宋玉霞 李靜(通信作者) 禹果 項(xiàng)云改 李艷 仝麗麗

450014鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，河南鄭州

醫(yī)學(xué)具有明顯的實(shí)踐特征和專業(yè)特點(diǎn)，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)不僅要牢固掌握理論知識(shí)，還需要熟悉各項(xiàng)操作技能。醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生需要通過實(shí)習(xí)、見習(xí)或者醫(yī)院規(guī)范的醫(yī)師培訓(xùn)且考核通過后才能正式上崗，在這一過程中，教師需要帶領(lǐng)學(xué)生熟悉各項(xiàng)工作內(nèi)容及方法。然而，傳統(tǒng)教學(xué)主要是向?qū)W生灌輸一些知識(shí)，師生間缺少互動(dòng)和交流，教師無法全面了解學(xué)生的掌握情況，在教學(xué)時(shí)缺乏針對(duì)性，教學(xué)效率低，學(xué)生的參與度也比較低，學(xué)習(xí)被動(dòng)。隨著醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提升，傳統(tǒng)教學(xué)下的學(xué)生綜合能力已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境[1]。同時(shí)，婦產(chǎn)科疾病的診療往往有一定的隱蔽性，而且多數(shù)患者不希望自己的治療過程在別人的觀察、議論下進(jìn)行，導(dǎo)致婦產(chǎn)科的教學(xué)工作缺少臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)。標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)聯(lián)合案例教學(xué)法(CBL)能否改善這一局面，其優(yōu)勢(shì)又如何，本文對(duì)此研究如下。

資料與方法

從2019級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生中選擇120名，應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法的60 例學(xué)生為傳統(tǒng)組，男、女?dāng)?shù)量分別13 名和47 名；年齡19～24 歲，平均(21.7±1.6)歲；測(cè)試的基礎(chǔ)成績(jī)中最高分89 分，最低分75 分，平均(81.4±5.3)分。應(yīng)用SP 和CBL 聯(lián)合教學(xué)法的60名學(xué)生為聯(lián)合組，男、女?dāng)?shù)量分別為12 名和48 名，年齡20～25 歲，平均(22.5±1.2)歲；測(cè)試的基礎(chǔ)成績(jī)中最高分87 分，最低分76 分，平均(80.9±5.1)分。對(duì)兩組學(xué)生的基本資料涉及的各項(xiàng)對(duì)應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

教學(xué)方法：傳統(tǒng)組學(xué)生在傳統(tǒng)教學(xué)方法的引導(dǎo)下學(xué)習(xí)，帶教老師需要全面了解教學(xué)大綱的要求，依據(jù)其規(guī)定設(shè)計(jì)教學(xué)計(jì)劃和目標(biāo)，在教學(xué)中要充分結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，對(duì)教學(xué)內(nèi)容的進(jìn)度、難易程度等合理安排，課堂上主要為教師講解、學(xué)生練習(xí)，課后教師布置作業(yè)、檢查學(xué)生作業(yè)完成情況并對(duì)錯(cuò)誤之處予以糾正。

對(duì)聯(lián)合組學(xué)生的教學(xué)采取SP 聯(lián)合CBL 教學(xué)方法，內(nèi)容如下：第一步，帶教老師要從婦產(chǎn)科的真實(shí)診療案例中選擇經(jīng)典的、有教學(xué)價(jià)值的案例作為本次研究的資料，然后將案例整理后發(fā)給學(xué)生，根據(jù)案例資料提出相關(guān)的問題，通過問題引導(dǎo)明確學(xué)生準(zhǔn)備工作的方向，給予學(xué)生7～14 d 的時(shí)間充分準(zhǔn)備。學(xué)生認(rèn)真閱讀案例后，結(jié)合教師的問題查找相關(guān)資料，采集有用的信息，分析案例問題的原因以及解決對(duì)策并將其制作成方案[2]。第二步，教師根據(jù)婦產(chǎn)科案例中患者的病史、病狀表現(xiàn)、入院情況等內(nèi)容進(jìn)行模仿，作為SP 參與到教學(xué)工作中，選擇1名學(xué)生按照診療步驟、方式等詢問SP 的病史、身體感受、觀察其體征等，對(duì)SP 進(jìn)行相關(guān)婦科檢查，嚴(yán)格執(zhí)行檢查操作的標(biāo)準(zhǔn)。第三步，老師將婦產(chǎn)科的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行歸納、梳理，明確這些知識(shí)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)。將學(xué)生進(jìn)行分組，每組5～10 個(gè)人，結(jié)合SP 對(duì)案例的演示，以小組形式分析案例中的問題以及相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，評(píng)價(jià)SP 問診演示的過程，補(bǔ)充及糾正其不足之處，結(jié)合課前準(zhǔn)備中查找的各項(xiàng)文獻(xiàn)資料分組討論及確定診治方案，然后再分組進(jìn)行SP 的問診、檢查及治療演示。第四步，根據(jù)婦產(chǎn)科教學(xué)的目標(biāo)，讓學(xué)生將課前、課中、課后的基礎(chǔ)知識(shí)和重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行歸納，綜合闡述對(duì)經(jīng)典案例的診療過程和注意事項(xiàng)、經(jīng)驗(yàn)等，形成學(xué)習(xí)報(bào)告交給帶教老師，老師對(duì)此給予點(diǎn)評(píng)[3]。為了讓學(xué)生學(xué)習(xí)的知識(shí)得到鞏固，教師需要針對(duì)報(bào)告中的問題在下堂課中講解，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)案例形成更加準(zhǔn)確、深刻的認(rèn)識(shí)。

指標(biāo)評(píng)價(jià)：學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握情況通過考試的成績(jī)來評(píng)價(jià)，分為理論和技能兩項(xiàng)，滿分均為100 分，技能考核主要是對(duì)案例的分析，理論考核主要是對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的考核，得分越高表示成績(jī)?cè)絻?yōu)秀。對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)是通過調(diào)查問卷的方式來獲得，問卷中會(huì)涉及教師的教學(xué)方法、課堂上的氛圍、基本理論與操作的情況、知識(shí)貫通情況等內(nèi)容，向?qū)W生發(fā)放問卷120份，問卷內(nèi)容填寫全面，回收率為100%，五項(xiàng)內(nèi)容每項(xiàng)分值0～20分，得分越高表示滿意度越高。

統(tǒng)計(jì)分析：將研究過程中采集的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理，保證采集過程正規(guī)、嚴(yán)謹(jǐn)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 分析，分值均用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度：教師對(duì)參與研究的兩組學(xué)生進(jìn)行理論與技能的成績(jī)測(cè)評(píng)，經(jīng)SP 與CBL 聯(lián)合教學(xué)的聯(lián)合組學(xué)生的兩項(xiàng)成績(jī)均顯著優(yōu)于實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)方法的傳統(tǒng)組學(xué)生(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)生在不同帶教方式下對(duì)知識(shí)的掌握情況對(duì)比(±s，分)

表1 兩組學(xué)生在不同帶教方式下對(duì)知識(shí)的掌握情況對(duì)比(±s，分)

組別 n 理論成績(jī) 技能成績(jī)聯(lián)合組 60 81.06±6.86 95.92±3.16傳統(tǒng)組 60 63.91±8.37 88.19±5.14 t 9.475 6.781 P＜0.05 ＜0.05

教學(xué)效果：對(duì)調(diào)查問卷的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組學(xué)生對(duì)教師的教學(xué)方法和課堂氛圍的帶動(dòng)更為滿意，同時(shí)在基礎(chǔ)操作和理論方面的認(rèn)知更深刻，知識(shí)融會(huì)貫通的效果也比較理想，各指標(biāo)均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組對(duì)應(yīng)的指標(biāo)(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組在不同帶教方式下的教學(xué)效果比較(±s，分)

表2 兩組在不同帶教方式下的教學(xué)效果比較(±s，分)

組別 n 教學(xué)氛圍 教學(xué)方法 知識(shí)貫通 基本操作 基本理論聯(lián)合組 60 18.13±1.85 19.05±0.91 18.84±1.02 19.20±0.79 19.29±0.68傳統(tǒng)組 60 15.06±0.37 14.66±1.09 15.01±0.28 14.33±1.42 14.07±1.06 t 8.136 6.273 7.945 7.892 7.417 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

基于婦產(chǎn)科患者和疾病的特殊性，很難在實(shí)際臨床診治中開展帶教工作，傳統(tǒng)教學(xué)方法在理論知識(shí)方面主要是灌輸式傳授，在技能操作方面一般會(huì)借助實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛠砭毩?xí)，但是模型無法真實(shí)地反應(yīng)疾病情況，而且不能進(jìn)行交流，學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)效果不佳，難以掌握準(zhǔn)確的、熟練的操作技能。為適應(yīng)醫(yī)療發(fā)展的要求，帶教老師需要改變教學(xué)策略，以幫助學(xué)生完成理論到實(shí)踐的過渡，提高婦產(chǎn)科教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生綜合能力。通過本研究中方法的介紹可以了解，SP 聯(lián)合CBL的教學(xué)方式可以突破傳統(tǒng)教學(xué)中的種種束縛，為學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)條件。

SP 是對(duì)健康人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓其掌握婦產(chǎn)科疾病的癥狀表現(xiàn)和特征，然后通過專業(yè)的模擬對(duì)患者狀態(tài)進(jìn)行真實(shí)地呈現(xiàn)，參與到教學(xué)演示工作中，當(dāng)然，SP 也可以由經(jīng)驗(yàn)豐富、掌握這方面技能的帶教老師扮演[4]，如本研究中就是將教師作為SP。SP的優(yōu)勢(shì)在于解決了婦產(chǎn)科這類病例比較難找的問題，而且可以根據(jù)需要靈活應(yīng)用，增強(qiáng)了測(cè)驗(yàn)效果。同時(shí)，SP 對(duì)于同種疾病的模擬具有極大的相似性，可以為學(xué)生提供更為公平的機(jī)會(huì)，如果是真實(shí)的患者，即便是相同的疾病，他們的表現(xiàn)、性格、病史等方面的差異性較大，考核學(xué)生時(shí)的情況不具備統(tǒng)一性環(huán)境，對(duì)學(xué)生來說并不完全可靠。而且，SP 可以對(duì)學(xué)生的操作表現(xiàn)進(jìn)行更合理的評(píng)價(jià)，給予學(xué)生客觀、準(zhǔn)確地指導(dǎo)。

CBL 是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法[5]，案例本質(zhì)上是提出一種教育的兩難情境，沒有特定的解決之道[6]，而教師于教學(xué)中扮演著設(shè)計(jì)者和激勵(lì)者的角色，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與討論，不像是傳統(tǒng)的教學(xué)方法，教師是一位很有學(xué)問的人，扮演著傳授知識(shí)者的角色。CBL選擇的是臨床真實(shí)的案例，可以將學(xué)生的知識(shí)通過案例的分析、問題解決實(shí)現(xiàn)融會(huì)貫通，增加學(xué)生的臨床經(jīng)驗(yàn)[7]。在CBL 中，教師和學(xué)生可以共同進(jìn)步，教師不僅主導(dǎo)教學(xué)的方法、進(jìn)度，引導(dǎo)學(xué)生積極參與、主動(dòng)思考，還參與到學(xué)生的討論中，教師將自己的經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)生，同時(shí)借助學(xué)生查閱的豐富的材料來完善自身的知識(shí)，在討論過程中發(fā)現(xiàn)自身的不足，獲得成長(zhǎng)[8]。另外，CBL 的教學(xué)形式新穎、多樣，不但可以將學(xué)生的注意力集中起來，而且讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中始終保持亢奮、積極主動(dòng)的狀態(tài)，學(xué)習(xí)效果因此得到提升。尤其是CBL 所選擇案例的真實(shí)性，可以讓學(xué)生有切身經(jīng)歷的體驗(yàn)，便于學(xué)生更直觀地了解知識(shí)、掌握知識(shí)，并通過相互討論來開拓思路，促進(jìn)學(xué)生思考。

SP 聯(lián)合CBL 的教學(xué)模式將兩者的優(yōu)勢(shì)更充分發(fā)揮出來，甚至達(dá)到了更好的效果，讓教學(xué)更加生動(dòng)、形象。本研究顯示，聯(lián)合組學(xué)生經(jīng)過SP+CBL的指導(dǎo)，對(duì)知識(shí)的掌握更加牢固和全面，而體驗(yàn)到的教學(xué)效果也更理想，教學(xué)氛圍更活躍、熱烈，學(xué)生的參與度更高，同時(shí)教師可以及時(shí)了解學(xué)生在操作方面的不足，及時(shí)給出指導(dǎo)意見，最后對(duì)知識(shí)的總結(jié)和歸納也再一次幫助學(xué)生消化所學(xué)的知識(shí)，增強(qiáng)了學(xué)生的綜合能力，尤其是實(shí)際操作能力。經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，聯(lián)合組的各項(xiàng)教學(xué)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，證明了SP 聯(lián)合CBL 教學(xué)的有效性和科學(xué)性。

綜上所述，為了給學(xué)生創(chuàng)建更加有利于他們成長(zhǎng)的見習(xí)條件，對(duì)于婦產(chǎn)科這種特殊的科室，為了給予患者更好的保護(hù)和尊重，不便采取直接臨床觀察，此時(shí)可以應(yīng)用SP+CBL 的教學(xué)方式，通過SP 的真實(shí)模擬以及與真實(shí)案例的結(jié)合分析等來達(dá)到與實(shí)際臨床相同的實(shí)踐效果，提升學(xué)生的綜合能力，改善教學(xué)質(zhì)量。