海潔，白立煒，王艾蒙

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 新鄉(xiāng) 453100

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，能夠合成、分泌和儲存甲狀腺素[1]。甲狀腺素有著重要的生理功能，如加快細(xì)胞利用氧的效能，促進(jìn)三大營養(yǎng)物質(zhì)的氧化分解，提高人體代謝，促進(jìn)身體發(fā)育等[2]。甲狀腺位于頸部，有左右兩葉，分布于氣管兩側(cè)，有真假兩層被膜，真被膜直接附于腺實(shí)質(zhì)表面，并發(fā)出多個小隔深入腺實(shí)質(zhì)，將甲狀腺分割成許多小葉；假被膜又稱外被膜，為氣管前筋膜的延續(xù)。真假被膜間有疏松的結(jié)締組織，易于分離，甲狀腺手術(shù)就是從真假被膜間分離[3]。甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的1.0%～1.5%，每年發(fā)病率為2.5/10萬～4.0/10萬，好發(fā)病于21～40歲的青年患者，女性多于男性[4]。近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，且越來越年輕化。甲狀腺癌的治療方法主要包括藥物治療、放療及手術(shù)治療，其中手術(shù)治療的應(yīng)用最為廣泛[5]。但甲狀腺的解剖位置特殊，且手術(shù)切口位于體外，會影響外形美觀，因此，甲狀腺外科醫(yī)師提出了圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作的干預(yù)理念。多學(xué)科協(xié)作是以患者為中心，針對某一特定疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制訂具有規(guī)范性、個體性和連續(xù)性的綜合治療方案[6]。本研究探討圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作對甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)及負(fù)性情緒的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月至2020年8月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的150例甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②無其他器質(zhì)性疾??；③未合并其他腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并人格障礙、智力障礙、溝通表達(dá)能力欠缺；②合并凝血功能、免疫功能障礙；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將150例甲狀腺癌患者分為研究組和對照組，每組75例，對照組患者圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予多學(xué)科協(xié)作干預(yù)。研究組中男30例，女45例；年齡20～45歲，平均（33.45±5.56）歲；病程1～4年，平均（2.68±1.14）年；組織學(xué)分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級45例，Ⅲ級18例，Ⅳ級2例；手術(shù)方式：同側(cè)甲狀腺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)20例，雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)35例，單側(cè)甲狀腺切除術(shù)20例。對照組中男31例，女44例；年齡21～45歲，平均（33.05±5.34）歲；病程1～4年，平均（2.54±1.35）年；組織學(xué)分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級46例，Ⅲ級16例，Ⅳ級1例；手術(shù)方式：同側(cè)甲狀腺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)21例，雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)33例，單側(cè)甲狀腺切除術(shù)21例。兩組患者性別、年齡和病程等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前禁食禁飲、備皮、圍手術(shù)期的健康教育，術(shù)后密切監(jiān)測各項(xiàng)生命體征和不良反應(yīng)發(fā)生情況、給予飲食和用藥護(hù)理等。研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上圍手術(shù)期給予多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，具體包括以下8個方面：①成立多學(xué)科協(xié)作干預(yù)小組，包括小組核心人員和擴(kuò)展人員兩類，核心人員包括甲狀腺外科主任醫(yī)師、病理科醫(yī)師、B超室醫(yī)師、影像科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師各1名，手術(shù)室護(hù)士、甲狀腺外科護(hù)士各5名；擴(kuò)展人員根據(jù)患者具體情況可包括整形外科醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等。②患者就診流程為甲狀腺外科醫(yī)師→B超室醫(yī)師→影像科醫(yī)師→病理科醫(yī)師→甲狀腺外科醫(yī)師，然后根據(jù)患者個人需求增添或不增添擴(kuò)展人員，并與核心人員共同探討患者的治療方案，治療方案需充分考慮患者的性別、年齡、身體機(jī)能情況及具體病灶情況。③常規(guī)心理護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任，時刻關(guān)注患者的內(nèi)心變化，并及時疏通患者的負(fù)性情緒。對于內(nèi)心更加脆弱、負(fù)性情緒更加明顯的女性、Ⅲ～Ⅳ級患者，需密切關(guān)注，并最大程度地緩解患者的內(nèi)心壓力。④多學(xué)科協(xié)作干預(yù)小組成員根據(jù)患者的病情，與患者及家屬共同制訂手術(shù)方案，探討過程中，各科小組成員充分展示知識和技術(shù)水平，提高患者及家屬的信任感，有利于患者積極配合治療。同時，醫(yī)師、患者共同參與的模式能使患者參與到治療方案的制訂中。⑤術(shù)中體位訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士術(shù)前現(xiàn)場示教術(shù)中體位并指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，囑患者取平仰臥位，頭部過伸牽拉至氣管、胸骨和下頜在同一水平線上，放松頸部肌肉，持續(xù)1 min，每次10 min，每天2次，早晚各1次，訓(xùn)練至術(shù)前1天。⑥術(shù)后監(jiān)測各項(xiàng)生命體征及不良反應(yīng)發(fā)生情況，如嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難等，并及時告知主任醫(yī)師。⑦術(shù)后頸部功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1天，囑患者左右緩慢搖頭，幅度小于30°，練習(xí)10 min；術(shù)后2～3天，囑患者根據(jù)自身情況緩慢加速左右搖頭30°～60°，上下點(diǎn)頭幅度小于30°，每次10 min，每天2次，早晚各1次；術(shù)后4天，重復(fù)前幾天的訓(xùn)練，并根據(jù)自身情況緩慢進(jìn)行聳肩和運(yùn)動雙臂，每次20 min，每天2次，早晚各1次。同時注意傷口保護(hù)訓(xùn)練，以減輕傷口運(yùn)動造成的疼痛。⑧患者出院后的第1個月進(jìn)行家庭訪視，主要包括患者的恢復(fù)情況、功能康復(fù)訓(xùn)練、飲食情況和并發(fā)癥發(fā)生情況等。兩組患者的干預(yù)時間均為術(shù)前3天至出院前。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士在不知道分組的情況下對兩組患者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢測評估。①比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括疼痛程度、術(shù)后下床活動時間和住院時間，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組患者疼痛程度，總分10分，0分表示無疼痛，1分≤VAS評分＜3分為輕度疼痛，3分≤VAS評分＜6分為中度疼痛，6～10分為重度疼痛，評分越高表示疼痛越劇烈[8]。②干預(yù)前后，采用焦慮自評表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評表（self-rating depression scale，SDS）評估兩組患者的負(fù)性情緒，SDS共20個條目，包括精神性-情感癥狀（2個條目）、軀體性障礙（8個條目）、精神運(yùn)動性障礙（2個條目）、抑郁性心理障礙（8個條目），總分100分，53分及以上提示存在抑郁，評分越高表示抑郁情況越嚴(yán)重；SAS總分100分，50分及以上提示存在焦慮，評分越高表示焦慮情緒越嚴(yán)重[9]。③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低鈣性抽搐、甲狀腺危象和喉返神經(jīng)損傷。④患者出院后第1個月，以電話回訪的方式進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，包括非常滿意、一般滿意、不滿意。護(hù)理滿意度（%）=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該量表的內(nèi)容效度為0.88，結(jié)構(gòu)效度為0.82，重測信度為0.84，Cronbach’s α系數(shù)為0.86。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

研究組患者的VAS評分明顯低于對照組，住院時間、術(shù)后下床時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別V A S評分術(shù)后下床時間（d）住院時間（d）

2.2 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SDS、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SDS、SAS評分均低于本組干預(yù)前，且研究組患者SDS、SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SDS、SAS評分的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.33%（4/75），低于對照組患者的16.00%（12/75），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.000，P=0.014）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 護(hù)理滿意度的比較

研究組患者的護(hù)理總滿意度為93.33%（70/75），高于對照組患者的80.00%（60/75），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.769，P=0.016）。（表4）

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度[n（%）]*

3 討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌科常見的惡性腫瘤，早期甲狀腺癌最常見的癥狀為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，常見部位為頸深上、中、下淋巴結(jié)，可隨吞咽動作上下移動，晚期腫大的腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出壓迫癥狀，壓迫氣管時可表現(xiàn)為呼吸困難或咯血，壓迫食管時可表現(xiàn)為吞咽障礙，腫瘤侵犯喉返神經(jīng)時可出現(xiàn)聲音嘶啞[10]。甲狀腺癌是發(fā)病率最高的內(nèi)分泌腫瘤，是全球發(fā)病率上升最快的實(shí)體瘤，也是治療效果最好的腫瘤[11]。手術(shù)是甲狀腺癌最主要的治療手段之一，但甲狀腺癌手術(shù)多數(shù)情況下是在患者清醒的狀態(tài)下進(jìn)行，患者接受的是局部麻醉并非全身麻醉，再加上陌生的手術(shù)室環(huán)境，患者的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，更容易引起緊張、焦慮、不安等負(fù)性情緒而影響術(shù)后恢復(fù)。為促進(jìn)甲狀腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)，改善負(fù)性情緒，圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作干預(yù)逐漸應(yīng)用于臨床，臨床效果較好。多學(xué)科協(xié)作的核心目標(biāo)是為患者設(shè)計最佳的診療方案，確保最佳療效，提高診療和學(xué)術(shù)水平[12]。多學(xué)科協(xié)作是國際頂尖綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的共識。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者出院前的VAS評分明顯低于對照組，住院時間、術(shù)后下床時間均明顯短于對照組，表明圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作干預(yù)有利于甲狀腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)。這可能是因?yàn)檠芯拷M患者給予圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，就診流程比較規(guī)范，術(shù)前各科醫(yī)師針對患者的病情進(jìn)行了針對性、全面性的探討，提高了手術(shù)方案的科學(xué)性和成功率；其次，患者及家屬也參與了手術(shù)方案的探討，患者更愿意配合治療，提高了手術(shù)療效；最后，及時的頸部功能訓(xùn)練和活動時的傷口保護(hù)訓(xùn)練，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)并減輕疼痛程度[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者SDS、SAS評分均低于對照組，說明圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作干預(yù)能夠改善甲狀腺癌根治術(shù)患者的負(fù)性情緒。這與水穎等[14]的結(jié)果一致，該研究證實(shí)，多學(xué)科協(xié)作干預(yù)能改善甲狀腺癌根治術(shù)患者的負(fù)性情緒，這可能是因?yàn)榻o予研究組患者心理護(hù)理能使醫(yī)患關(guān)系更加融洽，幫助患者消除因手術(shù)帶來的緊張、焦慮等負(fù)性情緒；此外，術(shù)前體位訓(xùn)練能減少患者因術(shù)中體位不適引起的煩躁、不安情緒[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作干預(yù)能降低甲狀腺癌根治術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率，這可能是因?yàn)閲中g(shù)期多學(xué)科協(xié)作干預(yù)小組成員均是科室中經(jīng)驗(yàn)較豐富、能力較強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征和不良反應(yīng)，能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。此外，本研究結(jié)果顯示，研究組患者的護(hù)理滿意度高于對照組，表明圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作干預(yù)得到了多數(shù)患者的認(rèn)可，這可能是因?yàn)槎鄬W(xué)科協(xié)作干預(yù)小組設(shè)立了擴(kuò)展人員，能針對性地滿足個體需求，如部分女性患者比較關(guān)注手術(shù)切口對外形的影響，會增添整形外科醫(yī)師進(jìn)行傷口外形處理，提高了患者的滿意度。另外，圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作干預(yù)在患者出院后第1個月進(jìn)行家庭訪視，能讓患者體會到高度的尊重和被重視感，也提高了患者的護(hù)理滿意度。

由于本研究需要綜合多學(xué)科的資深專家共同參與，在一定程度上增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，但醫(yī)院通過合理的排班制度，減輕了醫(yī)護(hù)人員壓力，可保證研究順利完成。此外，本研究未對生存時間的影響進(jìn)行研究，是本研究的不足之處，可供后來研究者進(jìn)一步分析探討。

綜上所述，圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作干預(yù)具有規(guī)范性、專業(yè)性、科學(xué)性、人性化等特點(diǎn)，能促進(jìn)甲狀腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)、改善負(fù)性情緒、降低并發(fā)癥發(fā)生率。