吳廣鑫，周偉副

（新密市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 462370）

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGB）為肝硬化門靜脈高壓常見的并發(fā)癥，多由胃底、食管等靜脈曲張破裂引發(fā)，患者常見的臨床表現(xiàn)為嘔血、便血等，若病情未能及時(shí)獲得有效控制，可致使循環(huán)障礙，危及患者生命安全［1］。內(nèi)鏡下套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）為臨床針對(duì)肝硬化合并UGB患者常用的治療術(shù)式，具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，可有效阻斷曲張靜脈的血流，改善患者病情，但對(duì)部分患者的效果欠佳［2］。故臨床應(yīng)積極優(yōu)化治療方案，以提高整體治療效果?；诖耍狙芯窟x取肝硬化合并UGB患者，旨在從療效等層面分析EVL聯(lián)合聚桂醇的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性收集新密市第一人民醫(yī)院2018年1月至2020年12月收治的136例肝硬化合并UGB患者的臨床資料。按治療方案分成常規(guī)組（68例）和聯(lián)合組（68例）。常規(guī)組：男46例，女22例；年齡34～66（50.07±4.11）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)19例，B級(jí)29例，C級(jí)20例；肝硬化原因?yàn)椴《拘愿窝?2例，酒精性肝炎23例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例；UGB嚴(yán)重程度為低危27例，中危27例，高危14例；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.9～27.1（23.01±1.48）kg·m-2。聯(lián)合組：男48例，女20例；年齡35～67（51.16±4.03）歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)19例，B級(jí)28例，C級(jí)21例；肝硬化原因?yàn)椴《拘愿窝?9例，酒精性肝炎20例，原發(fā)性膽汁性肝硬化9例；UGB嚴(yán)重程度為低危24例，中危28例，高危16例；BMI 18.5～26.8（22.69±1.47）kg·m-2。兩組性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級(jí)、肝硬化原因、UGB嚴(yán)重程度、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床體征、B超、生化檢驗(yàn)等綜合檢查確診為肝硬化合并UGB［3］；②臨床資料完整；③符合手術(shù)及麻醉指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重惡性腫瘤；②依從性差；③嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；④對(duì)本研究涉及藥物過敏；⑤凝血功能不全；⑥認(rèn)知功能不全；⑦存在精神疾病史。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)組 入院后給予患者常規(guī)對(duì)癥支持，包括補(bǔ)充血容量、吸氧、抑酸、止血等。對(duì)常規(guī)組患者實(shí)施EVL治療，具體操作如下。心電監(jiān)護(hù)，開通靜脈通道，咽喉麻醉，借助胃鏡探查出血位置、食管靜脈曲張情況，將胃鏡退出，于頭端安裝套扎裝置并置入，距離食管齒狀線約3 cm處對(duì)準(zhǔn)靶靜脈由上朝下實(shí)施螺旋式套扎，每次套扎1～12環(huán)，間距2 cm左右，套扎完成后將套扎裝置退出。術(shù)后行常規(guī)對(duì)癥支持，包括抗感染、抑酸等，術(shù)后7～14 d行胃鏡復(fù)查。

1.3.2 聯(lián)合組 入院后常規(guī)對(duì)癥支持治療措施同常規(guī)組。對(duì)聯(lián)合組患者實(shí)施EVL聯(lián)合聚桂醇治療。EVL方法同常規(guī)組。經(jīng)被套扎曲張靜脈注入聚桂醇，每次注射6～12個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)1～3 mL，要求每次注射總量＜35 mL。術(shù)后處理措施同常規(guī)組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效 顯效，即血壓、腸鳴音、脈搏等指標(biāo)恢復(fù)正常，大便隱血轉(zhuǎn)陰，黑便、嘔血等癥狀消失，24 h內(nèi)行胃鏡檢查未見出血；有效，即血壓、腸鳴音、脈搏等指標(biāo)以及黑便、嘔血等癥狀較治療前明顯改善，大便隱血轉(zhuǎn)陰，24～72 h行胃鏡檢查未見出血；無效，即未及上述標(biāo)準(zhǔn)［4］?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.4.2 治療情況 記錄停止出血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間、嘔血消失時(shí)間、黑便消失時(shí)間。

1.4.3 血流動(dòng)力學(xué) 分別于治療前后采用彩色多普勒超聲儀（AcusonS2000）測(cè)定脾靜脈血流量及門靜脈血流量。

1.4.4 血液學(xué)指標(biāo) 分別于治療前后檢測(cè)血清一氧化氮（nitricoxide，NO）、抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）以及血漿腎素活性（plasma renin activity，PRA）水平。采用硝酸還原酶法測(cè)定血清NO水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清ADH、PRA水平。分別于治療前后檢測(cè)血清血管緊張素Ⅱ（angiotensin-Ⅱ，AT-Ⅱ）、胃泌素（gastrin，GAS）、去甲腎上腺激素（noradrenergic hormone，NE）、腎上腺素（epinephrine，E）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)AT-Ⅱ、NE、E、Cor水平，以放射免疫分析法檢測(cè)血清GAS。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。停止出血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間、嘔血消失時(shí)間、黑便消失時(shí)間、脾靜脈血流量、門靜脈血流量、NO、ADH、PRA、AT-Ⅱ、NE、E、Cor等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總有效率 聯(lián)合組總有效率較常規(guī)組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組總有效率比較（n，%）

2.2 治療情況 聯(lián)合組停止出血時(shí)間、嘔血消失時(shí)間、黑便消失時(shí)間及住院時(shí)間較常規(guī)組短，輸血量較常規(guī)組少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療情況比較（±s）

表2 兩組治療情況比較（±s）

/d常規(guī)組 68 23.57±4.31 362.58±37.06 27.92±2.58 23.34組別 例數(shù) 停止出血時(shí)間/h 輸血量/mL 嘔血消失時(shí)間/h 黑便消失時(shí)間/h 住院時(shí)間±2.03 9.85±1.66聯(lián)合組 68 14.26±2.28 235.86±24.71 18.83±1.71 17.88±1.36 5.74±0.92 t 15.745 23.460 24.217 18.427 17.858 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 治療前，兩組門靜脈血流量及脾靜脈血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組門靜脈血流量及脾靜脈血流量較治療前少，聯(lián)合組門靜脈血流量及脾靜脈血流量較常規(guī)組少（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s，mL·min-1）

表3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s，mL·min-1）

注：與同組治療前對(duì)比，a P＜0.05。

門靜脈血流量脾靜脈血流量組別 例數(shù)治療前 治療后常規(guī)組 68 708.91±113.58 604.78±66.42a 369.34±39.37 309.59±28.33治療前 治療后a聯(lián)合組 68 725.84±117.51 512.45±41.70a 376.28±37.35 251.86±24.36a t 0.854 9.708 1.055 12.741 P 0.395 ＜0.001 0.294 ＜0.001

2.4 NO、ADH、PRA水平 治療前，兩組NO、ADH、PRA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組NO、ADH、PRA水平較治療前低，聯(lián)合組NO、ADH、PRA水平較常規(guī)組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后NO、ADH、PRA水平對(duì)比（±s）

表4 兩組治療前后NO、ADH、PRA水平對(duì)比（±s）

注：與同組治療前對(duì)比，a P＜0.05；NO為一氧化氮；ADH為抗利尿激素；PRA為血漿腎素活性。

組別 例數(shù) ADH/（ng·L-1）NO/（μmol·L-1）PRA/（μg·L-1）治療前 治療后常規(guī)組 68 337.36±33.18 283.44±27.16a 117.01±13.44 105.23±7.59a 3.83±0.54 3.03±0.33治療前 治療后治療前 治療后a聯(lián)合組 68 346.81±31.21 251.13±25.11a 121.27±14.16 81.64±5.18a 3.94±0.52 2.67±0.25a t 1.711 7.203 1.799 21.169 1.210 7.171 P 0.089 ＜0.001 0.074 ＜0.001 0.228 ＜0.001

2.5 AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor 治療前，兩組AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor水平較治療前低，聯(lián)合組AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor水平較常規(guī)組低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor水平比較（±s）

表5 兩組治療前后AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor水平比較（±s）

注：與同組治療前對(duì)比，a P＜0.05；與常規(guī)組治療后比較，b P＜0.05；AT-Ⅱ?yàn)檠芫o張素Ⅱ；GAS為胃泌素；NE為去甲腎上腺激素；E為腎上腺素；Cor為皮質(zhì)醇。

組別 例數(shù) AT-Ⅱ/（ng·L-1） GAS/（ng·L-1） NE/（μg·L-1） E/（pg·L-1） Cor/（pg·L-1）常規(guī)組68治療前 53.97±11.02 217.99±30.91 104.79±17.35 173.81±27.50 342.93±37.24治療后 26.15±4.39a 136.45±16.90a 87.33±10.51a 98.28±11.04a 241.27±23.06a聯(lián)合組 68治療前 55.24±9.87 224.18±27.64 106.44±15.82 169.24±23.06 338.52±30.11治療后 19.02±3.56ab 94.75±14.11ab 64.03±7.29ab 73.58±12.37ab 198.78±19.52 ab

3 討論

肝硬化合并UGB屬臨床常見的急危重癥之一，具有起病急驟、進(jìn)展快等特點(diǎn)，臨床以門靜脈高壓、肝功能損耗、UGB等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［5］。故臨床應(yīng)采取有效的治療方案，以提高患者生存質(zhì)量。

臨床針對(duì)肝硬化合并UGB患者多采用EVL治療。該術(shù)式能快速阻斷曲張靜脈血流，促使黏膜壞死、纖維化，降低內(nèi)臟供血量，從而快速達(dá)到止血的目的，具有操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但僅能阻斷靜脈表層血流，無法充分緩解靜脈周圍側(cè)支循環(huán)和靜脈的壓力，整體效果不理想［6］。故臨床應(yīng)積極優(yōu)化治療方案，以提高整體治療效果?；诖?，本研究在EVL治療肝硬化合并UGB患者的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用聚桂醇，結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率較常規(guī)組高，停止出血時(shí)間、嘔血消失時(shí)間、黑便消失時(shí)間及住院時(shí)間較常規(guī)組短，輸血量較常規(guī)組少，門靜脈血流量及脾靜脈血流量較常規(guī)組低。由此可見，EVL聯(lián)合聚桂醇治療肝硬化合并UGB患者可進(jìn)一步提高療效，優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)病情恢復(fù)。經(jīng)靜脈注射聚桂醇后，可對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷，促使其快速形成血栓、發(fā)生纖維化，從而起到壓迫或阻塞血管、降低血管壓力及血流速率、消滅側(cè)支循環(huán)的效果，并進(jìn)一步促使靜脈及其周圍相關(guān)黏膜組織因炎癥反應(yīng)而形成肉芽組織，起到閉塞靜脈腔的作用。故兩組聯(lián)合可進(jìn)一步提高整體治療效果。

NO、ADH、PRA可參與肝硬化合并UGB的發(fā)生、發(fā)展過程，其中血清NO屬于擴(kuò)血管類因子，具有舒張血管的效果；當(dāng)機(jī)體發(fā)生UGB時(shí)，循環(huán)血量會(huì)因此而減少，并刺激PRA的分泌、合成，促使血管緊張素原向血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化，使ADH呈過度表達(dá)狀態(tài)，加重病情［7］。故下調(diào)NO、ADH、PRA水平對(duì)促進(jìn)病情恢復(fù)具有積極意義。本研究中，治療后聯(lián)合組NO、ADH、PRA水平較常規(guī)組低。由此證實(shí)在采用EVL治療肝硬化合并UGB患者的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用聚桂醇可有效調(diào)節(jié)NO、ADH、PRA水平，促進(jìn)患者恢復(fù)。但具體作用機(jī)制尚不清楚，可作為后期研究重點(diǎn)進(jìn)一步分析。

發(fā)生UGB時(shí)，機(jī)體處于明顯應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)激活了應(yīng)激激素，以應(yīng)對(duì)機(jī)體出現(xiàn)的異常變化。AT-Ⅱ具有收縮血管的作用，失血造成的血容量丟失可使腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，引起AT-Ⅱ升高；UGB可刺激胃黏膜增大G細(xì)胞合成、釋放GAS，且血容量丟失伴隨腎上腺分泌功能增強(qiáng)，導(dǎo)致NE、E、Cor合成增加［8-9］。血清AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor水平降低可反映UGB患者的病情與應(yīng)激狀態(tài)的改善［10］。本研究結(jié)果顯示，EVL聯(lián)合聚桂醇能有效降低血清AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor，改善患者應(yīng)激狀態(tài)，與既往報(bào)道［11］一致。

采用EVL聯(lián)合聚桂醇治療肝硬化合并UGB患者的效果顯著，可有效優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善血管活性分子水平和應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)病情恢復(fù)。