欒昊鵬 鄧強 帕爾哈提·熱西提 盛偉斌

隨著全球人口老齡化的程度不斷加重，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 （ osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF ） 已成為一個嚴重的醫(yī)學問題。通常 OVCF 會引起患者長期腰背部疼痛，嚴重影響其活動能力，從而極大降低患者的生活質(zhì)量。因此，迫切需要尋找預(yù)防及治療 OVCF 的方法。在過去的幾年中，臨床上應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（ ercutaneous vertebroplasty，PVP ） 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) （ percutaneous kyphoplasty，PKP ） 治愈了許多OVCF 的患者。然而，鄰近椎體繼發(fā)骨折 （ adjacent vertebral compression fracture，AVCF ） 與 OVCF 患者的 PVP / PKP 手術(shù)有關(guān)。一項研究表明，雙側(cè)PKP 入路在恢復椎體高度和矯正后凸畸形方面比單側(cè)入路有更大的優(yōu)勢。而另外一些學者認為單側(cè)入路具有手術(shù)時間短，骨水泥體積小，骨水泥滲漏率低等特點，與雙側(cè)入路組相比，相鄰節(jié)段骨折的發(fā)生率更低。另一項研究報道，術(shù)前多節(jié)段椎體骨折可能會增加患者在 PVP / PKP 術(shù)后發(fā)生 AVCF的風險，而高骨密度 （ bone mineral density，BMD ）則可能降低這種風險。Bae 等認為 PKP 術(shù)后AVCF 與骨質(zhì)含量及骨水泥分布不良有關(guān)。而且骨水泥滲漏的患者導致 AVCF 的發(fā)生率明顯高于未滲漏的患者。Cao 等通過一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)脊柱矢狀位失衡會破壞脊柱正常的生物力學穩(wěn)定，導致術(shù)椎內(nèi)部負荷異常轉(zhuǎn)移至鄰近椎體，增加了 AVCF的風險。近些年來，PKP 術(shù)后 AVCF 的發(fā)生率愈發(fā)增高，確定 AVCF 的危險因素，并在臨床工作中實施干預(yù)尤為重要，本研究旨在調(diào)查和確定 OVCF 患者 PKP 術(shù)后 AVCF 的危險因素。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：（ 1 ） 符合 OVCF 的診斷標準；（ 2 ） 在我院行 PKP 手術(shù)治療；（ 3 ） 隨訪時間 ＞ 6 個月；（ 4 ） 知情同意者；（ 5 ） 影像學及病歷資料完整。

2. 排除標準：（ 1 ） 精神障礙及惡性腫瘤；（ 2 ） 術(shù)前已知對骨水泥或造影劑過敏；（ 3 ） 隨訪期間發(fā)生外傷或系統(tǒng)性疾?。唬?4 ） 因肺或心臟疾病而無法耐受手術(shù)。

二、一般資料

本研究為回顧性研究，不包含任何試驗治療。共納入 2015 年 1 月至 2019 年 6 月間在我院接受治療的 256 例 OVCF 患者，骨折椎體總數(shù)為 484 個，其中胸椎為 213 個，腰椎為 271 個；骨折累及單節(jié)段 112 例，雙節(jié)段 77 例，3 個節(jié)段 51 例，4 個節(jié)段15 例，5 個節(jié)段 1 例。所有的病歷均被收集，包括醫(yī)學影像資料。

三、手術(shù)方法

所有手術(shù)均采用俯臥位。用 1% 利多卡因 5 ml局部麻醉 PVP / PKP 的入口點。行 PKP 手術(shù)的患者，通過 C 型臂 X 線機獲取手術(shù)椎體的正側(cè)位圖像。用穿刺套管針經(jīng)皮穿越椎弓根至椎體后壁。然后依次插入導絲、擴張管并開放骨性通道，隨后將充氣氣囊置入椎體內(nèi)，在 C 型臂 X 線機的觀察下將造影劑注入球囊內(nèi)，待球囊擴張，椎體高度恢復滿意后，取出造影劑和球囊。然后將制備好的骨水泥 [ 聚甲基丙烯酸甲酯 （ polymethyl methacrylate，PMMA ） ]在透視監(jiān)測下通過套管緩慢植入椎體內(nèi)。當填充水泥接近椎體前壁時，停止注射，然后拔除套管。

四、危險因素記錄

術(shù)前測量并記錄患者的年齡、性別、是否患有糖尿病、BMD、初始骨折部位、術(shù)前鄰近椎體前緣高度、術(shù)前 Cobb's 角；術(shù)中記錄骨水泥注射量、骨水泥注射方式 （ 單側(cè)或雙側(cè)注射骨水泥 ）；術(shù)后記錄椎體高度及 Cobb's 角恢復程度，測量脊柱矢狀位參數(shù) [ 矢狀面垂直軸 （ sagittal vertical axis，SVA ）、骶骨后上角距離與骶股間距 （ sacral-femoral distance，SFD ） ]并計算椎體前緣高度恢復率及術(shù)后局部 Cobb's 角恢復率。椎體前緣高度恢復率 = （ 術(shù)后椎體前緣高度 - 術(shù)前椎體前緣高度 ） / 相鄰正常椎體前緣高度×100%；術(shù)后局部 Cobb's 角恢復率 = （ 術(shù)前局部Cobb's 角 - 術(shù)后局部 Cobb's 角 ） / 術(shù)前局部 Cobb's角×100%。

SVA 及 SFD 參數(shù)測量及意義：通過 C椎體中心的鉛垂線與 S后上緣的水平距離 （ 圖 1 ），若鉛垂線位于 S后上緣的前方，SVA 則為正值，若位于 S后上緣的后方，SVA 則為負值；當 SVA 超過±50 mm 時，認定為脊柱矢狀面失衡，C椎體中點鉛垂線至骶骨后上角距離與骶股間距的比值 （ C/SFD ），該比值 ≤ 0 為理想的平衡狀態(tài)，比值 ≤0.5 為平衡代償，比值 ＞ 0.5 為失衡狀態(tài)。

圖1 脊柱 - 骨盆矢狀位參數(shù)測量方法Fig.1 Spine-pelvis sagittal parameter measurement

五、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、患者 AVCF 基本情況

本組共 256 例，其中女 196 例，男 60 例。年齡（ 72.05±5.10 ） 歲。所有患者隨訪 6～24 個月，平均12 個月。256 例中共發(fā)現(xiàn) 40 個 （ 15.6% ） AVCF。此外，表 1 顯示 40 例 AVCF 的患者中有 32 例 （ 80.0% ）初始骨折部位發(fā)生在胸腰段交界處 （ T～L） 節(jié)段。AVCF 的時間為 PKP 術(shù)后 4～18 周，其中高峰時間為 8 周。典型病例的影像學資料見圖 2。

圖2 患者，男，84 歲，L2 椎體 OVCF，行 PKP 手術(shù)治療，術(shù)后 L1 椎體繼發(fā)骨折 a、b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片示 L1 椎體壓縮性改變；c、d：術(shù)前 MRI、CT 顯示 L1 椎體新鮮壓縮性骨折；e、f：術(shù)后正側(cè)位 X 線片示 L2 骨水泥填充良好，術(shù)后 10 周，下樓時再次出現(xiàn)胸腰段疼痛；g～j：正側(cè)位 X 線片、CT、MRI 示既往 L2 骨水泥填充良好，L1 出現(xiàn)新鮮壓縮性骨折，L5 出現(xiàn)陳舊性壓縮骨折，患者自覺無癥狀；k、l：再次骨折術(shù)后正側(cè)位 X 線片顯示 L1～2 骨水泥呈像，骨水泥填充良好，椎體楔形變改善Fig.2 A 84-year-old male with L2 osteoporotic compression fracture was treated with PKP. Secondary fracture of L1 occurred a - b: Preoperative AP and lateral X-ray showed L1 compressive changes; c - d: Preoperative MRI and CT showed L1 fresh compression fracture; e - f: Postoperative AP and lateral X-ray showed good L2 bone cement filling; Thoracolumbar pain occurred again when he went downstairs 10 weeks after operation;g - j: AP and lateral X-ray, CT and MRI showed good L2 bone cement filling and L1 fresh compression fracture; k - l: After the second fracture, the AP and lateral X-ray films showed good L1-2 bone cement filling and improved vertebral wedge

二、AVCF 組與非 AVCF 組比較

根據(jù) PKP 是否發(fā)生 AVCF 分為 AVCF 組與非AVCF 組，表 1 給出了 AVCF 組與非 AVCF 組的基本特征和單變量分析結(jié)果。AVCF 組與非 AVCF 組在性別、術(shù)前鄰近椎體前緣高度、手術(shù)方式 （ 單側(cè)或雙側(cè)注射骨水泥 ） 方面差異均無統(tǒng)計學意義 （＞ 0.05 ）。AVCF 組在年齡、初始骨折部位、糖尿病、骨密度、骨水泥注射量、術(shù)后椎體高度恢復率、術(shù)前Cobb's 角、術(shù)后 Cobb's 角恢復率及 C/ SFD 方面與非 AVCF 組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 （＜ 0.05 ）。

表1 AVCF 組與非 AVCF 組的基本特征及單變量分析結(jié)果 ()Tab.1 Basic characteristics and univariate analysis results of secondary fracture group and non-secondary fracture group ( )

將差異有統(tǒng)計學意義的因素進行二元和多元的Logistic 回歸分析，結(jié)果如表 2、3 所示，在這些變量中，年齡、初始骨折部位、骨密度值、骨水泥注射量、糖尿病、術(shù)后椎體高度恢復率、術(shù)前 Cobb's角、術(shù)后 Cobb's 角恢復程度及脊柱矢狀面失衡是OVCF 患者術(shù)后 AVCF 的危險因素 （＜ 0.01 ）。

表2 術(shù)后 AVCF 單因素的二元 Logistic 回歸相關(guān)分析結(jié)果Tab.2 The results of binary logistic regression analysis of univariate factors for secondary fractures of adjacent vertebral body after operation

討 論

在臨床上，OVCF 通常是由骨質(zhì)疏松癥所引起，這會導致患者出現(xiàn)腰痛，嚴重甚至致殘。因此，如何治療這類疾病非常重要。保守治療，如臥床和服用止痛藥物，已被證明對緩解疼痛有效，但可能只有短期效果，而手術(shù)可能是一種選擇。在過去的幾年中，PVP / PKP 被廣泛用于治療 OVCF，以緩解疼痛和矯正脊柱畸形。然而，在 PKP 術(shù)后可能會再次出現(xiàn)壓縮性骨折，并且傾向于術(shù)后4 個月內(nèi)在手術(shù)治療節(jié)段的鄰近椎體出現(xiàn)。相關(guān)研究報道初始骨折部位在胸腰段交界處 （ T～L） 是AVCF 的危險因素之一，Liu 等對 111 個椎體進行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)胸腰段交界處骨折行 PKP術(shù)后 AVCF 的發(fā)生率達 20%，作者認為是脊柱的屈曲和伸展在胸腰段交界處達到最大值，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中，從而導致 AVCF 的發(fā)生。在本研究中，初始骨折部位在 T～L的患者術(shù)后 AVCF 的例數(shù)為32 例，占 AVCF 總數(shù)的 80.0%，明顯高于非 AVCF組，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義 （＜ 0.01 ），然后進行二元 Logistic 回歸分析，結(jié)果表明初始骨折部位在胸腰段交接處是 AVCF 的危險因素。筆者認為由于胸腰段交界處活動度較大，在此處的手術(shù)椎體容易將椎體內(nèi)部負荷轉(zhuǎn)移至鄰近椎體，影響正常的生物力學，進而增大了 AVCF 的發(fā)生率，通過以上結(jié)果，筆者建議在患者行 PKP 術(shù)后應(yīng)給予保護性支具，減少患者在功能鍛煉和生活中對胸腰段交界處所產(chǎn)生的應(yīng)力集中。

AVCF 組與非 AVCF 組在術(shù)后椎體前緣高度恢復程度、Cobb's 角恢復程度方面的差異有統(tǒng)計學意義，AVCF 組術(shù)后椎體高度恢復率 （ 16.74±5.66 ） % 明顯高于非 AVCF 組的 （ 9.01±2.92 ） %，術(shù)后 Cobb's 角恢復率 （ 44.60±8.55 ） % 明顯高于非AVCF 組的 （ 39.92±9.16 ） %。Chen 等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在 OVCF 患者行 PKP 手術(shù)時過度追求恢復椎體前緣高度至原始高度時，AVCF 的風險就會提高。作者認為這是由于過高的椎體高度恢復，會導致負荷向前柱轉(zhuǎn)移，繼而導致 AVCF 的發(fā)生。Li 等研究發(fā)現(xiàn)在 AVCF 組中的患者 Cobb's 角恢復明顯，認為 Cobb's 角過度恢復是危險因素。這可能是由于較大的 Cobb's 角會導致椎體內(nèi)部負荷分布失衡，進而導致矢狀棘應(yīng)力失衡，增加再骨折的風險。與上述發(fā)現(xiàn)一致的是，在本研究中，非 AVCF組患者的椎體前緣高度和 Cobb's 角的恢復明顯低于AVCF 組。結(jié)果表明，兩組之間在術(shù)后椎體前緣高度恢復及術(shù)后 Cobb's 角存在差異有統(tǒng)計學意義 （＜0.01 ），并將其進行二元 Logistic 回歸分析，結(jié)果表明過高的椎體高度恢復及 Cobb's 角是 AVCF 的危險因素。筆者認為雖然較高的椎體前緣高度和 Cobb's角可以矯正椎體后凸畸形，在影像學及椎體生物力學上可以獲得滿意的效果，但這會擠壓非骨折區(qū)骨小梁，影響骨小梁的穩(wěn)定性和連續(xù)性，從而導致椎體應(yīng)力失衡，給相鄰節(jié)段帶來額外的負荷，繼而增加 AVCF 的發(fā)生率，在臨床上，應(yīng)恰當?shù)幕謴妥刁w前緣高度和矯正后凸畸形，不應(yīng)該過分追求影像學的效果。

表3 術(shù)后 AVCF 多因素的多元 Logistic 回歸相關(guān)分析結(jié)果Tab.3 The results of binary logistic regression analysis of multi-factors for secondary fractures of adjacent vertebral body after operation

脊柱 - 骨盆矢狀面平衡對維持正常的脊柱生物力學是必不可少的，當矢狀面失衡時，身體會啟動一系列代償機制以維持身體直立狀態(tài)，其中最主要的表現(xiàn)為骨盆后傾和屈膝代償。Zhang 等通過一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，OVCF 可以導致患者脊柱矢狀面失衡，而 SVA 和 C/ SFD 參數(shù)可作為評判脊柱矢狀位失衡的客觀依據(jù)。本研究中 AVCF 組 C/ SFD 1.08±0.82 明顯高于非 AVCF 組的 -0.52±2.96，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義 （＜ 0.01 ），提示脊柱矢狀面失衡與 AVCF 存在關(guān)聯(lián)，Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，脊柱矢狀面失衡是 AVCF 的獨立危險因素。當患者脊柱矢狀面嚴重失衡時，SVA 明顯增大，骨盆代償性后傾，使骶骨間距變小，從而導致 C/SFD 增大。此外，筆者認為骨盆矢狀面失衡會導致AVCF 的原因是由于老年患者的脊柱伸屈活動度下降，脊柱重心前移，矢狀面嚴重失衡，椎體前柱負荷增加，正常的生物力學遭到破壞，導致負荷轉(zhuǎn)移至鄰近椎體，繼而增加了 AVCF 的風險，此外筆者在測量脊柱矢狀位數(shù)據(jù)時，是在患者術(shù)后即刻、在保護性支具下功能恢復 3 個月后、AVCF 前進行測量，降低了在測量方面對數(shù)據(jù)所產(chǎn)生的影響。

在本研究中還發(fā)現(xiàn) AVCF 組的骨水泥注射量 （ 4.89±1.08 ） ml 明顯高于非 AVCF 組的 （ 3.14±1.25 ） ml，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義，筆者認為骨水泥注射量亦是 AVCF 的危險因素之一，Molloy等發(fā)現(xiàn)只有使用最高骨水泥劑量 （ 24% 填充，平均 7 ml ） 才會對椎體的機械剛度或強度產(chǎn)生影響，因此作者認為，較大劑量的骨水泥有助于塌陷椎體的較大程度恢復，可有效緩解疼痛，而低劑量的骨水泥不能為恢復塌陷椎體和矯正椎體后凸畸形提供足夠的支撐。但 Li 等認為骨水泥劑量并不是越大越好。過多的骨水泥可能會損傷脊神經(jīng)根，導致骨水泥滲漏，并增大了 AVCF 的風險。筆者認為：第一，大量的骨水泥會導致椎體內(nèi)部骨水泥分布不均，繼而造成椎體的生物力學失衡，導致負荷轉(zhuǎn)移至鄰近椎體；第二，可能是大量骨水泥破壞了椎體的微觀結(jié)構(gòu)和血供，導致壞死改變，最終可能導致鄰近椎體塌陷；第三，過量的骨水泥易形成塊狀形態(tài)無法擴散至骨質(zhì)疏松的骨小梁間隙，從而極大降低了其承受壓力的能力。因此，筆者建議在選擇骨水泥劑量時應(yīng)行個體化方案，根據(jù)患者椎體塌陷及骨質(zhì)疏松程度進行測量，選擇恰當?shù)墓撬嘧⑸淞俊?/p>

在先前的一些研究中，糖尿病、高齡及低骨密度被確定為 OVCF 患者行 PKP 術(shù)后 AVCF 的危險因素。骨密度在一定程度上反映了骨質(zhì)疏松的程度，當骨密度 T ＞ -2.5 SDS 時，按 WHO 骨質(zhì)疏松診斷標準診斷為骨質(zhì)疏松。Kaufman 等進行大樣本回歸研究發(fā)現(xiàn)，當患者骨密度 T ＞ -2.5 SDS 時術(shù)后 AVCF 的發(fā)生率比骨密度正常的患者高 30%。Chen 等通過對 AVCF 組與非 AVCF 組比較后發(fā)現(xiàn)患有糖尿病的患者比非糖尿病的患者有更高的 AVCF的風險。Faloon 等對 137 例行 PKP 手術(shù)治療椎體壓縮骨折的患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)，在 38 例出現(xiàn)鄰近椎體繼發(fā)壓縮骨折的患者中有 12 例患有糖尿病。Takahara 等進行一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，年齡 ＞85 歲的患者具有更高的 AVCF 發(fā)生率。筆者認為，高齡患者鈣流失嚴重，也未及時進行藥物干預(yù)，從而導致骨密度下降，骨質(zhì)遭到破壞，在誘因作用下更易發(fā)生繼發(fā)骨折。糖尿病患者通常會出現(xiàn)不同程度的鈣流失，在控制血糖期間改變了飲食方式，導致鈣攝入不足，進而出現(xiàn)骨密度值降低。通過以上研究發(fā)現(xiàn)，筆者建議，在患者術(shù)后應(yīng)加強抗骨質(zhì)疏松的治療，及時進行藥物干預(yù)并實時監(jiān)測患者血糖。

本研究展現(xiàn)了一些有臨床意義的發(fā)現(xiàn)，但也存在一定的局限性。首先，由于是單中心的回顧性研究，目前的設(shè)計可能缺乏廣泛的代表性；此外，在本研究沒有采用盲法。因此，未來的研究時應(yīng)該克服這些局限性，提供更可靠的臨床研究數(shù)據(jù)。筆者認為最好采用盲法進行大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照研究。

綜上所述，本研究顯示糖尿病、高齡、低骨密度、骨水泥劑量、初始骨折部位發(fā)生在胸腰段交界處、椎體前緣高度過度恢復及脊柱矢狀面失衡是術(shù)后 AVCF 的危險因素。臨床工作中應(yīng)做好對危險因素的預(yù)防措施，根據(jù)影像學資料及臨床表現(xiàn)制訂個體化的手術(shù)方案，從而降低 AVCF 的發(fā)生率。