈彌漫性B線、心臟超聲左室擴(kuò)大、收縮運(yùn)動(dòng)減低、二尖瓣不能拍打室間隔、腔靜脈增寬且變異度減低等表現(xiàn)，可在數(shù)分鐘內(nèi)初步判斷病因，是ICU處理急性呼吸困難的主要方法[10-11]。ARDS 是由多種原因引起的急性呼吸窘迫，其病理改變是肺泡大量塌陷，肺順應(yīng)性降低及通氣/血流比例失衡[12]，其特點(diǎn)是肺泡的塌陷不均一，既有局灶改變，又有彌漫改變[13]。李蓮花等[14]研究顯示，肺部超聲可評(píng)估ARDS 嚴(yán)重程度，有效預(yù)測(cè)患者病死率。通過(guò)超聲探查到非勻齊的B線、肺滑動(dòng)征消失、前壁胸膜下實(shí)變等征象可初步判定。心源性肺水腫及ARDS的B線有所不同：心源性肺水腫B線彌漫且均勻，ARDS的B線非勻齊，操作中應(yīng)加以區(qū)分。

本研究結(jié)果顯示，以氣胸和肺栓塞為病因的呼吸困難分別為3 例和2 例，應(yīng)用常規(guī)法和CUUE 法確診病例相當(dāng)。分析原因?yàn)?，①氣胸的肺部超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸膜滑動(dòng)征消失，出現(xiàn)肺點(diǎn)。但大量氣胸或張力性氣胸患者以上表現(xiàn)不典型或不出現(xiàn)，另外，既往有胸膜粘連、胸膜鈣化或皮下氣腫的患者，胸膜滑動(dòng)征消失或不可見(jiàn)，均可造成漏診誤診。②氣胸或肺栓塞多合并循環(huán)衰竭，患者各項(xiàng)生命體征不穩(wěn)定情況下，經(jīng)驗(yàn)缺乏的醫(yī)師檢查準(zhǔn)確性明顯降低，該類患者超聲檢查時(shí)間長(zhǎng)于其他患者。因此，本研究在確保生命體征前提下，完善胸部CT或CT肺動(dòng)脈造影確診，把握胸腔閉式引流或者溶栓時(shí)機(jī)。

肺部感染是呼吸困難的主要原因，因超聲較胸片和CT更安全便捷，近年來(lái)，其用于成人肺炎診斷的準(zhǔn)確性和應(yīng)用價(jià)值已得到多項(xiàng)研究[15-16]肯定和證實(shí)。本研究中，肺炎、AECOPD、哮喘患者約占總例數(shù)的50%。肺炎在肺部超聲下可見(jiàn)以下征象：肝樣組織征；支氣管充氣征；碎片征。另可見(jiàn)其他征象，如單側(cè)B線、肺滑動(dòng)征消失、胸腔積液、肺實(shí)變組織血流存在等征象。AECOPD 超聲表現(xiàn)為：肺滑動(dòng)征存在、彗星尾不典型等。Pagano 等[17]對(duì)68 例肺炎患者行肺部超聲后指出，床旁超聲對(duì)肺炎診斷的敏感度為98.5%，而X 線僅為73.8%。本研究中，診斷肺炎的敏感度為85.4%，略低于其他相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，分析原因可能為病例數(shù)的限制；肺炎或COPD 超聲缺乏較典型的征象，操作者可能存在主觀判斷的偏差。目前，重癥超聲技術(shù)已在各省級(jí)醫(yī)院、附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、急診室廣泛開(kāi)展并作為常規(guī)檢查方案，但市級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院發(fā)展緩慢，或處于起步階段，只有進(jìn)行規(guī)范化的重癥超聲培訓(xùn)，熟練掌握典型疾病超聲征象，才能獲得較好應(yīng)用效果。

目前，新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）現(xiàn)已累計(jì)確診86 000 余例，其中重癥患者約10%。由于疫情的特殊性及嚴(yán)重性，重癥患者的檢查受到限制，因此，推薦超聲技術(shù)用于COVID-19 的安全管理[18]。不僅可即時(shí)評(píng)估嚴(yán)重程度和治療效果，且可減少CT、X 線檢查次數(shù)[19]及職業(yè)暴露，降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，從而起到不可替代的作用。表現(xiàn)在：①預(yù)警新冠肺炎患者重癥風(fēng)險(xiǎn)；②指導(dǎo)肺保護(hù)性通氣治療；③指導(dǎo)循環(huán)管理；④指導(dǎo)心肺外器官的管理[20]。此次疫情使更多重癥醫(yī)師意識(shí)到超聲在胸部疾患中發(fā)揮的重要作用。

綜上所述，CCUE 方案是鑒別急性呼吸困難病因的重要方法，對(duì)于收入ICU的急性呼吸困難患者應(yīng)用CCUE 方案不但可幫助重癥醫(yī)師快速、準(zhǔn)確地判斷急性呼吸困難的病因，對(duì)癥治療，且可通過(guò)動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的檢查，判斷治療的反應(yīng)性及有效性，利于及時(shí)調(diào)整治療方案，提升整體預(yù)后。