最新的人口統(tǒng)計(jì)顯示，現(xiàn)階段我國(guó)人口年齡分布發(fā)生明顯老齡化偏移，以黑龍江為例，在過(guò)去10 年里 60 歲及以上人群所占比例明顯增加，其它年齡段比例下降或略有增高。筆者所在地屬于高寒地區(qū)，其髖部脆性骨折的發(fā)病率高于其它地區(qū)

。在我國(guó) 65 歲以上的人群中，髖部骨折占全身骨折的 23.7%

，在老年髖部骨折中轉(zhuǎn)子間骨折又占到了 60%～70%，1 年內(nèi)病死率高達(dá) 15%～20%

，其中以不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的治療更具爭(zhēng)議

，其不僅使患者投入了大量時(shí)間和經(jīng)濟(jì)，同樣與國(guó)家醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)，預(yù)計(jì)到 2040 年，我國(guó)用于髖部骨折的治療費(fèi)用將高達(dá) 2400 億元

，故探索髖部骨折中不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果很有意義。而對(duì)于老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折至關(guān)重要的是術(shù)前識(shí)別具有術(shù)后功能結(jié)果不良和致命因素的高風(fēng)險(xiǎn)患者，通過(guò)早期識(shí)別，給予高危患者合理的治療方案和必要的術(shù)前干預(yù)，提高手術(shù)成功率，避免二次手術(shù)。在既往的研究中，已有幾項(xiàng)因素被認(rèn)為與術(shù)后功能不良和病死率升高獨(dú)立相關(guān)，例如共病情況

、認(rèn)知功能障礙

、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) （ American Society of Anesthesiologists，ASA ） 分級(jí)等。但筆者發(fā)現(xiàn)，這些因素缺少對(duì)于患者傷前整體生活功能狀態(tài)的評(píng)估，有時(shí)患者雖沒有合并明顯的基礎(chǔ)疾病，但體質(zhì)虛弱、生活狀態(tài)差，這在以往的術(shù)前評(píng)估指標(biāo)中難以發(fā)現(xiàn)，也就是說(shuō)傷前老年人生活狀態(tài)對(duì)老年轉(zhuǎn)子間骨折預(yù)后和病死率的影響尚不清楚。

經(jīng)筆者大量查閱相關(guān)評(píng)估指標(biāo)，綜合對(duì)比各類評(píng)分發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的評(píng)分僅單純地對(duì)日常功能進(jìn)行評(píng)估，而功能獨(dú)立評(píng)分 （ functional independence measure，F(xiàn)IM ） 不僅包括日常生活獨(dú)立能力評(píng)估，還包括精神生活 （ 社會(huì)交往能力 ） 的評(píng)估，能更全面準(zhǔn)確地判斷老年人的自理能力和生活狀態(tài)。因此本研究回顧性分析 2018 年 1 月至 2019 年 12 月，我科行手術(shù)治療的 93 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，探索傷前 FIM 對(duì)高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者病死率和預(yù)后功能的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 年齡 ≥ 70 歲；（ 2 ） 由非暴力原因?qū)е碌墓晒寝D(zhuǎn)子間骨折；（ 3 ） 分型為不穩(wěn)定型（ 改良的 Evans Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 型 ） 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（ 4 ） 隨訪資料完整。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 腫瘤、感染、病理性骨折；（ 2 ） 合并股骨頭壞死或嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎；（ 3 ） 合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如腦梗死等影響活動(dòng)和預(yù)期壽命的疾病；（ 4 ） 因各種原因最終選擇非手術(shù)治療。

由五組不同球面鏡反射率畫出的光強(qiáng)腔長(zhǎng)曲線可知，當(dāng)球面鏡反射率R1較小時(shí)，曲線趨于平坦，變化幅度較小，不能看到明顯的波形，不適用于檢測(cè)系統(tǒng)；當(dāng)反射率過(guò)高時(shí)，曲線趨于平頂，雖然在一定范圍內(nèi)有較高的斜率，但范圍較小，使得檢測(cè)系統(tǒng)的工作范圍太小，也不適用于檢測(cè)系統(tǒng).因而，選用反射率R1=0.5的球面鏡最為合適.

二、一般資料

1. 術(shù)前相關(guān)指標(biāo)：包括患者年齡、性別，根據(jù)FIM 評(píng)分評(píng)估傷前生活獨(dú)立程度，滿分 126 分，126分代表完全獨(dú)立，90～125 分代表生活可以獨(dú)立或有條件的獨(dú)立，18～89 分代表生活無(wú)法獨(dú)立需要不同程度的依賴。

三、手術(shù)方法

防旋股骨近端髓內(nèi)釘 （ proximal femoral nail antirotation，PFNA ）：患者仰臥于標(biāo)準(zhǔn)骨科手術(shù)床上，麻醉成功后常規(guī)碘酒消毒、酒精脫碘 3 遍，術(shù)區(qū)鋪無(wú)菌單，雙足放于墊有軟墊的足架上，會(huì)陰部放置對(duì)抗?fàn)恳桥柚糜谒轿?，?nèi)收軀干和右下肢，同時(shí)屈曲、外展健側(cè)下肢。牽引復(fù)位骨折，C 型臂 X 線機(jī)下見骨折復(fù)位良好，常規(guī)消毒鋪巾。起自股骨大轉(zhuǎn)子尖的近端做一斜形皮膚切口，并向近側(cè)及后側(cè)延伸，長(zhǎng)約 4 cm，切開皮下、闊筋膜張肌，由股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)旋入導(dǎo)針，C 型臂 X 線機(jī)下證實(shí)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，使用空心鉆擴(kuò)髓，推入鈦合金髓內(nèi)釘，透視下確認(rèn)深度合適。在近端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下旋入螺紋導(dǎo)針，調(diào)整前傾角。滿意后測(cè)深。鉆孔并旋入螺旋刀片。遠(yuǎn)端鎖入鎖釘鎖定刀片，安置尾帽，C 型臂 X 線機(jī)下見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置滿意，沖洗傷口，查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，逐層縫合傷口。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者麻醉滿意后，取左側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無(wú)菌巾。取后外入路切口向遠(yuǎn)端延伸。依次切開皮膚、皮下組織，見皮下大量淤血，下方縱形切開闊筋膜張肌，顯露后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及股骨近端骨折處，切開關(guān)節(jié)囊見股骨近端骨折，自大轉(zhuǎn)子至股骨頸基底部，斷端移位明顯。小轉(zhuǎn)子截骨后取頭器取下頭頸部，直視下復(fù)位股骨近端骨折，以鈦纜捆扎固定。切除臼盂唇，修整臼緣，以由小到大臼銼磨除軟骨，使用髖臼銼磨銼后可見軟骨下骨點(diǎn)狀出血。鹽水沖洗后選取適當(dāng)?shù)闹睆缴镄途时喂虊号?。安裝高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯。股骨上端開髓，以由小到大型號(hào)擴(kuò)髓器逐漸擴(kuò)髓，當(dāng)擴(kuò)至適當(dāng)型號(hào)股骨試模時(shí)，聞及打擊音改變，遂選取適當(dāng)型號(hào)人工股骨柄，近端骨質(zhì)缺損處骨水泥填充，加強(qiáng)固定，反復(fù)沖創(chuàng)，選取人工股骨頭插緊在股骨柄上。將人工關(guān)節(jié)復(fù)位，見松緊適度，各方向活動(dòng)自如，無(wú)脫位傾向，脈沖徹底沖洗后，仔細(xì)止血，術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管，原位修復(fù)縫合關(guān)節(jié)，將外旋肌縫合固定在臀小肌根部，抗生素縫線逐層閉創(chuàng)，可吸收魚骨縫線皮內(nèi)縫合后粘貼切口保證對(duì)合，無(wú)菌敷貼貼合，術(shù)中注意避免損傷了坐骨神經(jīng)。

四、隨訪指標(biāo)

本組共納入 93 例，其中男 35 例，女 58 例；年齡 70～97 歲，平均 （ 79.2±8.1 ） 歲。均為單側(cè)發(fā)病，所有患者均符合手術(shù)指征，35 例進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，58 例進(jìn)行內(nèi)固定治療。FIM 評(píng)分 48～118 分，平均 （ 92.1±18.3 ） 分，得分 ≥ 90 分的患者共 46 例（ 高 FIM 組 ），得分 ＜ 90 分的患者共 47 例 （ 低 FIM組 ），所有患者的手術(shù)方式為隨機(jī)選擇，人工關(guān)節(jié)置換采用全髖關(guān)節(jié)置換，內(nèi)固定采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘，其余方式不在本研究范圍內(nèi)。所有手術(shù)由手術(shù)技術(shù)和手術(shù)理念相同的同科室兩位主任醫(yī)師主刀完成。

3. 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：記錄術(shù)后 6 個(gè)月、12 個(gè)月的髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分，包括疼痛和運(yùn)動(dòng)兩個(gè)方面，共9 個(gè)項(xiàng)目，滿分 100 分。記錄墜積性肺炎、壓瘡、切口愈合不良、切口低蛋白滲出、深部感染、人工關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)植物移位、貧血、術(shù)后譫妄、短暫性腦缺血發(fā)作 （ transient ischemic attack，TIA ）、心力衰竭、消化道出血、泌尿系感染等髖部骨折常見并發(fā)癥。傷前即存在的病史在隨訪過(guò)程中再次出現(xiàn)的不納入本次并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。記錄術(shù)后 6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)的病死率。

在表3的數(shù)據(jù)中，沒有語(yǔ)言圖式，但并不表明它不重要。造成這個(gè)結(jié)果的原因主要是兩個(gè)：首先，老師們對(duì)于語(yǔ)言圖式的重視讓學(xué)生每天都沉浸在語(yǔ)言圖式的“海洋”中，加上題海戰(zhàn)術(shù)，學(xué)生在這方面的整體水平其實(shí)是持平的；其次，固有觀念的影響，民族地區(qū)學(xué)生很多來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村，例如此次我們的抽樣調(diào)查的有效問(wèn)卷中就有345人來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)。受到教育資源、學(xué)習(xí)環(huán)境、家庭教育因素等多方面的共同影響，此部分學(xué)生對(duì)于英語(yǔ)閱讀的學(xué)習(xí)單純的重視詞匯和語(yǔ)法，每天都在枯燥的死記硬背中磨滅了自己對(duì)于英語(yǔ)的興趣，其中一部分人甚至以偏科為代價(jià)放棄了英語(yǔ)學(xué)科，這種現(xiàn)象在民族地區(qū)的城市學(xué)校也是大比例存在的。

2. 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括患者麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、下床時(shí)間、住院天數(shù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

為了讓阿花賞識(shí)我，為了能走進(jìn)阿花的內(nèi)心，我對(duì)阿花隱瞞了金融危機(jī)的這個(gè)重要信息，期望有那么一天，阿花會(huì)驚喜地發(fā)現(xiàn)，我是多么地富有卓越遠(yuǎn)見，在大風(fēng)大浪前處驚不變，沉著應(yīng)對(duì)。期望有那么一天，阿花會(huì)主動(dòng)地把頭靠在我的肩上，說(shuō)阿坤，明天我要嫁給你啦！

結(jié) 果

一、傷前 FIM 評(píng)分與 Harris 評(píng)分相關(guān)性研究

先進(jìn)行 FIM 高低分組的單因素線性回歸分析，在單因素線性回歸分析的基礎(chǔ)上繼續(xù)調(diào)整患者其它可能的影響因素，確定 FIM 高低分組可能的影響，結(jié)果見表 1。提示傷前 FIM 評(píng)分是術(shù)后 6 個(gè)月、12 個(gè)月 Harris 評(píng)分高低的獨(dú)立影響因素。

不僅是中國(guó)，當(dāng)前全球車市都在減速。今年9月份，美國(guó)、歐洲、日本的汽車銷量也均為負(fù)增長(zhǎng)，在亞洲具有代表意義的日韓兩國(guó)，汽車銷售也同樣乏力，銷量同比分別下降2.0%和17.2%。因此，對(duì)于中國(guó)車市的數(shù)據(jù)波動(dòng)，不妨多一份淡定，相關(guān)企業(yè)與其呼吁政策刺激，不如自身練好“過(guò)冬”本領(lǐng)。

二、傷前 FIM 評(píng)分與并發(fā)癥相關(guān)性研究

先進(jìn)行 FIM 高低分組的單因素 Logistic 回歸分析，在單因素 Logistic 回歸分析的基礎(chǔ)上繼續(xù)調(diào)整患者其它可能的影響因素，確定 FIM 高低分組可能的影響，結(jié)果見表 2。提示傷前 FIM 評(píng)分是術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的可能影響因素。

三、傷前 FIM 評(píng)分與病死率相關(guān)性研究

低 FIM 組患者的恢復(fù)能力相對(duì)較弱，筆者在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，低 FIM 患者的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分主要在行動(dòng)的輔助、距離、上下樓梯、活動(dòng)角度這4 個(gè)方面評(píng)分更低，雖然沒有進(jìn)行專門的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，但趨勢(shì)十分明顯，分析其原因主要是力量不足、身體協(xié)調(diào)性差，難以遵醫(yī)囑進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練。在隨訪過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)，低 FIM 組的患者對(duì)術(shù)后功能期望值更低，手術(shù)更多的是為了解決疼痛。這使得無(wú)論從能力還是期望上都限制了其達(dá)到正常的康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。所以在手術(shù)技術(shù)一致的前提下，低 FIM組的患者應(yīng)防止圍術(shù)期并發(fā)癥給髖關(guān)節(jié)功能帶來(lái)影響，這要求臨床醫(yī)師掌握髖部骨折圍術(shù)期并發(fā)癥的診斷和治療，這點(diǎn)將在下面的討論中進(jìn)行分析。

四、基于 FIM 高低和術(shù)式劃分為 4 組的臨床特征比較

基于高 FIM 組與低 FIM 組按照不同手術(shù)方式（ 關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定 ） 進(jìn)一步劃分，共分為 4 組：高FIM 關(guān)節(jié)置換組、高 FIM 內(nèi)固定組、低 FIM 關(guān)節(jié)置換組、低 FIM 內(nèi)固定組。比較 4 組之間患者的臨床指標(biāo)，結(jié)果見表 4。提示年齡、性別、麻醉方式、住院天數(shù)、術(shù)后 6 個(gè)月和 12 個(gè)月并發(fā)癥、術(shù)后 6 個(gè)月病死率在 4 組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （

＞ 0.05 ）。而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、下床時(shí)間、術(shù)后 6 個(gè)月和 12 個(gè)月 Harris 評(píng)分、術(shù)后 12 個(gè)月病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （

＜ 0.05 ） 。

從術(shù)后 Harris 評(píng)分的隨訪結(jié)果看，傷前 FIM 評(píng)分是術(shù)后 6 個(gè)月和 12 個(gè)月 Harris 評(píng)分的獨(dú)立影響因素，也即由于兩者呈明顯相關(guān)性，所以可以在入院前通過(guò) FIM 評(píng)分對(duì)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能做出預(yù)測(cè)，這在老年轉(zhuǎn)子間骨折的治療中具有重要的意義，根據(jù)預(yù)測(cè)出的不同結(jié)果，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后髖關(guān)節(jié)康復(fù)指導(dǎo)：高 FIM 組患者的恢復(fù)能力強(qiáng)，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后更傾向指導(dǎo)早期下床，訓(xùn)練髖部力量以獲得更好的術(shù)后功能；進(jìn)行內(nèi)固定的患者由于術(shù)后臥床時(shí)間稍長(zhǎng)于前者，應(yīng)做好術(shù)后幾天內(nèi)的護(hù)理工作，如變化體位防止肺炎、拍背祛痰、及時(shí)檢查并按摩身體防止壓瘡、床上功能鍛煉等。正因?yàn)楦?FIM 組對(duì)于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能預(yù)期高，在圍術(shù)期應(yīng)做好指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)支持，這類患者是最能體現(xiàn)手術(shù)技術(shù)成功與否的一類人群，關(guān)節(jié)置換的患者盡量實(shí)現(xiàn)“forgotten hip”，內(nèi)固定患者由于手術(shù)時(shí)間段創(chuàng)傷小，且保留了自身股骨頭，將手術(shù)帶來(lái)的損傷降至最低，所以是術(shù)后功能最佳的、能夠提高醫(yī)師手術(shù)成功率的一類患者。

上海自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)是國(guó)內(nèi)最早成立的自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)。2017年3月國(guó)務(wù)院批復(fù)的《全面深化中國(guó)(上海)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)改革開放方案》中指出，上海自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)要?jiǎng)?chuàng)新合作發(fā)展模式，并于2020年成為服務(wù)“一帶一路”建設(shè)、推動(dòng)市場(chǎng)主體走出去的橋頭堡。

討 論

一、對(duì)本研究結(jié)果的討論

1. 隨訪 Harris 評(píng)分的討論：髖部骨折術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分主要受限于行走時(shí)間與距離、日常生活動(dòng)作、活動(dòng)角度幾方面，而 FIM 評(píng)分僅有“上下樓梯”一項(xiàng)重合，也就是說(shuō)經(jīng)過(guò) FIM 評(píng)分分組后依然可以通過(guò) Harris 評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能。

進(jìn)一步對(duì) 4 組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、下床時(shí)間、術(shù)后 6 個(gè)月和 12 個(gè)月 Harris 評(píng)分、術(shù)后 12 個(gè)月病死率進(jìn)行兩兩比較。采用 Bonferroni法校正

值。組間比較 6 次，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 0.05 / 6 =0.0083，

＜ 0.0083 為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表 5。

先進(jìn)行 FIM 高低分組的單因素 Logistic 回歸分析，在單因素 Logistic 回歸分析的基礎(chǔ)上繼續(xù)調(diào)整患者其它可能的影響因素，確定 FIM 高低分組可能的影響，結(jié)果見表 3。提示傷前 FIM 評(píng)分是術(shù)后 12 個(gè)月內(nèi)病死率的獨(dú)立影響因素。

通過(guò)模擬提高注水壓力來(lái)研究注水指示曲線的變化情況（圖2），通過(guò)對(duì)曲線形狀的特征和曲線斜率的變化分析可以了解油層吸水能力及其變化。

2. 對(duì)并發(fā)癥的討論：經(jīng)早期預(yù)試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)后，本研究涉及的最主要最常見并發(fā)癥包括呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng) 4 個(gè)主要系統(tǒng)并發(fā)癥以及圍術(shù)期切口和骨折后并發(fā)癥幾大方面。

本組 93 例隨訪 6 個(gè)月內(nèi)共有 18 例 （ 19.3% ）出現(xiàn)并發(fā)癥，共計(jì)事件 29 件，高 FIM 組發(fā)生并發(fā)癥共 5 例 （ 10.8% ），發(fā)生并發(fā)癥事件 7 件 （ 24.1% ）；低FIM 組發(fā)生并發(fā)癥共 13 例 （ 27.6% ），發(fā)生并發(fā)癥事件 22 件 （ 79.5% ）。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，傷前 FIM評(píng)分是單因素回歸分析的術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的影響因素，也即傷前 FIM 評(píng)分越高術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的可能性越小。但因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥所受因素很多，所以在進(jìn)行多因素回歸分析中并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組 93 例隨訪 12 個(gè)月時(shí)，共計(jì) 16 例 （ 17.2% ）出現(xiàn)并發(fā)癥，共計(jì)事件 37 件，高 FIM 組發(fā)生并發(fā)癥共 5 例 （ 10.8% ），共計(jì)并發(fā)癥事件 11 件 （ 29.7% ）；低 FIM 組發(fā)生并發(fā)癥共 9 例 （ 19.1% ），共計(jì)事件 26件 （ 70.2% ），雖然高 FIM 組與低 FIM 組并發(fā)癥人數(shù)、事件發(fā)生率有明顯差異，但經(jīng)過(guò)單因素、多因素分析傷前 FIM 分組對(duì)于 12 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生并沒有意義，原因可能與后面提到的 1 年內(nèi)病死率有關(guān)，由于低 FIM 組病死率明顯較高，致使低 FIM組在 12 個(gè)月隨訪時(shí)影響了 1 年內(nèi)并發(fā)癥的納入和統(tǒng)計(jì)，使得組間差異不顯著。

3. 對(duì)病死率的討論：根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，傷前FIM 評(píng)分是單因素、多因素回歸分析下的 1 年內(nèi)病死率的獨(dú)立影響因素，雖然在術(shù)后 6 個(gè)月隨訪時(shí)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著康復(fù)進(jìn)程和身體條件的不同，在術(shù)后 1 年內(nèi)病死率也明顯不同，傷前生活功能更好的高 FIM 組病死率將明顯低于傷前功能較差的低 FIM 組。這與 FIM 評(píng)分高低所潛在的虛弱體質(zhì)有關(guān)，高 FIM 組的 1 年病死率為 10.8%，而低 FIM組患者的 1 年內(nèi)病死率高達(dá) 29.7%，所有患者整體病死率 20.3%，基本符合既往的研究

。而在隨訪6 個(gè)月時(shí)，高 FIM 組與低 FIM 組的病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說(shuō) FIM 對(duì)于遠(yuǎn)期的預(yù)測(cè)更敏感，低 FIM 組患者合并或潛在的疾病使得骨折和手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的打擊更大，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪來(lái)看，死亡發(fā)生率更高，以往臨床上通過(guò)年齡、基礎(chǔ)疾病等相關(guān)因素判斷預(yù)后

，經(jīng)過(guò)本研究證實(shí)后可以增加“傷前功能獨(dú)立評(píng)分”一項(xiàng)來(lái)判斷 1 年內(nèi)病死率風(fēng)險(xiǎn)。

4. 4 組的結(jié)果討論：按照不同手術(shù)方式，將高FIM 組和低 FIM 組各自再分為關(guān)節(jié)置換組和內(nèi)固定組，在隨訪 6 個(gè)月時(shí)的 Harris 評(píng)分比較：高 FIM 組關(guān)節(jié)置換 ＞ 高 FIM 組內(nèi)固定，高 FIM 組關(guān)節(jié)置換 ＞低 FIM 組關(guān)節(jié)置換，高 FIM 組內(nèi)固定 ＞ 低 FIM 組內(nèi)固定，低 FIM 組關(guān)節(jié)置換 ＞ 低 FIM 組內(nèi)固定。

具體來(lái)說(shuō)其中幾項(xiàng)具有重要意義，首先，高FIM 組關(guān)節(jié)置換 ＞ 高 FIM 組內(nèi)固定，這兩組患者僅在手術(shù)方式上存在差異，可以分析出兩種術(shù)式對(duì)于傷前生活功能良好的患者來(lái)說(shuō)，早期 （ 術(shù)后 6 個(gè)月 ） 內(nèi)關(guān)節(jié)置換的髖關(guān)節(jié)功能更優(yōu)，而后面將要提到的術(shù)后 12 個(gè)月 （ 長(zhǎng)期 ） 隨訪時(shí)兩者則無(wú)差異，說(shuō)明關(guān)節(jié)置換可以在手術(shù)早期提供更好的髖關(guān)節(jié)功能，因?yàn)榛颊吒绲赝度氲娇祻?fù)當(dāng)中；而隨著時(shí)間推移，內(nèi)固定患者的功能逐漸提高，使得兩者在術(shù)后 1 年隨訪時(shí)已無(wú)明顯差異；對(duì)于高 FIM 組關(guān)節(jié)置換評(píng)分 ＞ 低 FIM 組關(guān)節(jié)置換評(píng)分，不難看出對(duì)于一樣的手術(shù)方式，傷前 FIM 評(píng)分的高低確實(shí)影響了髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分，這點(diǎn)印證了之前的 FIM 評(píng)分與術(shù)后功能相關(guān)性研究，對(duì)于指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)具有一定的意義。同理，高 FIM 組內(nèi)固定 ＞ 低 FIM 組內(nèi)固定也說(shuō)明了傷前功能獨(dú)立能力對(duì)手術(shù)療效的影響。對(duì)于低 FIM 組關(guān)節(jié)置換 ＞ 低 FIM 組內(nèi)固定，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)傷前功能獨(dú)立能力差的患者，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的功能將優(yōu)于內(nèi)固定，分析其原因可能是關(guān)節(jié)置換臥床時(shí)間更短，由此帶來(lái)的其它影響髖關(guān)節(jié)功能的因素更少，雖然關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更大，但只要患者平穩(wěn)地度過(guò)圍術(shù)期并開始功能康復(fù)訓(xùn)練，那么關(guān)節(jié)置換的優(yōu)勢(shì)則顯現(xiàn)出來(lái)

，其術(shù)后6 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能則可能高于內(nèi)固定的患者，但同樣在隨訪 12 個(gè)月時(shí)兩者差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，加之前面的結(jié)果也說(shuō)明了關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定從長(zhǎng)期來(lái)看功能結(jié)果并沒有太大差異。而且近些年隨著手術(shù)技術(shù)的提高，內(nèi)固定治療的下床康復(fù)時(shí)間越來(lái)越提前，其負(fù)重練習(xí)時(shí)間與關(guān)節(jié)置換幾乎相同，使老年髖部骨折的術(shù)后功能顯著提高

，甚至可能在前6 個(gè)月的功能評(píng)估與關(guān)節(jié)置換無(wú)異，筆者將積累足夠多能早期下床康復(fù)的內(nèi)固定患者，在未來(lái)進(jìn)一步研究此類內(nèi)固定治療與關(guān)節(jié)置換在老年髖部骨折中的效果比較。另外，本研究為了控制單一變量，關(guān)節(jié)置換組只納入了全髖關(guān)節(jié)置換患者，而實(shí)際上半髖關(guān)節(jié)置換更能減少關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)傷，因此筆者也將繼續(xù)收集半髖關(guān)節(jié)置換病例進(jìn)行研究。

在隨訪 12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行比較：高 FIM 組關(guān)節(jié)置換 ＞ 低 FIM 組關(guān)節(jié)置換，高 FIM 組內(nèi)固定 ＞ 低 FIM組內(nèi)固定，高 FIM 組內(nèi)固定 ＞ 低 FIM 組關(guān)節(jié)置換，高 FIM 組關(guān)節(jié)置換 ＞ 低 FIM 組內(nèi)固定。前兩組試驗(yàn)與之前的結(jié)果一致：無(wú)論短期結(jié)果還是長(zhǎng)期結(jié)果，傷前 FIM 評(píng)分越高其髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分越高。對(duì)于后兩組對(duì)比結(jié)果也印證了從遠(yuǎn)期功能來(lái)看，手術(shù)方式與預(yù)后功能沒有明顯相關(guān)性，而傷前 FIM 評(píng)分則可能是判斷預(yù)后功能的獨(dú)立影響因素。而在術(shù)后6 個(gè)月 Harris 評(píng)分呈明顯差異的高 FIM 組關(guān)節(jié)置換與高 FIM 組內(nèi)固定、低 FIM 組關(guān)節(jié)置換與低 FIM 組內(nèi)固定在術(shù)后 12 個(gè)月時(shí)差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明手術(shù)方式的差別而帶來(lái)的效果差異隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸消失。對(duì)于術(shù)后 12 個(gè)月病死率的統(tǒng)計(jì)中可以看到，低 FIM 組內(nèi)固定組的病死率最高，高于低 FIM 組關(guān)節(jié)置換，說(shuō)明在面對(duì)傷前功能獨(dú)立性較差的患者時(shí)，選擇關(guān)節(jié)置換能降低遠(yuǎn)期病死率，而術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能又沒有明顯差異，所以這種情況更推薦使用關(guān)節(jié)置換。分析其原因可能與關(guān)節(jié)置換術(shù)后的即刻下床行走鍛煉有關(guān)，因?yàn)榕P床對(duì)于老年人的影響十分巨大

。

另外在圍術(shù)期其它相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論 FIM 評(píng)分高低，相同的手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院天數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明手術(shù)技術(shù)對(duì)患者的影響與患者本身身體狀態(tài)無(wú)關(guān)。也排除了不同 FIM 評(píng)分組的相同手術(shù)方式下的其它影響因素，保證組間對(duì)比更加準(zhǔn)確。

二、FIM 評(píng)分預(yù)測(cè)指標(biāo)的有效性及優(yōu)勢(shì)

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于適當(dāng)?shù)脑簝?nèi)管理和術(shù)后康復(fù)可以顯著改善患者的髖部功能已達(dá)成共識(shí)。而為了確保手術(shù)資源的合理分配，在入院階段對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆诸愂欠浅Ｓ斜匾摹Ｔ谙惹暗脑u(píng)分中，有的評(píng)分問(wèn)題多過(guò)程復(fù)雜，難以在臨床中推廣，而大部分評(píng)分忽略了患者的精神生活，其實(shí)識(shí)別和評(píng)價(jià)溝通認(rèn)知問(wèn)題的能力與活動(dòng)能力同等重要，因?yàn)檫@些問(wèn)題可能與身體其它系統(tǒng)功能限制有關(guān)，在規(guī)劃康復(fù)方案時(shí)必須予以考慮。而 FIM 是近幾年才被廣泛接受的量表，用于測(cè)量接受康復(fù)治療患者的功能能力，不僅包括對(duì)生活功能的評(píng)價(jià)，也包括對(duì)社會(huì)交往能力的評(píng)估

。FIM 評(píng)分可以衡量患者的護(hù)理負(fù)擔(dān)，在患者入院時(shí)、患者住院期間定期以及出院時(shí)隨訪進(jìn)行評(píng)分，可以很清晰明確地判斷患者基礎(chǔ)生活狀態(tài)，被逐漸應(yīng)用于評(píng)估患者的基礎(chǔ)身體狀況。而通過(guò)本研究也發(fā)現(xiàn)，以往將關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定的治療效果對(duì)比其實(shí)是缺乏邏輯的，不同功能狀態(tài)下的老年人可能適合不同的手術(shù)方式，而不是一概而論地遵循治療指南。

1.2.4 避免術(shù)中低體溫。低體溫得到控制,可減少由于低溫對(duì)于血管系統(tǒng)、凝血機(jī)制的影響,從而降低DVT的發(fā)生。手術(shù)前應(yīng)預(yù)熱手術(shù)室10~20 min,手術(shù)室的溫度保持在22-25℃,相對(duì)濕度在50%~60%,從而減少圍手術(shù)期體溫過(guò)低風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),術(shù)前可可使用調(diào)節(jié)循環(huán)水毯、復(fù)溫毯等設(shè)備、輸入的液體在溫箱內(nèi)加溫至37℃、膀胱沖洗液則以40℃為宜等措施以降低DVT的發(fā)生。

FIM 最早于 1984 年由美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)大會(huì)和美國(guó)物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)學(xué)會(huì)開發(fā)的一個(gè)研討會(huì)提出設(shè)計(jì)的，它將被用作醫(yī)療康復(fù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)系統(tǒng) （ the uniform data system，UDS ） 中的一個(gè)通用評(píng)估工具

。它的開發(fā)不僅是為了對(duì)自理活動(dòng)和行動(dòng)能力，而且對(duì)溝通和認(rèn)知功能提供更全面的評(píng)估，這點(diǎn)在其它功能評(píng)分上鮮有體現(xiàn)，F(xiàn)IM 評(píng)分范圍是 18～126 分，包括 18 個(gè)項(xiàng)目：13 個(gè)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目 （ 生活自理和運(yùn)動(dòng) ） 和5 個(gè)認(rèn)知項(xiàng)目 （ 交流和認(rèn)知 ），每個(gè)項(xiàng)目都用 7 分制評(píng)分，運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知分?jǐn)?shù)分開計(jì)算。由于 FIM 評(píng)分采取 7 個(gè)嚴(yán)重級(jí)別評(píng)價(jià)，對(duì)每個(gè)組成部分的能力進(jìn)行了更準(zhǔn)確的評(píng)估，所以 FIM 評(píng)分的敏感性更高。使用客觀測(cè)量而不是患者自述對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分是很重要的，因?yàn)楹笳叩脑u(píng)價(jià)更模糊，結(jié)果群體功能差異較小，無(wú)法體現(xiàn)出術(shù)前功能狀態(tài)的差異。

分別提取真菌、放線菌基因組DNA，真菌通用引物為ITS1（5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’）和ITS4（5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’），放線菌特異性引物S-C-Act-235-a-S-20（5’-CGCGGCC- TATCAGCTTGTTG-3’）和S-C-Act-878-a-A-19（5’- CCGTACTCCCCAGGCGGGG-3’），將真菌菌株基因序列以及放線菌基因序列進(jìn)行PCR電泳及測(cè)序，將真菌、放線菌測(cè)序結(jié)果分別與GenBank中己知菌株相應(yīng)序列比對(duì)。

總之，對(duì)于任何一位老年患者，髖部骨折都是嚴(yán)重事件，對(duì)患者及其家人都有持續(xù)的影響。對(duì)患者狀況進(jìn)行有效和快速的評(píng)估可以優(yōu)化康復(fù)資源和恢復(fù)，經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的量表是以更科學(xué)的方式對(duì)患者的手術(shù)、醫(yī)療和術(shù)后康復(fù)管理進(jìn)行評(píng)估的工具。這些量表只是輔助的評(píng)估工具，不能取代專科檢查對(duì)疾病的評(píng)估，但這些工具比患者自述更準(zhǔn)確。臨床經(jīng)驗(yàn)和這些量表的結(jié)合可能有助于更好地判斷預(yù)后和指導(dǎo)恰當(dāng)?shù)男g(shù)式選擇。

[1]Prior JC, Langsetmo L, Lentle BC, et al. Ten-year incident osteoporosis-related fractures in the population-based Canadian Multicentre Osteoporosis Study - comparing site and agespecific risks in women and men[J]. Bone, 2015, 71:237-243.DOI: 10.1016/j.bone.2014.10.026.

[2]張英澤. 成人髖部骨折指南解讀[J]. 中華外科雜志, 2015,53(1):57-62. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.01.014.

[3]Liu L, Sun Y, Wang L, et al. Total hip arthroplasty for intertrochanteric fracture fixation failure[J]. Eur J Med Res,2019, 24(1):39. DOI: 10.1186/s40001-019-0398-1.

[4]Tang P, Hu F, Shen J, et al. Proximal femoral nail antirotation versus hemiarthroplasty: a study for the treatment of intertrochanteric fractures[J]. Injury, 2012, 43(6):876-881.DOI: 10.1016/j.injury.2011.11.008.

[5]李智勇, 張奇, 陳偉, 等. 難復(fù)位性股骨頸骨折的概念提出與治療[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2011, 13(11):1020-1023. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2011.11.005.

[6]Reuling EM, Sierevelt IN, van den Bekerom MP, et al.Predictors of functional outcome following femoral neck fractures treated with an arthroplasty: limitations of the Harris hip score[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012, 132(2):249-256.DOI: 10.1007/s00402-011-1424-0.

[7]Kim SM, Moon YW, Lim SJ, et al. Prediction of survival,second fracture, and functional recovery following the first hip fracture surgery in elderly patients[J]. Bone, 2012, 50(6):1343-1350. DOI: 10.1016/j.bone.2012.02.633.

[8]Nie B, Wu D, Yang Z, et al. Comparison of intramedullary fixation and arthroplasty for the treatment of intertrochanteric hip fractures in the elderly: a meta-analysis[J]. Medicine (Baltimore),2017, 96(27):e7446. DOI: 10.1097/MD.0000000000007446.

[9]Liu L, Sun Y, Wang L, et al. Total hip arthroplasty for intertrochanteric fracture fixation failure[J]. Eur J Med Res,2019, 24(1):39. DOI: 10.1186/s40001-019-0398-1.

[10]Gialanella B, Prometti P, Monguzzi V, et al. Determinants of functional outcome in hip fracture: the role of comorbidity[J].Aging Clin Exp Res, 2018, 30(6):643-650. DOI: 10.1007/s40520-017-0812-x.

[11]Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, et al. Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly. A randomised, controlled trial[J]. J Bone Joint Surg Br, 2003, 85(3):380-388. DOI:10.1302/0301-620x.85b3.13609.

[12]王小波, 李雪飛, 白曉彬. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效觀察[J]. 中華老年骨科與康復(fù)電子雜志, 2018, 4(3). DOI: 10.3877/cma.j.issn.2096-0263.2018.03.007.

[13]Pérez-Zepeda MU, Sgaravatti A, Dent E. Sarcopenia and posthospital outcomes in older adults: a longitudinal study[J].Arch Gerontol Geriatr, 2017, 69:105-109. DOI: 10.1016/j.archger.2016.10.013.

[14]Jeremic A, Radosavljevic N, Nikolic D, et al. Prediction functional independence measure in hip fracture patients[J].Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc, 2013, 2013:6421-6424.DOI: 10.1109/EMBC.2013.6611024.

[15]Ring H, Feder M, Schwartz J, et al. Functional measures of first-stroke rehabilitation inpatients: usefulness of the functional independence measure total score with a clinical rationale[J].Arch Phys Med Rehabil, 1997, 78(6):630-635. DOI: 10.1016/s0003-9993(97)90429-9.