王斌 陳劍樓 郁國(guó)榮 郭平

股骨頸骨折是指發(fā)生在股骨頭和股骨頸基底部之間的骨折，其由多種原因引起，屬于最常見(jiàn)的髖部骨折類型。股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，發(fā)病率隨著壽命的延長(zhǎng)而增加，隨著人口老齡化，其已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。最近的流行病學(xué)調(diào)查顯示，股骨頸骨折約占成年人骨折的 3.8%。骨質(zhì)疏松癥由活動(dòng)減少和各種激素水平降低所引起，是導(dǎo)致老年人股骨頸骨折最重要的因素之一。在骨骼正常的年輕個(gè)體中，大多數(shù)股骨頸骨折是由于高能創(chuàng)傷引起的，例如運(yùn)動(dòng)損傷、交通事故和高處墜落。Pauwels 角自 1930 年代首次被認(rèn)可以來(lái)，已被廣泛用于評(píng)估股骨頸骨折的類型和嚴(yán)重程度，尤其是在年輕人中。根據(jù)垂直度將股骨頸骨折分為3 種類型：Ⅰ 型，＜ 30°；Ⅱ 型，30°～50°；Ⅲ 型，＞ 50。股骨頸固定的最佳結(jié)構(gòu)是帶有 3 個(gè)平行螺釘?shù)牡谷切谓Y(jié)構(gòu)，在抗扭曲和抗張力方面具有顯著的效果。但是對(duì)于股骨頸骨折，采用 3 枚空心螺釘固定治療，骨不連和股骨頭壞死發(fā)生率高。根據(jù)以前的研究，筆者假設(shè)在 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折的治療中，橫向松質(zhì)骨拉力螺釘 （ transverse cancellous lag screw，TCLS ） 的配置優(yōu)于普通空心螺釘 （ ordinary cannulated screw，OCS ） 的配置，功能恢復(fù)更好，并發(fā)癥更少?；仡櫺苑治?2016 年 1 月至2018 年 12 月，我院收治的 85 例 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折患者，比較 TCLS 與 OCS 的治療效果，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 年齡 18～65 歲；（ 2 ） 垂直方向 [ Pauwels 角 ＞ 50° （ Pauwels 角測(cè)定：遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所形成的角度 ） ]移位的經(jīng)頸股骨頸骨折；（ 3 ） 沒(méi)有髖關(guān)節(jié)疾病史；（ 4 ） 單側(cè)股骨頸骨折；（ 5 ） 術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò) 18 個(gè)月。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 手術(shù)區(qū)域的皮膚狀況差或皮膚疾病；（ 2 ） 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；（ 3 ） 病理性骨折或陳舊性骨折 （ 超過(guò) 14 天 ）；（ 4 ） 合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、精神疾病以及肝腎功能異常；（ 5 ） 孕婦或哺乳期婦女；（ 6 ） 自身免疫性疾??；（ 7 ） 血液疾病；（ 8 ） 臨床資料不完整。

二、一般資料

本組共納入 85 例，其中 TCLS 組 42 例，OCS組 43 例。兩組一般資料、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和隨訪時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （＞ 0.05 ） （ 表 1 ）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data of the two groups of patients

三、手術(shù)過(guò)程

在連續(xù)硬膜外麻醉下，將患者置于仰臥位，患側(cè)髖部抬高 15～20 cm。未受影響的一側(cè)下肢應(yīng)盡快保持外展，并保持屈髖屈膝。同時(shí)，患側(cè)下肢固定在 30° 內(nèi)旋并外展 30°。在 C 型臂 X 線機(jī)透視的指導(dǎo)下，對(duì)骨折進(jìn)行術(shù)前牽引復(fù)位。取得滿意的復(fù)位效果后，進(jìn)行股骨轉(zhuǎn)子下 5 cm 的縱向切口，依次分離皮下組織、闊筋膜及深部肌肉直至探查外側(cè)骨皮質(zhì)。在 OCS 組中，第 1 根克氏針平行于股骨頭插入，穿過(guò)股骨頸。在術(shù)中分別進(jìn)行髖關(guān)節(jié) X 線正側(cè)位的透視下，插入其它 2 根克氏針以形成倒三角形。在 TCLS 組中，第 1 根克氏針與股骨干成 125°的角度插入，放置在頸后部，從大轉(zhuǎn)子的側(cè)面插入到后部，后部與骨折線成 90° 相交。它應(yīng)該前進(jìn)到軟骨下骨的 5 mm 以內(nèi)，以滿足頂尖距的要求。后2 根克氏針的位置與在 OCS 組中的位置完全相同。擰緊適當(dāng)?shù)?3 枚空心螺釘，直到擰緊螺釘。再拔出克氏針后，沖洗切口并逐步縫合切口。兩組患者手術(shù)操作均由 1 位至少擁有 15 年骨科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主刀。

四、術(shù)后管理

根據(jù)患者的實(shí)際情況，在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行早期功能鍛煉。術(shù)后復(fù)查患側(cè)髖關(guān)節(jié)的正側(cè)位 X 線片和髖部 CT，直到患者處于穩(wěn)定狀態(tài)。個(gè)別的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃是由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師制訂。通常，對(duì)患者進(jìn)行腋窩拐杖行走并保持承重 6 周，而部分承重再行走 6 周。在術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月和 12 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行臨床和影像學(xué)隨訪，以科學(xué)評(píng)估生活質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥。

五、數(shù)據(jù)收集與結(jié)果評(píng)估

記錄兩組的原始觀察數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。手術(shù)時(shí)間：從皮膚切開開始到手術(shù)結(jié)束，這可能反映出操作人員對(duì)這兩種不同技術(shù)的熟練程度和感染風(fēng)險(xiǎn)。失血：術(shù)中失血量通過(guò)吸引裝置內(nèi)的出血量和紗布的出血量相加得出。同時(shí)，通過(guò)常規(guī)血液檢查根據(jù)手術(shù)前后血紅蛋白 （ Hb ） 值的差異計(jì)算隱匿性出血。骨折復(fù)位質(zhì)量：如 Hakim 等先前所述，骨折復(fù)位的質(zhì)量被評(píng)為優(yōu)秀 （ 在任何平面上 ＜ 2 mm 的位移和 ＜ 5° 成角 ），良好 [ 2～5 mm 的位移和 （ 或 ）5°～10° 成角 ]，中等 [ 位移 ＞ 5 mm 和 （ 或 ） ＞ 10° 的成角 ]或較差 [ 角位移 ＞ 10 mm 和 （ 或 ） ＞ 20° 成角或任何內(nèi)翻 ]。住院時(shí)間：從緊急入院時(shí)間到醫(yī)師命令出院時(shí)間計(jì)算住院天數(shù)。按照標(biāo)準(zhǔn)化流程，所有患者均在 72 h 內(nèi)接受了相應(yīng)的手術(shù)。因此，住院時(shí)間代表兩組患者的圍術(shù)期恢復(fù)和花費(fèi)。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 （ visual analogue scale，VAS ）：用以估計(jì)患者的疼痛程度。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0 為無(wú)痛；＜ 3 為患者可以忍受的輕度疼痛；4～6 為患者處于可以忍受并能夠入睡的疼痛中；7～10 為患者劇烈疼痛，無(wú)法忍受疼痛。Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分 （ Harris hip score，HHS ） 用于評(píng)估成年人髖關(guān)節(jié)功能的術(shù)后恢復(fù)情況，得分標(biāo)準(zhǔn)最高為 100 分 （ 最佳結(jié)果 ），包括疼痛（ 1 項(xiàng)，0～44 分 ），功能 （ 7 項(xiàng)，0～47 分 ），無(wú)畸形（ 1 項(xiàng)，4 分 ） 和運(yùn)動(dòng)范圍 （ 2 項(xiàng)，5 分 ）。

六、并發(fā)癥

進(jìn)行臨床和影像學(xué)檢查以評(píng)估隨訪期間的骨折不愈合、股骨頭壞死、股骨頸短縮和固定失敗。根據(jù) Ficat 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估股骨頭壞死。骨折愈合定義為骨折線完全消失，骨小梁結(jié)構(gòu)與正常人基本一致，而骨不連被認(rèn)為是手術(shù)后 6 個(gè)月骨折線的持久性。如 Zielinski 等所述，測(cè)量股骨頸縮短并在水平方向 （ 外展力矩臂縮短 ） 和垂直平面 （ 股骨長(zhǎng)度減少 ） 中進(jìn)行評(píng)估。內(nèi)固定失敗的類型包括擰出螺釘、擰松螺釘和拔出螺釘，這些在每次成像中均進(jìn)行了檢查。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及手術(shù)前后 Hb比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （＞ 0.05 ）。兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量及住院時(shí)間差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （＞0.05 ） （ 表 2 ）。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

二、兩組功能恢復(fù)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前及術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月 VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （＞ 0.05 ）。兩組術(shù)后12 個(gè)月 HHS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （＜ 0.05 ）（ 表 3 ）。

表3 兩組功能恢復(fù)指標(biāo)比較 ()Tab.3 Comparison of functional recovery between the two groups( )

三、兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥 （ 骨折不愈合、股骨頭壞死及內(nèi)固定失效 ） 發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （＞ 0.05 ）。而兩組在股骨頸短縮方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且TCLS 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于 OCS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （＜ 0.05 ） （ 表 4 ）。典型病例見(jiàn)圖 1、2。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [ n （ % ） ]Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups [ n ( % ) ]

圖1 患者，男，42 歲，因高處墜落致左股骨頸骨折，行普通空心螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定 a：術(shù)前左髖關(guān)節(jié)正位 X 線片；b：術(shù)后 1 天左髖關(guān)節(jié)正位 X 線片示脫位已糾正；c：術(shù)后 6 個(gè)月左髖關(guān)節(jié)正位 X 線片示內(nèi)固定牢靠圖2 患者，男，38 歲，因車禍致左股骨頸骨折，行橫向空心螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定 a：術(shù)前左髖關(guān)節(jié)正位 X 線片；b：術(shù)后 1 天左髖關(guān)節(jié)正位 X 線片示內(nèi)固定良好；c：術(shù)后 6 個(gè)月左髖關(guān)節(jié)正位 X 線片F(xiàn)ig.1 A 42-year-old male with left femoral neck fracture due to a fall from height. Closed reduction and internal fixation with ordinary hollow screws were applied. a: Preoperative AP X-ray of the left hip joint; b: AP X-ray of the left hip joint 1 day after the operation showed that the dislocation was corrected; c: AP X-ray of the left hip joint 6 months after the operation showed reliable internal fixationFig.2 A 38-year-old male with left femoral neck fracture due to a car accident. Closed reduction and internal fixation with ransverse hollow screws were applied. a: Preoperative AP X-ray of the left hip joint; b: AP X-ray of the left hip joint 1 day after the operation showed good internal fixation;c: AP X-ray of the left hip joint 6 months after the operation

討 論

隨著交通傷害和高處跌落傷害等高能量損傷顯著增加，股骨頸骨折在青年人群中的發(fā)生率也顯著增加。由于股骨頸和股骨頭的特殊解剖結(jié)構(gòu)，股骨頸骨折后骨不連和股骨頭壞死的發(fā)生率很高。目前研究認(rèn)為，股骨頸骨折后盡早進(jìn)行解剖復(fù)位，穩(wěn)定內(nèi)固定以及保護(hù)股骨頭的血液供應(yīng)是成功手術(shù)的關(guān)鍵。然而，股骨頸骨折 （ Pauwels Ⅲ 型 ） 被認(rèn)為是更具挑戰(zhàn)性的損傷，與低角度骨折相比，需要更多的剛性固定才能實(shí)現(xiàn)骨折的無(wú)損傷愈合。因此，優(yōu)化股骨頸骨折患者固定穩(wěn)定性的策略仍有待進(jìn)一步提升和改進(jìn)。

多個(gè)空心螺釘固定是治療股骨頸骨折的一種廣泛被接受的技術(shù)，因?yàn)樗梢詷O大地減少軟組織損傷，保護(hù)生物環(huán)境，并支持骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性。在 Pauwels 的分類中，隨著角度的增加，在骨折斷端的剪切力變大，這也可能導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)定。越來(lái)越多的證據(jù)表明，用 3 個(gè)平行的空心拉力螺釘固定的 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折患者發(fā)生骨不連和股骨頭壞死的并發(fā)癥發(fā)生率很高。在空心螺釘固定的基礎(chǔ)上，大量的研究試圖通過(guò)生物力學(xué)研究，有限元分析和臨床實(shí)踐探索螺釘?shù)睦硐霐?shù)量、位置和構(gòu)型以及混合構(gòu)造方法，以最佳地固定這種不穩(wěn)定的骨折類型。有研究者通過(guò)生物力學(xué)分析指出，與傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法相比，在倒三角形三重平行空心拉力螺釘中增加環(huán)扎線可為股骨頸骨折提供更穩(wěn)定的機(jī)械結(jié)構(gòu)。交叉發(fā)散的拉力螺釘在股骨頸骨折固定術(shù)中的使用是一種流行的策略，F(xiàn)ilipov 等首次報(bào)道了這一理論，使用非平行分布的空心螺釘可能會(huì)顯著改善股骨近端機(jī)械性能并顯著增強(qiáng)骨折端的抗旋轉(zhuǎn)性和抗剪切性，因此可控制骨折的撞擊。

在完善了以前的交叉發(fā)散方頭螺釘技術(shù)的研究之后，筆者提出了一種放置橫向方頭螺釘?shù)男路椒?，將其從大轉(zhuǎn)子的側(cè)面插入到后方，后方與骨折線成 90° 相交。TCLS 技術(shù)在結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性方面的改進(jìn)可解釋如下。首先，這種結(jié)構(gòu)不僅可以提高壓縮力并提供多平面結(jié)構(gòu)來(lái)鎖定骨折端，而且還可以在愈合過(guò)程中動(dòng)態(tài)壓縮骨折端；其次，將 1 根橫向螺釘以 90° 的角度穿過(guò)骨折線放置，可能會(huì)實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折端剪切力的最佳控制，這與以前的發(fā)現(xiàn)是一致的；最后，在股骨近端有一個(gè)相對(duì)較弱的區(qū)域，稱為沃德三角形，這也導(dǎo)致股骨頸結(jié)構(gòu)不一致和不完整。因此，后橫向螺釘可以將彎矩從股骨頭和頸部轉(zhuǎn)移到增強(qiáng)的后外側(cè)皮質(zhì)支撐，從而協(xié)調(diào)了股骨的功能。由于上述原因，筆者推測(cè) TCLS 技術(shù)可以為股骨頸骨折提供穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，從而導(dǎo)致骨內(nèi)膜愈合和發(fā)芽血管生成。為了進(jìn)一步證實(shí)該假設(shè)，筆者通過(guò)在 12 個(gè)月的隨訪中系統(tǒng)記錄圍術(shù)期功能結(jié)局和并發(fā)癥。兩組的圍術(shù)期結(jié)局、VAS 評(píng)分以及包括骨不連、股骨頭壞死和固定失敗在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果表明這兩種技術(shù)在治療 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折中均取得了良好的效果。然而，本組在術(shù)后 HHS 評(píng)分方面，使用TCLS 技術(shù)對(duì)比 OCS 技術(shù)是有優(yōu)勢(shì)的。換句話說(shuō)，接受 TCLS 治療的患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。此外，與 OCS 技術(shù)相比，TCLS 技術(shù)對(duì)頸部縮短的抵抗力更好。這意味著可以預(yù)期使用后橫向螺釘來(lái)抵消剪切力，并有效地抵抗內(nèi)翻畸形。

本研究的局限性如下：首先，由于樣本量小且隨訪時(shí)間短，沒(méi)有足夠的證據(jù)證實(shí) TCLS 在股骨頸骨折中的作用；其次，沒(méi)有其它類型的內(nèi)固定對(duì)照組，例如髓內(nèi)釘或動(dòng)力髖螺釘，很難更準(zhǔn)確地總結(jié)這項(xiàng)新技術(shù)的改進(jìn)或缺陷，并且由于對(duì)比數(shù)據(jù)而阻礙了其臨床應(yīng)用；最后，本研究中的觀察指標(biāo)還不夠全面，如可以采用更準(zhǔn)確的生活質(zhì)量評(píng)估和心理評(píng)估。

目前，用于治療非老年人股骨頸骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍不明確，應(yīng)考慮到復(fù)雜的損傷機(jī)制，對(duì)每例患者進(jìn)行個(gè)體化治療。本研究表明，使用 TCLS 技術(shù)治療股骨頸骨折可改善髖關(guān)節(jié)功能預(yù)后并降低頸縮率。本研究可能為治療 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折提供新穎的見(jiàn)解。然而，將這種新技術(shù)與其它固定技術(shù)進(jìn)行比較的未來(lái)更大的隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)于確定 TCLS 在股骨頸骨折治療中的作用是必要的。