周鈺偉， 汪延， 王岳鵬， 曾覓覓， 陳永菊， 黃志權(quán)， 黃子賢

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州（510120）

乳頭狀瘤是以疣樣生長為特征的疾病，在手術(shù)切除或藥物治療后常有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率可達(dá)21.6%。其生長方式難以預(yù)測，有的病變可以自然消退，而有的病變盡管經(jīng)過治療成年后仍會復(fù)發(fā)。手術(shù)切除是乳頭狀瘤的首選標(biāo)準(zhǔn)治療方式，然而對于累及頜面部病變面積較大的嬰幼兒，手術(shù)切除容易影響患兒的面部發(fā)育和遺留疤痕影響美觀。近期筆者應(yīng)用CO激光治療小兒面部乳頭狀瘤取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

患兒，男，年齡8 個月，家長代訴出生以來左唇和臉頰上多發(fā)疣狀腫物，數(shù)量逐漸增多。體查：患兒一般情況良好。?？茩z查：左上唇面部多發(fā)散在乳頭樣腫物，隆起于皮膚表面，大小不一，單個較大腫物約0.5 cm×0.5 cm，表面粗糙，表皮顏色正常，無脂溢性角化，質(zhì)地中等，邊界清楚，基底較廣，無自發(fā)痛、觸壓痛（圖1a、1b）?；純焊改阜裾J(rèn)其他家庭成員中存在類似的病史。臨床診斷：左上唇面部乳頭狀瘤。治療計劃：全麻下取活檢，采用CO激光分期消融術(shù)切除病變組織。

1.2 治療與結(jié)果

全麻下行經(jīng)鼻氣管插管，消毒鋪巾后，首先從左唇病變處收集標(biāo)本進(jìn)行病理活檢。同期使用功率為25 W 的連續(xù)輸出模式CO激光器（Lumenis，LTD，以色列約克尼姆）進(jìn)行外科手術(shù)消融術(shù)，切除患兒左唇及面頰部病變組織（圖1c），以紅霉素軟膏涂布手術(shù)切口以防感染（圖1d）。術(shù)后組織病理報告：表皮明顯的乳頭狀增生，形成指狀突起，并伴有真皮血管的水腫、擴(kuò)張和充血，符合乳頭狀瘤特征。病變區(qū)可見核周細(xì)胞質(zhì)光環(huán)，但未見雙核化或明顯的不典型增生/非典型性的纖毛細(xì)胞。上皮有明顯的棘皮癥和角化不全，伴少量淋巴細(xì)胞浸潤（圖2）。3 個月后，患兒進(jìn)行了二期CO激光消融術(shù)，可見患兒頜面部乳頭狀瘤的范圍明顯縮?。▓D3）。二期CO激光消融術(shù)后3 個月，進(jìn)行了第3 次CO激光消融術(shù)，第3 次CO激光治療后1 個月復(fù)查，乳頭狀瘤基本消失（圖4），面部無明顯疤痕。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

Figure 1 First pre/postoperative papillomatous lesion record圖1 第一次手術(shù)前后乳頭狀瘤患兒記錄

Figure 2 Histopathological analysis of the papilloma圖2 乳頭狀瘤活檢組織病理學(xué)分析

Figure 3 Pre/postoperative range of the papillomatous lesion record of the second treatment圖3 第二次手術(shù)前后乳頭狀瘤患兒記錄

Figure 4 Pre/postoperative papillomatous lesion record of the third treatment圖4 第三次手術(shù)前后乳頭狀瘤患兒記錄

2 討 論

乳頭狀瘤是一種易復(fù)發(fā)的疣樣病變，與乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)相似，均可出現(xiàn)無痛性乳頭增生物，且乳頭溢液性狀基本一致，臨床上需要鑒別診斷，進(jìn)行溢液涂片檢查，根據(jù)是否可見癌細(xì)胞進(jìn)行鑒別。乳頭狀瘤的發(fā)病原因多種多樣，可由Ⅳ型和Ⅺ型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）引起，5%～15%的患者可進(jìn)展成癌。在兒童患者中，乳頭狀瘤較多見生殖產(chǎn)道的傳播感染。Rimell 等發(fā)現(xiàn)病毒類型、宿主免疫能力和環(huán)境因素等其他因素均可能會影響患者的病程。許多研究表明，盡管使用了多種治療方法，乳頭狀瘤仍然會有復(fù)發(fā)，然而，大多數(shù)乳頭狀瘤復(fù)發(fā)率會隨著治療次數(shù)增加而降低，患者的外科手術(shù)率也會隨著時間的推移而降低。目前根治性切除、微創(chuàng)清除等外科手術(shù)已成為治療乳頭狀瘤的常規(guī)選擇。然而，本研究患兒病變范圍較大，一旦切除難以縫合，且常規(guī)手術(shù)切除可能導(dǎo)致面部軟組織不對稱，容易影響患兒的面部發(fā)育情況?？紤]到這些因素，本病例選擇利用CO激光分期對患兒進(jìn)行治療。經(jīng)過3 次分期的CO激光消融術(shù)切除病變組織，面部的乳突狀瘤基本消失，面部無明顯疤痕。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

CO激光自1963 年發(fā)明以來，在臨床外科領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用，已被證實(shí)用于切除各種病變組織，并取得了良好的效果。在治療乳頭狀瘤方面，CO激光已被證實(shí)切除尿道、子宮、咽喉和呼吸道的乳頭狀瘤時有著較好的療效，但用于嬰幼兒面部乳突狀瘤的切除報道較少。臨床上多使用連續(xù)式CO激光進(jìn)行治療，功率10～50 W，波長10.6 μm，位于中紅外區(qū)，可以靶向組織中的水分子，導(dǎo)致皮膚組織溫度升高，產(chǎn)生凝固、炭化、氣化等生物學(xué)效應(yīng)，達(dá)到在臨床上起到燒灼、切割等作用。CO激光切割的術(shù)區(qū)愈合速度快，一般7～10 d 即可恢復(fù)。Wellenstein 等統(tǒng)計了27 例良性咽喉病變切除的手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)CO激光應(yīng)用于喉部手術(shù)可縮短診斷和治療的時間間隔，并降低醫(yī)療成本。激光治療在臨床應(yīng)用中的四個顯著優(yōu)勢：①減少出血，提供更清晰的手術(shù)視野；②減少手術(shù)切口邊緣損傷，能夠支持縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)和游離皮片移植等操作；③具有封閉血管和淋巴管的能力，減少或避免惡性腫瘤擴(kuò)散的機(jī)會；④可以應(yīng)用于感染的病灶。因此CO激光在去除口腔頜面部以及頭頸部病變等方面被廣泛應(yīng)用，CO激光已經(jīng)被證實(shí)能應(yīng)用于治療多個部位的乳頭狀瘤，并取得了良好的療效，但有關(guān)治療小兒乳頭狀瘤方面的研究仍然較少。乳頭狀瘤治療的過程中，需避免HPV 進(jìn)一步傳播，研究發(fā)現(xiàn)，在利用CO激光對尖銳濕疣進(jìn)行檢查和治療期間，對所有手術(shù)過程中可能與CO激光產(chǎn)生的煙霧直接接觸的手術(shù)器械與手套等進(jìn)行測試，結(jié)果均為HPV 陰性，Jang 等也得到了相似的結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)在用CO激光治療尖銳濕疣期間收集的煙霧中僅存在少量形態(tài)完整的細(xì)胞，并且將這些細(xì)胞及細(xì)胞碎片進(jìn)行孵育，不會導(dǎo)致HPV 的代謝、復(fù)制或轉(zhuǎn)錄活性。這些研究都說明了CO激光手術(shù)治療可以避免HPV 感染組織的傳播，具有較高的安全性。

綜上所述，應(yīng)用CO激光技術(shù)切除兒童乳頭狀瘤具有較好的療效，且精準(zhǔn)安全、出血量少、無需縫合、術(shù)后面部畸形率小等特點(diǎn)和優(yōu)勢，適合臨床推廣應(yīng)用。

Zhou YW wrote the article. Wang Y, Wang YP, Zeng MM, Chen YJ, revised the article. Huang ZQ, Huang ZX designed the study. All authors contributed to the article and approved the submitted version.