橈骨遠端骨折是十分常見的骨折，約占全身骨折的 17.5%

。最近研究表明，由于伴有骨質(zhì)疏松癥患者壽命日益增加，橈骨遠端骨折發(fā)生率正在逐年增加

。大多數(shù)橈骨遠端骨折并不復雜，閉合復位石膏或者夾板固定等保守治療往往都可取得較好的療效

。然而對于累及關節(jié)面或者不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，保守治療易致橈骨遠端骨折畸形愈合。一些學者認為盡管隨著手術技術及內(nèi)固定材料的不斷改進，手術治療橈骨遠端骨折畸形愈合的發(fā)生率仍達 11%，而保守治療的橈骨遠端骨折畸形愈合的發(fā)生率則高達 23%

。橈骨遠端骨折畸形愈合會影響腕關節(jié)和下尺橈關節(jié)的完整性以及關節(jié)的活動度，尺骨撞擊致腕部疼痛影響患者的生活質(zhì)量

。橈骨遠端骨折畸形愈合的患者往往需要行手術治療，主要手術方式包括橈骨截骨延長、尺骨小頭切除術 （ Darrach 手術 ） 或半切除術 （ hemiresectioninterpositional 手術 ） 以及尺骨短縮、下尺橈關節(jié)融合術 （ Sauve-Kapandji 手術 ），各種術式均有其優(yōu)缺點，目前尚沒有一種固定的手術方式。筆者在不斷總結臨床經(jīng)驗的基礎上，采用橈骨 Z 形截骨延長加鎖定接骨板治療橈骨遠端骨折畸形愈合合并下尺橈關節(jié)脫位患者 18 例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：（ 1 ） 2013 年 1 月至 2020 年 1 月在經(jīng)過石膏、夾板等保守治療失敗時間超過 3 個月；（ 2 ） 有橈骨骨折部位活動受限、握力下降、疼痛不適等功能障礙；（ 3 ） 橈骨短縮 ＞ 3 mm 的關節(jié)外骨折；（ 4 ） 完整的術前術后功能評分及影像學資料；（ 5 ） 年齡 ＞ 18 歲。

2. 排除標準：（ 1 ） 合并有腕關節(jié)炎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（ 2 ） 關節(jié)內(nèi)骨折；（ 3 ） 合并有內(nèi)科疾病不適合外科手術；（ 4 ） 合并代謝性骨??；（ 5 ） 尺骨先天性發(fā)育異常。

二、一般資料

本組共納入 18 例，其中男 10 例，女 8 例；年齡 18～70 歲，平均 41.8 歲；左側 12 例，右側6 例，均為閉合性損傷。致傷原因：摔傷 12 例，車禍 4 例，運動傷 2 例。所有患者入院后行腕關節(jié)正側位 X 線片和三維 CT 檢查確診。原骨折按骨折 AO分型標準，A 型 10 例，B 型 6 例，C 型 2 例，傷后至手術時間最短為 3 個月，最長為 6 個月，所有病例均出現(xiàn)腕部明顯畸形、疼痛、功能障礙。

1.1 研究對象 本研究納入2015年6月-2018年2月在綿陽市中心醫(yī)院兒科確診為喘息性疾病的兒童157例，年齡均＜5歲，其中男87例，女70例，所有研究對象在喘息發(fā)作期均采用常規(guī)的綜合治療（有病毒感染的加用抗病毒治療），在喘息緩解期給予常規(guī)平喘治療。

三、手術方法

橈骨撐開截骨的優(yōu)勢是能恢復橈骨高度及掌傾角，但是存在需要植骨及骨不連的風險

。橈骨閉合截骨的優(yōu)點是能很好地矯正掌傾角，截骨面接觸良好而不需要植骨從一定程度預防骨不愈合的發(fā)生，缺點是進一步短縮橈骨，往往需要同時行尺骨的短縮，目前橈骨閉合截骨在臨床上使用的較少

。Prommersberger 等

認為橈骨撐開截骨可以矯正幾乎所有的橈骨遠端骨折畸形。因此相對于尺骨頭切除或尺骨短縮截骨，橈骨截骨延長使下尺橈關節(jié)自行復位，從而保留了尺骨下端和下尺橈關節(jié)的完整性，國內(nèi)外一部分學者更青睞于橈骨截骨延長

。

四、術后處理

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五、術后功能評價

（3）適當?shù)厥褂糜哪?。當面對故意挑釁行為時，教師最好不要動怒，應試著以輕松幽默的語調(diào)來處理，使學生在輕松的氣氛中松弛下來，不好意思再與教師作對。

六、統(tǒng)計學處理

術后給予消炎、消腫、鎮(zhèn)痛對癥處理，引流管視情況 24 h 拔除。術后當天麻醉解除后行各手指關節(jié)屈伸功能鍛煉，術后 2～3 天腕關節(jié)支具保護下在專業(yè)康復師的指導下行腕關節(jié)前屈、后伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后功能鍛煉，在無痛的情況下逐步加大活動量。術后 3 周去除腕關節(jié)支具，術后 6 周、3 個月、6 個月、9 個月、1～2 年定期復查隨訪。

結 果

對于尺側柱的處理，有研究認為，采用尺骨小頭切除術治療陳舊性橈骨遠端骨折合并下尺橈關節(jié)脫位，不需要外固定，雖短期效果可，但遠期可出現(xiàn)尺側殘端背側脫位、尺側腕伸肌腱向掌側滑動轉變?yōu)橥笄?，造成腕關節(jié)的退行性變

。部分患者尺骨小頭切除后，遺留尺骨殘端撞擊性疼痛不適。Sauve-Kapandji 手術治療合并橈骨遠端骨折的下尺橈關節(jié)脫位，簡單易行，但對抓握力量減弱、腕關節(jié)喪失尺骨支持和尺骨斷裂不穩(wěn)表示擔擾，還必須考慮功能需求、患者的年齡和治療動機，且存在截骨后不愈合以及尺骨近端殘端疼痛性不穩(wěn)、下尺橈關節(jié)不融合、尺骨遠端假關節(jié)纖維性或骨性連接等常見并發(fā)癥

。尺骨短縮截骨入路及手術步驟相對簡單，臨床上亦取得了滿意的臨床療效。但是也存在不能矯正橈骨掌傾角、內(nèi)植物激惹及骨不連的風險。Verhiel 等

報道了 94 例行尺骨短縮截骨的患者，隨訪 13 個月，其中將近 1 / 3 的患者由于骨不連或軟組織激惹而行二次手術。一些文獻報道尺骨短縮截骨術后骨不連的發(fā)生率 18%，術后內(nèi)植物激惹致腕部不適高達 55%

。

患者于術后 3 天、6 周、3 個月、6 個月、12 個月各隨訪 1 次，末次隨訪評估其腕關節(jié)疼痛程度、腕關節(jié)活動度及腕關節(jié)功能。采用 Garland-Werley 腕關節(jié)功能評分評定，其評價內(nèi)容包括殘余畸形 （ 0～3 分 ）、主觀評價 （ 0～6 分 ）、客觀評價 （ 0～5 分 ）、并發(fā)癥 （ 0～5 分 ）、神經(jīng)并發(fā)癥 （ 1～3 分 ）及石膏管型導致的手功能差 （ 1～3 分 ），具體內(nèi)容：0～2 分為優(yōu)，3～8 分為良，9～20 分為可，≥ 21 分為差。腕關節(jié)活動度用量角器進行測量。

橈骨遠端骨折畸形愈合的治療目標就是恢復腕關節(jié)正常的解剖關系及生物力學環(huán)境，手術方法主要包括對尺側柱和橈骨遠端的處理。尺側柱的處理主要有尺骨小頭切除術或半切除術以及尺骨短縮截骨、下尺橈關節(jié)融合術 （ Sauve-Kapandji 手術 ）等，橈骨遠端的處理主要包括橈骨的閉合截骨和撐開截骨。

討 論

一、橈骨遠端骨折畸形愈合的病理機制及對功能的影響

雖然近年來在橈骨遠端骨折的影像診斷、手術治療和自然病程方面的研究取得進展，但治療這種骨折仍面臨巨大挑戰(zhàn)。除了嚴重累及關節(jié)面致使關節(jié)面缺損需要手術治療的，治療橈骨遠端骨折應從閉合復位保守治療開始，然而橈骨遠端骨折發(fā)病往往是老年患者，除了基礎疾病外，常常合并有骨質(zhì)疏松，斷端缺乏有效的骨質(zhì)支撐，故閉合復位石膏外固定或夾板固定后，須密切隨訪觀察固定的牢固性，否則極易引起骨折斷端移位致畸形愈合影響腕關節(jié)功能

。在所有的骨折畸形愈合中，橈骨遠端畸形愈合比其它解剖部位更常見，大約 5% 的患者發(fā)生早期和晚期再移位以及隨之而來的畸形愈合。橈骨遠端畸形愈合通常起源于手部旋前背伸位跌倒，造成尺偏角及掌傾角丟失和橈骨短縮，橈骨短縮導致尺骨變量變大，引起尺骨遠端撞擊的問題，如尺骨撞擊和橈尺遠側關節(jié)分離，截骨能恢復或改善橈骨遠端的構造及其與尺骨和腕骨的解剖關系，緩解患者疼痛，改善生活質(zhì)量

。有癥狀的畸形愈合可引起腕關節(jié)無力、僵硬和疼痛。橈偏、旋轉和傾斜引起腕骨與橈骨和尺骨接觸面的應力更加集中，從掌傾 10° 變成背傾 45°，尺骨載荷將從21% 增加到 67%，疼痛和功能障礙與復位不當有關

。實驗室研究發(fā)現(xiàn)，橈骨錯位引起橈尺骨接觸面減小，橈尺背側韌帶深層斷裂、三角纖維軟骨復合體緊張以及旋前旋后受限，其它生物力學變化包括腕關節(jié)活動學、腕關節(jié)和力傳導以及橈骨關節(jié)面和正中神經(jīng)的壓力分布

。橈骨遠端骨折畸形愈合的標準：掌傾角丟失 ＞ 20°，橈偏角 ＜ 10°，橈骨短縮 ＞ 2 mm?；斡峡梢砸鹛弁?、運動障礙、關節(jié)炎、無力、腕關節(jié)不穩(wěn)、遲發(fā)性神經(jīng)損傷和肌腱斷裂。

二、橈骨遠端骨折畸形愈合手術治療方式的選擇

因代克斯集團及其子公司特勞伯一起，在世界數(shù)控車床制造領域處于領先地位。無論是豐富的產(chǎn)品系列，還是各類服務和專業(yè)支持，無一不反映著這兩個強勢品牌高質(zhì)量、高可靠性以及技術領先的特點。因代克斯的多主軸技術為CRS和變速器組件提供高精度加工工藝，可以保證穩(wěn)定的加工工藝，更短的生產(chǎn)周期和更低的生產(chǎn)成本。此外，因代克斯的機床還適用于發(fā)動機、轉向系統(tǒng)、剎車系統(tǒng)有及燃油噴射系統(tǒng)的生產(chǎn)制造。

本組 18 例均獲得隨訪，隨訪時間 15～24 個月，平均 18 個月。術后 1 周橈骨高度、掌傾角、尺偏角較術前明顯恢復，末次隨訪時腕關節(jié)掌屈、背伸、旋前及旋后功能較術前明顯恢復，差異有統(tǒng)計學意義 （

＜ 0.05 ） （ 表 1 ）。影像學檢查示橈骨截骨處愈合可，下尺橈關節(jié)匹配度良好。Gartland-Werley 腕關節(jié)功能評分方面，優(yōu) 14 例，良 3 例，中1 例，優(yōu)良率 94%。術后未出現(xiàn)切口感染、橈骨高度丟失、內(nèi)固定失敗及骨不連等并發(fā)癥。典型病例見圖 1。

臂叢麻醉，患者取仰臥位，患肢置于外展架上，常規(guī)消毒鋪巾，貼無菌保護膜，驅(qū)血帶驅(qū)血后止血帶控制。采用改良 Henry 切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露橈側腕屈肌，將橈側腕屈肌及正中神經(jīng)牽向尺側，橈動脈及伴隨靜脈牽向橈側，注意保護橈動脈及正中神經(jīng)，顯露旋前方肌，自橈側止點處切斷并牽向尺側，充分顯露橈骨遠端。在橈骨關節(jié)面下方 2 cm 處標記 Z 形，沿標記線用克氏針依次鉆孔，用薄骨刀沿鉆孔處截骨，造成骨折，截骨時盡量減少骨量的丟失。截骨后用骨刀以近骨折端為支點將橈骨遠端抬高，盡量恢復橈骨高度及掌傾角，克氏針臨時固定，C 型臂 X 線機透視了解矯形效果，可與健側對比，確定矯形滿意后，先用 1 枚拉力螺釘固定 Z 形截骨處，再取掌側橈骨遠端解剖板固定，依次鎖定螺釘，再次 C 型臂X 線機確認，對于下尺橈不穩(wěn)定的可用克氏針臨時固定，術中注意螺釘不要打入關節(jié)面，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，留置引流管，修復旋前方肌，逐層縫合，關閉切口。

三、橈骨 Z 形截骨的特點

Z 形截骨延長起初應用于跟骨的外側柱延長，并取得了滿意的臨床療效

。近期國外學者采用橈骨 Z 形截骨治療橈骨中段骨折伴下尺橈關節(jié)脫位（ 蓋氏骨折 ） 的患者，取得了滿意的臨床療效

。受此啟發(fā)，筆者設計了橈骨 Z 形截骨矯正橈骨遠端骨折畸形愈合。首先術前根據(jù)橈骨短縮及丟失的掌傾角，設計截骨線的長度及方向，截骨術的遠側截骨線朝向尺骨，距離腕關節(jié)間隙約 2 cm （ 利于接骨板放置及螺釘?shù)闹萌?），沿橈骨縱軸的縱向截骨線長約 2 cm，近端截骨線一般平行于遠端截骨線。橈骨 Z 形截骨術具有以下特點及優(yōu)勢：（ 1 ） 恢復橈骨高度的同時，不需要短縮尺骨；（ 2 ） 能同時矯正冠狀面和矢狀面的畸形，且截骨面接觸面積廣泛而具有更強的生物力學穩(wěn)定性，有利于截骨面的愈合；（ 3 ） 截骨術兩個截骨面，不需要植骨。如本研究中典型病例術前橈骨短縮 1.5 cm，若行橈骨撐開截骨，往往需要撐開 1.5 cm，而需要較大的植骨塊，從而增加骨不連的風險。而橈骨 Z 形截骨有上下兩個截骨面，每個截骨面只需要延長 0.75 cm，從而降低植骨率或不需要額外的植骨。

橈骨 Z 形截骨治療橈骨遠端骨折畸形愈合合并下尺橈關節(jié)脫位，能有效地恢復橈骨高度及掌傾角等解剖變量，解剖變量的恢復改善了橈骨遠端相對于腕骨和尺骨遠端生物力學環(huán)境，降低尺骨的負荷，同時保留了尺骨莖突，恢復下尺橈關節(jié)對合關系，避免了由于尺骨遠端切除而導致的腕關節(jié)不穩(wěn)，可以達到有效地解除疼痛，改善前臂旋轉功能以及改善腕關節(jié)活動度的目的。此外，橈骨 Z 形截骨術截骨面接觸廣泛，能達到較好的生物力學穩(wěn)定，利于患者早期功能鍛煉。

通過本組病例手術結果，行 Z 形橈骨截骨治療橈骨遠端畸形愈合有如下體會：（ 1 ） 單純的橈骨高度丟失，不需要糾正掌傾角，可在冠狀面行 Z 形截骨恢復橈骨高度；（ 2 ） 橈骨高度丟失的同時需要矯正掌傾角，此時再行 Z 形截骨時近端截骨線需行斜形截骨，將近端向掌側傾斜恢復橈骨高度的同時糾正掌傾角；（ 3 ） 行截骨時為了避免熱損傷，盡量采用克氏針鉆孔后薄骨刀截骨的方式；（ 4 ） 橈骨遠端骨折畸形愈合的患者往往合并后關節(jié)周圍的軟組織攣縮，需要盡早行功能鍛煉。

總而言之，在現(xiàn)階段企業(yè)集團戰(zhàn)略性成本管理工作分析中，應該將成本管理工作的設計作為重點，按照企業(yè)運行狀況，進行成本管理工作的設計，為現(xiàn)代企業(yè)運行及發(fā)展提供支持。通常狀況下，在企業(yè)集團戰(zhàn)略性成本管理工作分析中，應該按照成本工作的特點，進行成本工作的創(chuàng)設，明確成本管理制度、創(chuàng)設成本企劃、明確大成本觀，實現(xiàn)成本工作的控制，為現(xiàn)代企業(yè)的運行提供保障。

總之，橈骨 Z 形截骨除了能矯正橈骨遠端骨折畸形愈合兩平面畸形，而且大大增加了截骨處的穩(wěn)定性，對短縮明顯的橈骨遠端骨折畸形愈合的患者能起到很好的矯正效果。但存在創(chuàng)傷略大，費用較尺骨小頭切除、尺骨截骨高的缺點，本組病例較少，需進一步增加病例數(shù)及多中心隨機對照試驗。

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