雷言坤 郭銀豐

[摘要] 目的 研究揚刺結(jié)合一指禪推拿對慢性非特異性頸痛患者的肌肉厚度、硬度的肌肉生物力學(xué)特性的影響，從而明確揚刺結(jié)合一指禪推拿對慢性非特異性頸痛超聲彈性成像的作用，為揚刺結(jié)合一指禪推拿提供客觀量化證據(jù)。 方法 選取2020年7月至2021年7月在杭州市中醫(yī)院推拿科就診的慢性非特異性頸痛患者60例，按隨機數(shù)字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=30），對照組采用一指禪推拿，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用揚刺針刺法。兩組方法均進行5次/周，2周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。比較并分析兩組治療前后頸部肌群中斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌及頸半棘肌的超聲彈性圖像厚度及應(yīng)變率（SR）比值、疼痛目測類比評分法（VAS）評分以及頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評分。 結(jié)果 治療前，兩組頸部肌群超聲彈性圖像厚度及SR比值、VAS評分、NDI評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）的治療后，兩組頸部肌群超聲彈性圖像厚度均厚于治療前，超聲彈性圖像SR比值、VAS評分、NDI評分均低于治療前（P<0.05）;治療后，觀察組頸部肌群超聲彈性圖像厚度厚于對照組，超聲彈性圖像SR比值、VAS評分、NDI評分均低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 揚刺結(jié)合一指禪推拿可降低慢性非特異性頸痛患者頸后肌群肌肉硬度，增加肌肉厚度，從而可有效調(diào)節(jié)頸部肌肉生物力學(xué)特性，以達到減輕NNP疼痛感、恢復(fù)頸椎功能的目的。

[關(guān)鍵詞] 揚刺;一指禪推拿;慢性非特異性頸痛;超聲彈性成像

[中圖分類號] R244.1;R245.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）09-0016-05

Effect of quintuple puncture combined with massage using a single thumb on ultrasound elastography of chronic non-specific neck pain

LEI Yankun GUO Yinfeng

Department of Massage， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310000， China

[Abstract] Objective To study the effects of quintuple puncture combined with massage using a single thumb on the muscle biomechanical properties of muscle thickness and hardness in patients with chronic non-specific neck pain， so as to clarify the effect of quintuple puncture combined with massage using a single thumb on ultrasound elastography of chronic non-specific neck pain， providing objective quantitative evidence for quintuple puncture combined with massage using a single thumb. Methods A total of 60 patients with chronic non-specific neck pain who were treated in the Department of Massage of Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2020 to July 2021 were selected and divided into the control group （n=30） and the observation group （n=30） according to the random number table. The control group was treated with massage using a single thumb， and the observation group was treated with the method of quintuple puncture on the basis of the control group. The above two groups were treated 5 times/week， 2 weeks as a course of treatment， and continuous treatment for 3 courses. The ultrasound elastography thicknesses and strain rate （SR） ratios， visual analogue scorings （VAS） of pain and neck dysfunction index （NDI） scores of the muscles of the neck including trapezius， splenius capitis， semispinalis capitis and semispinalis cervicis before and after treatment were compared and analyzed. Results No significant differences were observed in the ultrasound elastography thickness and SR ratio， VAS and NDI scores of the neck muscles between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the ultrasound elastography thicknesses of the neck muscles were significantly increased in both groups， and the ultrasound elastography SR ratios， VAS and NDI scores of the neck muscles were significantly decreased in both groups （P<0.05）. After treatment， the ultrasound elastography thickness of neck muscles in the observation group was significantly increased compared with that in the control group， and the ultrasound elastography SR ratio， VAS and NDI scores of neck muscles in the observation group was significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Quintuple puncture combined with massage using a single thumb can reduce the stiffness and increase the muscle thickness of the posterior neck muscles in patients with chronic non-specific neck pain， thus effectively regulating the biomechanical properties of the neck muscle， so as to reduce NNP pain and restore cervical function.

[Key words] Quintuple puncture; Massage using a single thumb; Chronic non-specific neck pain; Ultrasound elastography

隨著信息化進程不斷加快，人們的工作、生活方式逐漸改變，導(dǎo)致人們過于依賴電子產(chǎn)品，頸痛發(fā)病率逐年上升。根據(jù)有無特異性病理變化將頸痛主要分為特異性頸痛和非特異性頸痛[1]。其中，慢性非特異性頸痛（nonspesific neck pain，NNP）指不明原因或病理基礎(chǔ)引起的3個月以上頸部疼痛，亦稱為機械性頸痛，主要由頸部姿勢不良、過度運動引起肌肉疲勞所致[2]。揚刺結(jié)合一指禪推拿作為近年來本課題小組總結(jié)出的方法，經(jīng)過多年科研項目所得成果已證實其運用于NNP中具有顯著療效[3]。但限于前期時間、經(jīng)費、人力等因素影響，尚未對其治療機制做更深入的研究。

目前，肌肉生物力學(xué)特性作為NNP發(fā)病機制的研究熱點之一，可通過頸部肌肉應(yīng)力、應(yīng)變、硬度、彈性及張力等一系列量化指標(biāo)探討NNP的發(fā)病機制及治病機理[4]。肌骨超聲技術(shù)作為新型超聲影像學(xué)技術(shù)，主要通過淺層和深層肌肉厚度、硬度及彈性的評定，作為評價肌肉生物力學(xué)特性的客觀量化指標(biāo)[5]?；诖?，本課題小組通過揚刺結(jié)合一指禪推拿對NNP肌肉生物力學(xué)的量化指標(biāo)的影響，探討該方法對NNP的治療機制，以期提供更有支撐力的證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年7月杭州市中醫(yī)院推拿科就診的慢性非特異性頸痛患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。對照組采用一指禪推拿法，觀察組采用揚刺結(jié)合一指禪推拿，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2008年美國物理治療協(xié)會骨科分會制訂的《頸痛：國際殘疾、健康和功能分類相關(guān)臨床實踐指南》[6]中NCNP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合NNP相關(guān)診斷，主訴為頸部、枕部或肩胛區(qū)慢性疼痛及放射痛，且至少3個月，無任何病理基礎(chǔ)作為疼痛的根本原因;②經(jīng)嚴(yán)格體格檢查（主要為頸項部肌肉群檢查），至少1處或多處肌筋膜觸發(fā)點及影像學(xué)檢查（主要為X、CT或MR）確診為NNP;③年齡18～60歲;④患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①頸椎脫位、骨折、腫瘤等特異性病理改變者;②頸椎外傷史或手術(shù)史者;③并發(fā)嚴(yán)重心血管疾病、并發(fā)腫瘤者;④孕婦或哺乳期婦女;⑤過去3個月內(nèi)接受過類似的治療方法者[7]。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組? 一指禪推拿操作：遵循“循經(jīng)絡(luò)，推穴位”的原則，采用一指禪推法和穴位點揉法。（1）一指禪推法：①施術(shù)部位：頸部督脈兩側(cè)旁開1.5寸線，上起風(fēng)府穴下至大椎穴，以風(fēng)府為中點，沿枕后隆凸向左右兩側(cè)推拿至乳突部，共4個施術(shù)部位。②操作方法：患者俯臥位，術(shù)者沉肩，垂肘，松腕，以拇指螺紋面接觸施術(shù)部位，另外四指散開輕觸患者頸部作為扶持。前臂作自主擺動，帶動腕部往返擺動和拇指掌指關(guān)節(jié)或拇指的指間關(guān)節(jié)作屈伸運動，每個施術(shù)部位推拿5 min，共20 min，頻率140 次/min。（2）穴位點揉：①穴位選擇：風(fēng)府、大椎、肩井、頸百勞、大杼穴等。②操作方法：選定穴位后，醫(yī)者先以拇指指尖為接觸點點按于穴位上，力量滲透，作用層次較深，拇指固定不動、不揉，持續(xù)1 min后，以拇指螺紋面為接觸面，做小幅度的按揉，持續(xù)1 min，每個穴位點揉2 min。

1.5.2 觀察組? 在對照組基礎(chǔ)上添加揚刺法。①取穴：頸夾脊、大椎穴。②操作方法：患者俯臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，先用1.5寸毫針在頸夾脊、大椎穴處直刺1針，捻轉(zhuǎn)得氣（約1寸），再用4支1.5～3.0寸毫針在大椎穴上下左右各1寸以30°～40°角向中心點斜刺，捻轉(zhuǎn)得氣（約1寸），使針感向周圍擴散，留針20 min。

上述方法均5次/周，2周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 超聲圖像肌肉厚度與應(yīng)變率比值? 參與者坐在實驗椅上，頭和脖子處于中立位置，充分暴露頸后皮膚，保持頸項后部肌肉放松。將超聲探頭（型號：GE LOGIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率：9～12 MHz）橫向置于C4棘突外2 cm處，然后向疼痛側(cè)輕微移動，以清楚看到回聲圖像。①超聲肌肉厚度：對參與者施加恒定的壓力，通過超聲探頭測量斜方肌、頭夾肌、頸半棘肌、頭半棘肌周圍的筋膜，即最寬距離的上筋膜和下筋膜。在休息和10 s MVIC期間，測量肌肉厚度。該過程將重復(fù)3次，并使用平均厚度進行數(shù)據(jù)比較。②超聲應(yīng)變率（strain rate，SR）比值：選用實時雙幅成像功能，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)，確保覆蓋斜方肌、頭夾肌、頸半棘肌、頭半棘肌，確保彈性圖像清晰可見，勾畫出參照區(qū)和感興趣區(qū)。選取超聲耦合帖片中間1/3區(qū)域為參照區(qū)域，選取所測肌肉層為感興趣區(qū)域，并盡可能保證完整，以準(zhǔn)確反映該層肌肉平均應(yīng)變值。用超聲儀自帶軟件計算參照區(qū)與感興趣區(qū)的SR值。測量3次，取平均值[8]。

1.6.2 疼痛評分? 采用目測類比評分法（visual analogue scoring，VAS）評分[9]：通過標(biāo)有數(shù)字0～10的刻度標(biāo)尺量化進行主觀疼痛評估，評分0～10分，0分為無痛，10分為最痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越高。

1.6.3 頸椎功能障礙評分? 頸椎功能障礙指數(shù)（neck dysfunction index，NDI）評分[10]：內(nèi)容主要包括疼痛強度、頭痛、重物提起、注意力集中、睡覺、工作、娛樂等10個項目問題，每個問題均采用0～5分量化評估，0分為無障礙，5分為嚴(yán)重影響，總分50分，NDI評分越高，則頸椎功能障礙程度越重。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間正態(tài)分布的數(shù)據(jù)運用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后頸部肌群肌肉厚度比較

治療前，兩組的斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌超聲厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組的斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌超聲厚度均厚于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組的斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌超聲厚度均厚于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后頸部肌群肌肉SR比值比較

治療前，兩組的斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌超聲SR比值相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組的斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌超聲SR比值均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組的斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌超聲SR比值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后VAS評分比較

治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組VAS評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組治療前后NDI評分比較

治療前，兩組NDI評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組NDI評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組NDI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5? ?兩組治療前后NDI評分比較（分，x±s）

3 討論

慢性NNP主要指由不明原因引發(fā)的3個月以上的頸部、枕部或肩胛后區(qū)域慢性疼痛，常伴有活動受限，不僅影響個人心理和身體能力，還給家庭、社會帶來巨大負(fù)擔(dān)[10]。目前，頸椎生物力學(xué)特性作為頸痛誘發(fā)因素的研究熱點之一，主要由內(nèi)源性和外源性穩(wěn)定所平衡，兩者相互關(guān)聯(lián)、相互作用，共同維持頸椎正常運動[12]。當(dāng)NNP患者處于長期的不良生活習(xí)慣導(dǎo)致外源性穩(wěn)定失衡，頸后伸肌群生物力學(xué)特性隨之出現(xiàn)包括應(yīng)力、應(yīng)變、硬度、彈性度及張力結(jié)構(gòu)度等狀態(tài)的生理結(jié)構(gòu)變換，導(dǎo)致張力失衡[13]。因此，肌肉生物力學(xué)特性可一定程度反映NNP當(dāng)前具體狀態(tài)。

肌骨超聲作為一項近年來新型超聲影像學(xué)技術(shù)，具有可重復(fù)性、實時性、動態(tài)性及安全性等優(yōu)點，廣泛運用于康復(fù)醫(yī)學(xué)的臨床診斷、治療及評估。其通過對淺層和深層肌肉、肌腱及神經(jīng)等軟組織結(jié)構(gòu)形態(tài)進行精準(zhǔn)定位，可對靜息時和動態(tài)時的肌肉組織的肌纖維厚度、彈性、橫截面積、羽狀角等參數(shù)進行測量，實時評估肌肉動態(tài)性，從而反映當(dāng)前不同肌群組織具體收縮和舒張的情況[14]。目前，臨床中可廣泛反映生物力學(xué)特性地指標(biāo)為肌肉厚度指標(biāo)，通過肌骨超聲可定量、實時性地評估某塊肌肉指肌肉淺層筋膜和深層筋膜之間的距離，與肌肉疲勞程度有密切關(guān)系。另一方面，超聲彈性SR比值是以具體數(shù)值的形式來評估組織相對硬度的方法，通過比較病灶與周圍組織的彈性應(yīng)變率比值來反映病灶的相對硬度。有研究顯示，NNP頸部肌肉多表現(xiàn)為肌肉硬度增加和厚度減少，可增加頸椎關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和抵抗外部壓力的能力[15]。因此，通過肌骨超聲的厚度及SR值可有效反映共同肌肉生物力學(xué)的特性，從而進一步證明肌骨超聲可作為研究NNP發(fā)病機制及治療的可靠參考指標(biāo)。

揚刺作為傳統(tǒng)“十二刺”中一部分，《靈樞·官針》曰：“揚刺者，正內(nèi)（納）一，傍內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之博大者也”，表明揚刺適用于病變范圍大、病變位置較淺、寒邪凝滯為主的病證。筆者認(rèn)為NNP遷延日久，病位較深，揚刺時刺至相應(yīng)深度可以更大程度上破壞局部瘢痕組織，使血液循環(huán)更加順暢，讓更多的炎性滲出物排出，從而全面徹底地促使頸部隆起包塊閉縮、包塊縮小變軟直至消失，最終達到疏通經(jīng)絡(luò)、活血散結(jié)、散寒止痛的目的。一指禪推拿屬擺動類手法，是中醫(yī)推拿手法的特色和精華，相對于其他手法有頻率快、作用力量易達到均勻、滲透力強的優(yōu)勢，通過一指禪手法對經(jīng)絡(luò)穴位持續(xù)不斷、柔和有力的刺激能夠松解組織粘連，加速炎癥介質(zhì)的稀釋，促進包塊縮小變軟直至消失，恢復(fù)并增強肌肉組織的活性，從而恢復(fù)頸部生物力學(xué)平衡，增強內(nèi)在穩(wěn)定性，防止復(fù)發(fā)，盡快減輕患者病痛，恢復(fù)其正常生活工作能力。因此，兩者結(jié)合以頸部肌肉軟組織作為治療靶點，緩解頸肌疲勞，松解軟組織粘連，恢復(fù)軟組織動態(tài)力學(xué)平衡，減緩頸部疼痛和功能障礙。前期臨床工作經(jīng)多項科研項目及其成果的研究，已證實揚刺結(jié)合一指禪推拿對NNP具有顯著療效，但尚缺乏客觀的量化指標(biāo)[16]?；诖?，本課題從肌肉生物力學(xué)特性視角出發(fā)，通過肌骨超聲探討揚刺結(jié)合一指禪推拿對NNP的肌肉生物力學(xué)特性的影響，從而提供更有利的客觀量化指標(biāo)支持[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組雙側(cè)頸后肌群的肌肉硬度明顯高于對照組，說明揚刺結(jié)合一指禪推拿可松解軟組織粘連，加速炎癥介質(zhì)吸收，加快肌原纖維再生和重塑的過程，激活自體修復(fù)機制，提高肌肉抵抗受外力后產(chǎn)生形變的能力，減輕肌肉萎縮變性，從而提高肌肉內(nèi)在組織結(jié)構(gòu)形態(tài)。同時，觀察組雙側(cè)頸后肌群SR值較對照組明顯下降，說明揚刺結(jié)合一指禪推拿可加快組織內(nèi)炎癥滲出物的吸收和消散，促進肌肉損傷愈合，通過推拿手法對經(jīng)絡(luò)穴位持續(xù)不斷的刺激，可增加組織血液循環(huán)，減輕無菌性炎癥，降低肌肉張力并緩解肌肉痙攣。此外，觀察組的VAS、NDI評分明顯下降，說明通過揚刺結(jié)合一指禪推拿可有效達到緩解疼痛，恢復(fù)頸椎功能的目的。

綜上所述，揚刺結(jié)合一指禪推拿可降低NNP患者頸后肌群肌肉硬度，增加肌肉厚度，從而可有效調(diào)節(jié)頸部肌肉生物力學(xué)特性，以達到減輕NNP患者疼痛感、恢復(fù)頸椎功能的目的。但限于時間、治療等因素的限制，樣本量較小，隨訪時間較短，在日后臨床研究中，應(yīng)盡可能地加大樣本量及隨訪設(shè)計。

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（收稿日期：2021-08-13）