郭瑞敏 范俊柏

【摘要】目的 探討氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛預處理對合并2型糖尿病患者圍術(shù)期氧化應激及apelin的影響。方法 選取擇期接受脊柱手術(shù)的患者100例，將其中的65例糖尿病患者隨機分為預處理組（32例）及空白對照組（33例），前者于麻醉誘導前10 min給予氟比洛芬酯注射液1.0 mg/kg預處理，后者行常規(guī)麻醉誘導，不予預處理。將35例非糖尿病患者作為正常對照組，不予預處理。觀察術(shù)前（T0）、術(shù)中1 h（T1）、術(shù)后1 h（T2）各時間點的血清apelin-13、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、丙二醛（MDA）、IL-6和血糖水平變化，同時比較手術(shù)前后1 d白細胞計數(shù)（WBC）及中性粒細胞百分比（NEUT%）。結(jié)果 3組患者AngⅡ、MDA、IL-6均呈現(xiàn)先上升（T0～T1）后回落（T1～T2）的趨勢，且上述指標在T2均高于T0;而apelin-13水平則先下降后回升，在T2低于T0（P均< 0.05）。與正常對照組比較，同一時間點預處理組及空白對照組各項指標均升高，血糖波動增大，且術(shù)后WBC、NEUT%升高;與空白對照組比較，預處理組apelin-13水平升高，IL-6、MDA、AngⅡ水平下降，術(shù)后WBC、NEUT%及血糖波動幅度均減?。≒均< 0.05）。結(jié)論 氟比洛芬酯預處理可調(diào)節(jié)血清apelin-13水平，在一定程度上降低炎癥因子及氧化應激指標水平，抑制術(shù)后WBC和NEUT%的升高，改善2型糖尿病患者圍術(shù)期氧化應激和血糖波動。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病;氧化應激;炎癥反應;Apelin;氟比洛芬酯

【Abstract】Objective To investigate the effect of flurbiprofen axetil pretreatment on perioperative oxidative stress and apelin in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods A total of 100 patients scheduled to undergo spinal surgery were recruited. Among them， 65 patients with diabetes mellitus were randomly divided into the pretreatment group （n = 32） and blank control group （n = 33）. In the pretreatment group， patients were pretreated with flurbiprofen axetil injection at a dose of 1.0 mg/kg at 10 min before anesthesia induction， and those in the blank control group received routine anesthesia without pretreatment. Non-diabetic patients were assigned into the normal control group （n = 35）， who were not given with pretreatment. The changes of the serum levels of apelin-13， Ang Ⅱ， MDA， IL-6， blood glucose were observed at preoperative （T0）， intraoperative 1 h （T1） and postoperative 1 h （T2） time?points， respectively. Meantime， the white blood cell count （WBC）and neutrophil percentage（NEUT%） were compared before and 1 d after operation. Results The serum levels of Ang Ⅱ， MDA and IL-6 in all three groups showed a trend of initial increase （T0-T1） and then decline （T1-T2）， and the levels at T2 were higher than those at T0. However， the serum levels of apelin-13 were initially decreased and then increased， and the levels at T2 were significantly lower compared with those at T0 （all P < 0.05）. Compared with the normal control group， all serum indexes at the same time point were increased， blood glucose fluctuation was enlarged， and postoperative WBC and NEUT% were increased in the pretreatment and blank control groups. Compared with the blank control group， the serum level of apelin-13 was significantly up-regulated， those of IL-6， MDA and Ang Ⅱ were significantly decreased， and postoperative WBC， NEUT% and blood glucose fluctuation were significantly decreased in the pretreatment group （all P < 0.05）. ConclusionFlurbiprofen axetil preconditioning can regulate the serum level of apelin-13， lower inflammatory factors and oxidative stress indexes to certain extent， inhibit the increase of WBC and NEUT% after operation， and mitigate perioperative oxidative stress and blood glucose fluctuation in diabetic patients.

【Key words】Type 2 diabetes mellitus; Oxidative stress; Inflammation; Apelin; Flurbiprofen axetil

近幾十年來，糖尿病已經(jīng)成為一種流行的代謝紊亂性疾病，且發(fā)病率日益增高，2型糖尿病是最常見的類型[1]。隨之而來，接受外科手術(shù)的患者合并糖尿病的情況越來越多。研究表明，糖尿病患者耐受性較差，在遭遇麻醉、手術(shù)操作、疼痛等應激源時，更容易誘發(fā)氧化應激致炎癥反應和細胞、組織損傷，增加圍術(shù)期的麻醉管理風險[2]。氟比洛芬酯是臨床常用的NSAID，具有靶向治療、超前鎮(zhèn)痛和不良反應少等優(yōu)點， 被加速康復協(xié)會推薦為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。氟比洛芬酯在調(diào)節(jié)應激、炎癥反應和免疫反應方面已有臨床報道，但目前尚未有將其與糖尿病氧化應激聯(lián)系起來的相關(guān)報道[3]。Apelin是一種具有抗糖尿病特性的新型脂肪細胞因子，且其作用依賴于對氧化應激的調(diào)節(jié)[4]?；诖耍狙芯恐荚谔接懛嚷宸阴ヮA處理對糖尿病患者圍術(shù)期氧化應激的影響，特別是Apelin水平的變化，進而為優(yōu)化麻醉管理方案提供臨床依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選取2020年8月至2021年7月于本院擇期接受腰椎后路減壓椎間植骨融合術(shù)（PLIF）的105例患者為研究對象，其中5例因病歷資料不完整而脫落，最終納入100例，其中男44例、女56例，年齡40～77歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級<Ⅲ級，美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅱ級。納入標準：①糖尿病診斷符合WHO 2型糖尿病相關(guān)診斷標準;②臨床病歷資料完整。排除標準：①合并心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙;②伴有嚴重感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤;③伴有嚴重消化性潰瘍、凝血功能障礙;④有NSAID過敏史;⑤正在參與其他研究及其他不適合納入本研究的病例。100例中糖尿病患者65例，將其隨機分為預處理組（32例）及空白對照組（33例），非糖尿病患者35例作為正常對照組。本研究遵循赫爾辛基宣言的原則，并且得到了山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[批件號：（2020）YX第（152）號]，患者及家屬了解并簽署知情同意書。

二、研究方法

1.麻醉方法

所有患者均未接受術(shù)前用藥，入手術(shù)室后開始監(jiān)測血壓（Bp）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）等，開放上肢靜脈通路。預處理：于麻醉誘導前10 min給予預處理組患者氟比洛芬酯注射液1.0 mg/kg;其余2組不予預處理。常規(guī)麻醉誘導：咪達唑侖2 mg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg;去氮給氧3 min后行氣管插管。麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）+瑞芬太尼5～15 μg/（kg·h）。術(shù)中使用腦電雙頻指數(shù)（BIS）持續(xù)監(jiān)測麻醉深度，將BIS值控制于40～60;術(shù)中目標導向液體治療+實時調(diào)節(jié)麻醉藥的劑量速度以維持血流動力學的穩(wěn)定，控制平均動脈壓（MAP）波動范圍于基礎值±30%（必要時使用血管活性藥物）。術(shù)畢于麻醉恢復室觀察1 h。

2.觀察指標

觀察術(shù)前（T0）、術(shù)中1 h（T1）、術(shù)后1 h（T2） 各時間點的Apelin-13、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、IL-6、丙二醛（MDA）和血糖水平變化，以及術(shù)前、術(shù)后1 d白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分比（NEUT%）;同時記錄手術(shù)時間。

3.標本采集與處理

分別在T0、T1、T2各時間點抽取受試者肘前靜脈血3 mL于促凝管中，靜置30 min，以3000?轉(zhuǎn)/分的速度離心15 min獲得血清。將血清樣本分裝于EP管并保存于-80℃冰箱待分析。用ELISA試劑盒（江萊生物）測定Apelin-13、AngⅡ、IL-6及MDA的水平，嚴格按生產(chǎn)廠家的操作規(guī)程進行。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布用表示。2組間比較采用t檢驗，3組間比較采用單因素方差分析，有差異后采用LSD-t檢驗進行兩兩比較;不同時間點的Apelin、AngⅡ、IL-6和MDA采用重復測量方差分析進行比較，探討組別和時間的交互作用;術(shù)前、術(shù)后WBC、NEUT%比較采用配對樣本t檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、基線特征

3組患者基線特征比較差異無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），具有可比性（表1）。

二、各時間點血清Apelin-13、Ang Ⅱ、IL-6、MDA水平的比較

3組患者AngⅡ、IL-6、MDA均呈現(xiàn)先上升（T0～T1）后回落（T1～T2）的趨勢，T2>T0;而Apelin-13水平則先下降后回升， T2

三、圍術(shù)期的血糖波動

3組在各時間點血糖比較差異無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。取單個個體圍術(shù)期最高與最低血糖，計算差值d∣Max-Min∣，與正常對照組相比，其余2組血糖波動范圍較大;但與空白對照組相比，預處理組血糖波動幅度減小（P均<0.05）（表6）。

四、術(shù)前、術(shù)后1 d WBC和NEUT%的變化

3組患者術(shù)前WBC、NEUT%比較差異無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。與正常對照組相比，其余2組術(shù)后WBC、NEUT%均升高（P均< 0.05），但與空白對照組相比，預處理組升高幅度減小（P均< 0.05）（表7）。

討論

糖尿病患者的基礎交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）活性增加，但對各種刺激（如胰島素）的交感反應受損，因此表現(xiàn)為血糖升高和胰島素抵抗（IR）[5]。高血糖在一定程度上會誘發(fā)氧化應激，除直接導致氧化損傷外，產(chǎn)生的活性氧（ROS）激活中性粒細胞和炎癥反應，導致內(nèi)皮功能障礙和組織損傷[6]。流行病學研究已經(jīng)表明，氧化應激和炎癥反應是糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在正常情況下，人體在經(jīng)歷重大應激時下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸被激活，調(diào)節(jié)免疫和抑制炎癥反應。而糖尿病患者長期處于糖毒性應激狀態(tài)，HPA軸失調(diào)，更容易觸發(fā)氧化應激。因而，采取一定的方法減輕該病患者的氧化應激程度有著非常重要的意義。

氟比洛芬酯屬于NSAID，其注射液由脂質(zhì)微球包裹，可靶向作用于手術(shù)切口、損傷組織和炎癥部位，通過抑制脊髓和外周環(huán)氧合酶的活性，減少前列腺素的合成而發(fā)揮作用。臨床上氟比洛芬酯常被用于預防性鎮(zhèn)痛，因其能夠減少傷害性刺激向中樞的傳導，故能降低外周神經(jīng)對炎癥因子的反應性及抑制中樞和外周系統(tǒng)的敏化[7]。一項隨機試驗表明，氟比洛芬酯可以抑制氧化應激和炎癥因子IL-6的分泌[8]。此外，氟比洛芬酯還能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的平衡狀態(tài)，抑制炎癥反應，其有效性、安全性已獲臨床證實[3， 9]。

Apelin是一種新型脂肪細胞因子，早期因可改善葡萄糖代謝和胰島素敏感性的抗糖尿病特性而被認識。近年來，Apelin的抗氧化應激、抗炎、抗凋亡以及調(diào)節(jié)HPA軸和急性應激反應的作用被不斷報道，因而學者們認為其具有內(nèi)源性抗損傷性[10-11]。Zhang等[12]通過小鼠模型證實外源性給予Apelin-13可抑制氧化應激從而減輕高糖誘導的MOVAS細胞損傷。作為G蛋白偶聯(lián)受體——AngⅡ 1型受體相關(guān)蛋白的內(nèi)源性配體，Apelin與腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）存在交互作用[13]。AngⅡ 作為RAS激活的關(guān)鍵因子，介導了氧化應激與炎癥損傷的發(fā)生。而Apelin能降低ROS的產(chǎn)生、抑制炎癥和RAS的過度激活而發(fā)揮抗氧化應激作用，拮抗AngⅡ誘導的組織損傷[14-15]。本研究結(jié)果顯示，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者Apelin-13基礎水平上升，分析此或為代償性上升，是對慢性氧化應激和炎癥的補充;而術(shù)中Apelin-13水平下降，這或是抗氧化或抗炎導致的消耗。

MDA是氧化應激的一般生物標志物，糖尿病患者體內(nèi)氧化與抗氧化的失衡會增加MDA水平，導致細胞損傷[16]。IL-6是由細胞分泌產(chǎn)生的一種多功能炎性因子，能夠激活大量炎性細胞，加速炎癥反應，是糖尿病的亞臨床炎癥指標[17]。本研究結(jié)果顯示，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者各時間點的AngⅡ、IL-6、MDA水平均升高，表明糖尿病患者本身即處在一定的氧化應激和炎癥狀態(tài)中，這與Heidari等[16]的報道一致，也進一步證實了糖尿病患者更易發(fā)生氧化應激。氟比洛芬酯預處理可有效抑制IL-6和MDA水平的升高。

此外，本研究顯示，圍術(shù)期血糖并非表現(xiàn)為單純的升高，血糖波動具有統(tǒng)計學意義，部分個體甚至出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。這符合最新的觀點，Ma等（2021年）通過橫斷面分析，探索短期血糖波動、炎癥/氧化應激標志物和胰島β細胞功能之間的關(guān)系，提出“血糖波動對氧化應激的觸發(fā)更具特異性，且可能升高糖尿病患者的炎癥和氧化應激標志物水平”。這提示，對于圍術(shù)期的血糖管理，不僅要關(guān)注持續(xù)高血糖，更要關(guān)注氧化應激引起的急性血糖波動。而氟比洛芬酯預處理可以減輕患者的血糖波動程度。

綜上所述，本研究表明在麻醉誘導前應用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛，可以調(diào)節(jié)Apelin-13的水平變化，在一定程度上有效改善糖尿病患者圍術(shù)期的氧化應激、炎癥狀態(tài)和血糖波動，且對術(shù)后WBC和NEUT%的增高具有抑制作用。

結(jié)合最新的研究[Salles等（2020年），Ye等（2021年）]，許多藥物作用與Apelin之間存在串擾，氟比洛芬酯的抗炎和抗氧化作用也可能依賴于對Apelin的調(diào)節(jié)。但Apelin多肽在體內(nèi)降解快、半衰期短、穩(wěn)定性差等特點限制了其臨床應用。外源性補充Apelin有望成為麻醉手術(shù)領域中一種方便而有效的防治策略，這有待于未來更深入的探索。

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（收稿日期：2021-10-18）

（本文編輯：洪悅民）