周小燕

226500江蘇省如皋市第三人民醫(yī)院，江蘇 如皋

當(dāng)前，慢性疾病發(fā)病率逐年快速上升，治愈率低、死亡率高，嚴(yán)重影響世界人民的健康安全，成為全球性的公共衛(wèi)生問題[1]。近年來，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究開始重視家庭支持、家庭主要照顧者在患者康復(fù)中發(fā)揮的重要作用，并取得了一些成果。本研究探討家庭輔助干預(yù)對老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本研究采用便利抽樣法，選取江蘇省如皋市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的老年COPD 患者及其主要照顧者為研究對象。根據(jù)患者入院日期進(jìn)行分組，2018年11-12月入院的36 例為對照組36 例，2019年1-2月入院的36例為試驗(yàn)組。兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及疾病相關(guān)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，基線一致存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②無溝通障礙。③年齡≥60周歲。④主要照顧者年滿18歲，身體健康，有閱讀能力或能與研究者進(jìn)行有效溝通；本研究規(guī)定其與患者在一起生活，承擔(dān)主要照顧任務(wù)，每天照顧時間不少于4 h。⑤患者及主要照顧者自愿參與本研究。⑥患者或主要照顧者會使用智能手機(jī)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙；②合并影響運(yùn)動訓(xùn)練的疾??；③合并癌癥或心、肝、腦、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

研究方法：對照組干預(yù)內(nèi)容：①住院期間，對患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和健康指導(dǎo)，包括知識宣教、呼吸訓(xùn)練、氣道管理、心理疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、運(yùn)動訓(xùn)練等。②出院后1、2和3個月對患者進(jìn)行電話隨訪，記錄隨訪內(nèi)容，對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，并解答患者提出的問題和疑惑。試驗(yàn)組患者在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上，重點(diǎn)對患者及主要照顧者進(jìn)行家庭輔助干預(yù)的指導(dǎo)和實(shí)踐。家庭輔助干預(yù)包括住院期間及出院后的輔助干預(yù)。

住院期間家庭輔助干預(yù)的內(nèi)容和形式：對納入試驗(yàn)組的COPD患者，在有效控制患者癥狀后，由研究者對該組患者及主要照顧者講授傳輸家庭輔助干預(yù)的定義、目的和意義，幫助他們認(rèn)識到家庭輔助干預(yù)對患者疾病康復(fù)及預(yù)后的重要性，取得他們的認(rèn)可和配合，最大程度地發(fā)揮主要照顧者參與患者疾病管理的積極性。

干預(yù)內(nèi)容：①知識培訓(xùn)：培訓(xùn)COPD 疾病知識及自我管理知識，強(qiáng)調(diào)自我管理的重要意義，通過有效的自我管理，可以延緩疾病進(jìn)展，改善生活質(zhì)量。②戒煙：強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性和具體措施。③呼吸訓(xùn)練：包括縮唇式呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)縮唇式呼吸和腹式呼吸的技巧。結(jié)合患者病情，囑主要照顧者指導(dǎo)患者每日進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。④藥物吸入技術(shù)指導(dǎo)：主要指導(dǎo)霧化吸入器的具體操作方法及使用時需要注意的方面，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。⑤氣道管理：密切觀察咳嗽、咳痰情況，濕化氣道、輔助排痰、有效咳嗽，保持呼吸道通暢，避免受涼。⑥合理氧療：氧療的必要性和意義、適應(yīng)證及使用方法；提倡長期家庭氧療。⑦運(yùn)動訓(xùn)練：主要說明運(yùn)動訓(xùn)練的重要意義和具體方法；視病情采取慢走、慢跑、體操、登樓等方式。⑧呼吸困難的護(hù)理：主要講解呼吸困難的特點(diǎn)、觀察呼吸困難的程度及護(hù)理措施。⑨急性加重風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)對：主要說明相關(guān)誘因及避免措施，早期識別及應(yīng)對方法。⑩情緒管理、睡眠指導(dǎo)：主要說明原因、重要性及方法。○1合理膳食：主要說明營養(yǎng)的重要性及加強(qiáng)營養(yǎng)支持的方法?！?2穩(wěn)定期藥物治療指導(dǎo)：堅(jiān)持藥物治療的重要意義、藥物的作用、使用方法及注意事項(xiàng)等。

干預(yù)形式：制定住院期間老年COPD 患者家庭輔助干預(yù)計(jì)劃。①采用小型講座、演示、現(xiàn)場答疑、發(fā)放資料手冊、視頻播放等方式，每天對主要照顧者及患者指導(dǎo)0.5～1 h，2次/d；培訓(xùn)后請主要照顧者進(jìn)行現(xiàn)場演示，及時進(jìn)行反饋評價(jià)指導(dǎo)，注重提升主要照顧者輔助干預(yù)能力。②邀請陪護(hù)家屬分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)身教學(xué)。

出院后家庭輔助干預(yù)：①制定家庭輔助干預(yù)實(shí)施計(jì)劃表，督促患者及主要照顧者按時按計(jì)劃完成。②微信隨訪：出院前，小組成員與患者及主要照顧者建立微信群，出院后保持微信聯(lián)系。研究者為群管理員，堅(jiān)持每天給患者及主要照顧者發(fā)送一次干預(yù)提醒；每周給患者及主要照顧者發(fā)送一次家庭輔助干預(yù)宣傳手冊及相關(guān)訓(xùn)練操作的視頻，確保家庭輔助干預(yù)措施的正確性；隨時為患者及主要照顧者答疑解惑；每2周安排患者及主要照顧者發(fā)送一段家庭輔助干預(yù)的實(shí)施視頻，微信及時進(jìn)行評價(jià)反饋，有不準(zhǔn)確的地方給予糾正指導(dǎo)，鼓勵患者及主要照顧者就家庭照護(hù)過程中的問題與研究人員多進(jìn)行溝通。③每月進(jìn)行1次電話隨訪，動態(tài)了解患者康復(fù)情況，并對患者及主要照顧者進(jìn)行督促提醒；每次隨訪后，記錄隨訪情況，結(jié)合患者實(shí)際調(diào)整干預(yù)方案，次日即電話反饋給患者及主要照顧者，微信隨時指導(dǎo)答疑。④出院后3個月進(jìn)行門診隨訪，由患者或主要照顧者填寫COPD患者自我管理量表、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)、家庭支持自評量表、照顧能力量表；研究者對患者進(jìn)行Barthel指數(shù)評分、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred)和6 min步行試驗(yàn)測定并記錄。

觀察指標(biāo)：①Barthel 指數(shù)評分；②FEV1%pred 檢測；③6 min 步行試驗(yàn)；④患者自我管理能力；⑤圣喬治呼吸問卷評分；⑥HAD；⑦家庭支持自評評分；⑧主要照顧者照顧能力量表評分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用IBM SPSS Statistics 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以檢驗(yàn)α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者Barthel指數(shù)評分比較：見表1。

表1 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較(±s，分)

表1 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較(±s，分)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P試驗(yàn)組 36 42.64±5.41 51.94±5.51 -7.228 0.000對照組 36 42.22±5.79 47.08±5.78 -3.566 0.001 t 0.316 3.652 P 0.753 0.000

兩組患者FEV1%pred檢測比較：見表2。

表2 兩組患者FEV1%pred檢測比較(±s，%)

表2 兩組患者FEV1%pred檢測比較(±s，%)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P試驗(yàn)組 36 49.72±7.51 55.61±6.95 -3.453 0.001對照組 36 47.47±8.15 52.14±6.11 -2.748 0.008 t 1.218 2.251 P 0.227 0.028

兩組患者6 min步行試驗(yàn)比較：見表3。

表3 兩組患者6 min步行試驗(yàn)檢測比較(±s，m)

表3 兩組患者6 min步行試驗(yàn)檢測比較(±s，m)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P試驗(yàn)組 36 246.92±49.25 299.67±48.42 -4.583 0.000對照組 36 252.11±48.58 275.81±51.72 -2.003 0.049 t-0.451 2.021 P 0.654 0.047

兩組患者自我管理能力評分比較：見表4。

表4 兩組患者自我管理能力評分比較(±s，分)

表4 兩組患者自我管理能力評分比較(±s，分)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P試驗(yàn)組 36 114.97±15.87 127.64±14.72 -3.512 0.001對照組 36 112.56±17.13 120.42±15.83 -2.022 0.047 t 0.621 2.005 P 0.537 0.049

SGRQ評分比較：見表5。

表5 兩組患者SGRQ評分比較(±s，分)

表5 兩組患者SGRQ評分比較(±s，分)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P試驗(yàn)組 36 58.33±3.62 52.72±3.49 6.694 0.000對照組 36 58.06±3.71 55.14±3.85 3.274 0.020 t 0.322 -2.790 P 0.749 0.007

HAD評分比較，見表6。

表6 兩組患者HAD評分比較(±s，分)

表6 兩組患者HAD評分比較(±s，分)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P試驗(yàn)組 36 34.89±1.98 25.75±1.36 22.807 0.000對照組 36 34.94±2.19 31.89±2.24 5.853 0.000 t-0.113 -14.057 P 0.91 0.000

兩組患者家庭支持自評評分比較：見表7。

表7 兩組患者家庭支持自評評分比較(±s，分)

表7 兩組患者家庭支持自評評分比較(±s，分)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P試驗(yàn)組 36 7.47±1.16 11.19±1.12 -13.880 0.000對照組 36 7.42±1.20 7.94±1.17 -1.886 0.063 t 0.199 12.058 P 0.842 0.000

兩組患者的主要照顧者照顧能力評分比較：見表8。

表8 兩組照顧者照顧能力評分比較(±s，分)

表8 兩組照顧者照顧能力評分比較(±s，分)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P試驗(yàn)組 36 15.89±1.60 11.42±1.23 13.308 0.000對照組 36 16.14±1.68 15.67±1.69 1.190 0.238 t-0.647 -12.206 P 0.519 0.000

討 論

家庭輔助干預(yù)提升了老年COPD 患者的康復(fù)效果。本研究顯示，經(jīng)家庭輔助干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的Barthel 指數(shù)、FEV1%pred、6 min 步行試驗(yàn)測定結(jié)果上升幅度均顯著高于對照組，且SGRQ 評分下降幅度也顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明家庭輔助干預(yù)明顯提升了老年COPD 患者的康復(fù)效果。隨著護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，更多的專家開始關(guān)注家庭支持和干預(yù)在COPD患者康復(fù)中的作用[2]。家庭支持良好的患者，能夠更快地適應(yīng)治療過程，減輕負(fù)面情緒，緩解病情癥狀，提高免疫能力，提升康復(fù)效果[3]。

家庭輔助干預(yù)提高了老年COPD患者對疾病的自我管理能力。本研究顯示，經(jīng)家庭輔助干預(yù)后，試驗(yàn)組患者自我管理能力評分上升幅度顯著高于對照組，說明家庭輔助干預(yù)能夠明顯提高老年COPD 患者的自我管理能力。分析原因在于：在常規(guī)護(hù)理和健康教育的基礎(chǔ)上，于住院期間及出院后重點(diǎn)對患者及其主要照顧者進(jìn)行了規(guī)范系統(tǒng)的家庭輔助干預(yù)，幫助患者獲得并掌握了疾病自我管理、自我護(hù)理的專業(yè)知識和能力；醫(yī)患雙方的有效互動和較高的干預(yù)頻率對老年COPD 患者康復(fù)起到了一定的反饋和監(jiān)督作用，有助于提高患者依從性；患者家庭主要照顧者的參與提升了其主動參與康復(fù)的意識，對促進(jìn)全面康復(fù)起到了積極影響。

家庭輔助干預(yù)改善了老年COPD 患者的焦慮抑郁狀態(tài)。本研究顯示，經(jīng)家庭輔助干預(yù)后，試驗(yàn)組患者HAD 評分下降幅度顯著高于對照組，說明家庭輔助干預(yù)明顯改善了患者的焦慮抑郁狀態(tài)。分析原因在于：老年COPD 患者由于長期受疾病折磨，心理通常比較脆弱、敏感，常伴有焦慮、抑郁癥狀[4]，迫切需要得到鼓勵和支持。而家庭主要照顧者是每天與其相處時間最長的人，是給予其健康指導(dǎo)和照顧最多的人，患者對主要照顧者產(chǎn)生最強(qiáng)的心理依賴；所以家庭主要照顧者的輔助參與使患者得到了來自家庭的更多關(guān)心和支持，有效緩解了患者的焦慮抑郁狀態(tài)，能較快地從心理上接受現(xiàn)狀，激發(fā)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，調(diào)動參與康復(fù)的積極性[5]。

家庭輔助干預(yù)增強(qiáng)了老年COPD 患者的家庭支持能力和照顧能力。本研究顯示，經(jīng)家庭輔助干預(yù)后，試驗(yàn)組患者家庭支持自評評分顯著高于對照組，說明家庭輔助干預(yù)能增強(qiáng)老年COPD 患者的家庭支持能力；同時經(jīng)家庭輔助干預(yù)后，試驗(yàn)組照顧能力量表評分顯著低于對照組，顯示主要照顧者在照護(hù)患者過程中的困難減少、照顧能力變強(qiáng)，說明家庭輔助干預(yù)能增強(qiáng)老年COPD患者的家庭照顧能力。

綜上所述，對老年COPD 患者實(shí)施家庭輔助干預(yù)，能夠提高患者對疾病的自我管理能力，改善焦慮抑郁狀態(tài)，增強(qiáng)患者的家庭支持能力和照顧能力，最終促進(jìn)患者康復(fù)效果的提升，具有臨床推廣意義。