樊東凱，付慶林，馬寧，劉東海，喬晨暉

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450052）

二尖瓣結(jié)構(gòu)作為左心房至左心室的單向閥，在血液動(dòng)力學(xué)中扮演著重要的角色，其結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苁д{(diào)時(shí)可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insufficiency，MI）。MI會(huì)使血液返流引起左心功能不全，最終導(dǎo)致全心功能衰竭，及時(shí)外科手術(shù)是治療MI的主要措施［1］。治療MI常用的術(shù)式包括二尖瓣置換和成形，相對(duì)瓣膜置換，二尖瓣成形能夠更好地保留瓣膜原有的結(jié)構(gòu)［2］，但是成形的效果需要臨床證據(jù)支持。本研究總結(jié)分析二尖瓣成形術(shù)在治療MI中的臨床效果，為臨床選擇治療方案提供有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科進(jìn)行治療的94例因MI行二尖瓣成形術(shù)的患者。其中，男49例，女45例，年齡29～64（49.9±13.9）歲，包括48例風(fēng)濕性瓣膜病，39例二尖瓣退行性病變，5例感染性病變，2例先天性心臟病?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線以及血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心力衰竭指標(biāo)、心肌酶等常規(guī)檢驗(yàn)。年齡＞45歲或有冠心病癥狀的患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)治療。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞20歲，性別不限；②神志清楚，可以正常溝通；③術(shù)前至少2次超聲提示二尖瓣中度及以上返流；④胸部CT和胸片示有明確的心臟形態(tài)改變；⑤有明顯的心功能不全的臨床表現(xiàn)；⑥對(duì)手術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)知情同意，臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①二尖瓣瓣葉出現(xiàn)明顯鈣化、變形、毀損；②冠脈造影示合并冠脈病變需要干預(yù)；③合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病，如凝血功能障礙、阻塞性肺疾病、肝腎功能不全等；④存在溝通障礙或個(gè)人原因不愿意參與研究。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)中采取仰臥位，常規(guī)全麻氣管插管，術(shù)前經(jīng)食道超聲觀察二尖瓣形態(tài)及瓣下結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確手術(shù)適應(yīng)證以及二尖瓣成形難度，評(píng)估選擇可行的二尖瓣成形術(shù)式。準(zhǔn)備完畢后，于胸骨正中劈開(kāi)，根據(jù)合并術(shù)式建立體外循環(huán)，灌注心臟停跳液，低溫下心臟停跳。合并心房顫動(dòng)的患者先行射頻消融“迷宮”術(shù)；合并主動(dòng)脈瓣膜中重度狹窄和（或）關(guān)閉不全者同期行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；合并三尖瓣中度及以上關(guān)閉不全者同期行三尖瓣成形術(shù)，見(jiàn)表1。切開(kāi)右房及房間隔，暴露二尖瓣，注水實(shí)驗(yàn)探查二尖瓣瓣膜情況，明確病變部位，根據(jù)不同情況選擇相宜的修復(fù)方式，必要時(shí)應(yīng)用人工腱索植入，修復(fù)至注水實(shí)驗(yàn)示瓣膜開(kāi)閉良好后，根據(jù)瓣環(huán)大小植入二尖瓣成形環(huán)，逐步心臟復(fù)跳，停體外循環(huán)后經(jīng)食道超聲觀察，確保效果滿意后撤體外循環(huán)機(jī)止血關(guān)胸。術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)室觀察至生命體征平穩(wěn)、神志恢復(fù)清楚后搬至普通病房，恢復(fù)順利后出院。單純二尖瓣成形術(shù)后使用華法林規(guī)律抗凝6個(gè)月，同期主動(dòng)脈瓣置換、心房顫動(dòng)等需要監(jiān)測(cè)凝血功能、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratioinr，INR），根據(jù)具體情況調(diào)整用藥。

表1 二尖瓣成形術(shù)合并其他手術(shù)情況（n，%）

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后瓣膜返流程度（無(wú)/微量、輕度、中度和重度4個(gè)級(jí)別）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心房舒張末期內(nèi)徑（left atrial end diastolic dimension，LAEDD）。術(shù)中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥（術(shù)后低心排綜合征、二次開(kāi)胸、腦卒中、呼吸衰竭、肝腎功能不全等）、死亡率。術(shù)前、隨訪終點(diǎn)時(shí)的紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1 a時(shí)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，包括二尖瓣返流程度、LVEF、LVEDD、LAEDD。

1.5 隨訪 術(shù)后通過(guò)電話通知患者至門(mén)診復(fù)查超聲心動(dòng)圖，隨訪時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1 a。記錄二尖瓣返流情況、LVEF、LVEDD、LAEDD，評(píng)估恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和率（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同一樣本的前后對(duì)比使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，定性資料組間比較使用秩和檢驗(yàn)，置信區(qū)間百分比設(shè)置為95%。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療時(shí)間 住院時(shí)間為（26.9±12.9）d，術(shù)后住院時(shí)間為（13.6±8.4）d，手術(shù)時(shí)間為（311.7±84.7）min，體外循環(huán)時(shí)間為（138.6±40.3）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為（104.2±37.9）min。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后1例因術(shù)后低心排綜合征治療無(wú)效死亡，占1.1%；2例患者因出血行開(kāi)胸探查止血術(shù)，占2.1%。隨訪期間無(wú)患者行二次手術(shù)，無(wú)患者死亡。

2.3 瓣膜返流程度 術(shù)后第1次復(fù)查彩超時(shí)，有1例患者出現(xiàn)中度返流，占1.1%。術(shù)后隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、1 a時(shí)，出現(xiàn)中度及以上二尖瓣返流的占比為6.5%、7.6%、5.4%，見(jiàn)表2。隨訪終點(diǎn)時(shí)的返流程度較術(shù)前降低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)二尖瓣返流情況［n（%）］

表3 術(shù)前-隨訪終點(diǎn)返流程度對(duì)比［n（%）］

2.4 術(shù)前至隨訪終點(diǎn)癥狀與超聲指標(biāo) 隨訪終點(diǎn)時(shí)，心功能分級(jí)降低（P＜0.05），見(jiàn)表4。隨訪終點(diǎn)時(shí)，LVEF高于術(shù)前，LVEDD、LAEDD均小于術(shù)前（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 術(shù)前至隨訪終點(diǎn)NYHA心功能分級(jí)對(duì)比［n（%）］

表5 術(shù)前至隨訪終點(diǎn)的超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)對(duì)比（±s）

表5 術(shù)前至隨訪終點(diǎn)的超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD為左心室舒張末期內(nèi)徑；LAEDD為左心房舒張末期內(nèi)徑。

LVEF/% LVEDD/mm LAEDD/mm治療前時(shí)間58.3±6.8 52.9±10.2 47.7±8.8隨訪終點(diǎn) 62.8±4.8 46.7±7.2 39.4±6.8 t 6.358 7.729 11.152 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

目前沒(méi)有一種人工瓣膜能夠完美替代人體心臟瓣膜［3］。二尖瓣機(jī)械瓣采用合金材料制成，優(yōu)點(diǎn)是耐用性比較好，在不發(fā)生機(jī)械故障的條件下可以使用終生，缺點(diǎn)是患者需要終身服用抗凝藥，并需要維持到一定水平［4］，對(duì)于依從性差的患者，出血風(fēng)險(xiǎn)高［5］。生物瓣具有和人體相似的結(jié)構(gòu)，降低了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不需要終身服用抗凝藥，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，缺點(diǎn)在于會(huì)隨著時(shí)間逐漸衰退，有一定的使用壽命，未來(lái)可能需要再次手術(shù)［6］。

在本研究樣本中，風(fēng)濕性病變占比51.1%，退行性病變占比41.5%。對(duì)于二尖瓣退行性變，成形難度相對(duì)低，目前通過(guò)瓣葉部分切除術(shù)［7］、瓣葉滑動(dòng)技術(shù)［8］、人工腱索植入術(shù)［9］、腱索轉(zhuǎn)移［10］等技術(shù)，有著高達(dá)90%以上的成功率且遠(yuǎn)期效果理想［11］。風(fēng)濕性病變對(duì)瓣膜破壞嚴(yán)重，成形難度大，早期主要通過(guò)瓣膜置換進(jìn)行治療，但是隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)吸收和革新技術(shù)，國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)先后提出了多種創(chuàng)新型手術(shù)方式，其中北京安貞醫(yī)院團(tuán)隊(duì)總結(jié)的交界切開(kāi)及纖維斑塊切除術(shù)、瓣葉削薄術(shù)、自體心包補(bǔ)片瓣葉擴(kuò)大術(shù)、腱索乳頭肌松解術(shù)等對(duì)風(fēng)濕性MI具有突破性的進(jìn)展［12］。該中心隨訪了2 770例行風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)的患者，遠(yuǎn)期生存率達(dá)97.3%，免于再次手術(shù)率達(dá)93.6%，這些數(shù)據(jù)證明二尖瓣成形技術(shù)對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣疾病也有著優(yōu)異的療效［13］。2018年，國(guó)內(nèi)眾多心臟瓣膜病專家達(dá)成共識(shí)，明確指出對(duì)于Wilkins Score評(píng)分＜8分，以瓣膜重度返流為主的病變，預(yù)期修復(fù)成功可能性在90%以上［14］。在本研究中，術(shù)前資料顯示，84.0%的患者為重度返流，16.0%為中度返流，返流面積為（10.81±4.58）cm2。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1 a二尖瓣輕度及以下的返流占比依次是93.5%、92.4%、94.6%，通過(guò)手術(shù)解決了多數(shù)患者二尖瓣返流的問(wèn)題。對(duì)難度大的成形手術(shù)，成形失敗時(shí)需要果斷轉(zhuǎn)為置換。本研究中同期有18例患者成形失敗轉(zhuǎn)為置換，失敗的原因主要是瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)病損嚴(yán)重，修復(fù)后無(wú)法達(dá)到理想的效果。

LVEF是衡量左室收縮功能的重要指標(biāo)，在評(píng)估心臟收縮功能下降的嚴(yán)重程度方面起著重要作用，是心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的有力獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，較高的LVEF與心力衰竭患者病死率的線性降低有關(guān)［15］。臨床上常用超聲心動(dòng)圖評(píng)估LVEF。本研究術(shù)前結(jié)果顯示患者的LVEF均值為（58.3±6.8）%，多伴隨不同程度的心力衰竭，活動(dòng)后胸悶明顯。至隨訪終點(diǎn)，復(fù)查L(zhǎng)VEF相比于術(shù)前有明顯改善，均值為（62.8±4.8）%，接近正常人水平，結(jié)合患者的心功能分級(jí)改善情況，進(jìn)一步印證二尖瓣成形術(shù)后心臟在形態(tài)和功能上均有顯著恢復(fù)。

在長(zhǎng)期的二尖瓣返流影響下，左心房前負(fù)荷增大，會(huì)引起心肌重構(gòu)，主要表現(xiàn)為心房腔擴(kuò)大。術(shù)前資料顯示患者的LAEDD均值超出正常最大值54.3%，至隨訪終點(diǎn)時(shí)LAEDD 縮小，均值超出正常最大值9.7%。LVEDD在術(shù)前資料中顯示增大有限，均值處于正常高值，至隨訪終點(diǎn)復(fù)查也有縮小。

隨著科技的進(jìn)步，經(jīng)導(dǎo)管成形、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換等微創(chuàng)介入技術(shù)飛速發(fā)展，為治療MI提供了新的思路［16］。目前微創(chuàng)介入技術(shù)多應(yīng)用于不能耐受外科手術(shù)的高齡患者，遠(yuǎn)期的隨訪效果以及技術(shù)發(fā)展仍有待觀察。

二尖瓣成形術(shù)的效果明確，能夠有效解決二尖瓣返流問(wèn)題。在隨訪過(guò)程中，患者無(wú)顯著的病情反復(fù)，心臟結(jié)構(gòu)和功能有所恢復(fù)。成形術(shù)降低了機(jī)械瓣置換需要長(zhǎng)期服用抗凝藥引起凝血功能障礙和生物瓣置換瓣膜衰退的風(fēng)險(xiǎn)，并且減少了費(fèi)用，在有把握進(jìn)行成形術(shù)時(shí)可以首選。針對(duì)二尖瓣成形和置換的選擇目前來(lái)說(shuō)仍有爭(zhēng)議。本研究隨訪時(shí)間較短，在樣本數(shù)量上有一定的不足，在未來(lái)的臨床工作中將繼續(xù)完善。二尖瓣成形作為一種保留人體原有結(jié)構(gòu)的治療手段，值得不斷學(xué)習(xí)、實(shí)踐、總結(jié)和完善。