錢曉燕

734100 甘肅省張掖市山丹縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 張掖

卵巢是女性的重要生殖器官，其在女性的生育和內(nèi)分泌過程中起到重要的作用，卵巢不僅提供成熟卵子，同時還在神經(jīng)分泌調(diào)節(jié)和代謝中起到重要作用，年輕的育齡婦女保留卵巢功能對生育功能的保留具有重要影響，通過手術(shù)解決疾病的同時，保留卵巢的正常生理功能是非常重要的一個手術(shù)原則。卵巢也是容易發(fā)生囊腫的部位，一般情況下良性囊腫的發(fā)生率約為25%。卵巢囊腫可以在女性的任意年齡階段發(fā)生，主要發(fā)生在生育年齡，70%的卵巢囊腫發(fā)生在20～50 歲的育齡婦女中，并且通常為單側(cè)囊腫，只有約15%的囊腫為雙側(cè)卵巢囊腫，包括子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢黃素化囊腫、漿/黏液性囊腺瘤等，具有較為復(fù)雜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，并且可能癌變成為卵巢癌或其他的惡性囊腫。所以一旦發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫則需要盡快采取治療措施[1]，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)愈合時間較長，因此一定要選擇創(chuàng)傷性小的手術(shù)方式。目前應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療腹腔疾病的效果較好，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間快等優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)從臍部、陰道等自然腔道進入操作，能夠避免在腹部形成瘢痕，并且可以有效切除囊腫。腹腔鏡手術(shù)的止血方式對卵巢功能有顯著影響，通常采用電凝和縫合止血。常用的雙極電凝能夠在短時間內(nèi)達到快速焦化血管止血的方式，周圍的熱擴散較少，但是也可能由于電凝部位的熱量過大影響正常卵巢組織，所以在電凝止血時應(yīng)該盡量控制電凝的時間以及功率，防止電凝部位結(jié)痂或再次出血。縫合止血對手術(shù)操作者的手術(shù)技巧要求較高，既可以止血同時也能夠保持卵巢的原始功能形態(tài)。本次研究以卵巢囊腫患者為試驗對象，探討腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)止血方式對卵巢功能的影響效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2017年9月-2019年9月在甘肅省張掖市山丹縣人民醫(yī)院就診的卵巢囊腫女性患者62 例進行研究。將患者隨機均分為對照組與觀察組各31 例。對照組患者年齡20～53 歲，平均(35.0±2.6)歲；病程6～71 個月，平均(38.5±1.7)個月；其中子宮內(nèi)膜異位囊腫患者12 例，卵巢漿液性囊腺瘤患者13 例，黏液性囊腺瘤患者6例。觀察組患者年齡21～54歲，平均(34.9±1.8)歲；病程8～67 個月，平均(37.9±2.3)個月；其中子宮內(nèi)膜異位囊腫患者9例，卵巢漿液性囊腺瘤患者11 例，黏液性囊腺瘤患者7 例，成熟性畸胎瘤患者4 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)及其性激素水平正常、卵巢囊腫直徑4～6 cm、單側(cè)卵巢囊腫；排除標(biāo)準(zhǔn)：卵巢惡性囊腫、性激素服藥史、外科手術(shù)史。

術(shù)前準(zhǔn)備：對照組采用雙極電凝止血方法，觀察組采用人工縫合方法。手術(shù)前在月經(jīng)周期的第2～4天內(nèi)測定抗苗勒管激素(AMH)值，對卵巢功能進行評價，并詳細詢問患者的病史以及進行全身體格檢查，所有手術(shù)均由同一位高年資副主任醫(yī)師完成。開始腹腔鏡手術(shù)前，要做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min 進行備皮，利用肥皂液清理臍部褶皺處，再用碘伏對臍部皮膚進行消毒處理，注意動作要輕緩。術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前2 h 補充葡萄糖、氨基酸。術(shù)前進行清潔灌腸。實行全身麻醉，采用靶控輸注舒芬太尼，連續(xù)監(jiān)測PETCO2、心電圖、SPO2，術(shù)中血壓均維持在70～75/110～120 mmHg?；颊呷∑脚P位，留置導(dǎo)尿管，在臍孔的上緣做一長度為1 cm 的切口，頭高腳低位，建立人工氣腹，腹壓達到12 mmHg 時將其拔除，并放入直徑為10 cm 的Trocar[2]，患者改為頭低腳高位。將腹腔鏡經(jīng)切口置入觀察子宮、卵巢等情況，掌握卵巢囊腫的位置以及包膜、大小、尺寸、活動度、是否粘連等，行卵巢囊腫剔除術(shù)。

對照組使用雙極電凝止血方式，功率25 W，短促電凝，每次電凝約1～2 s，無須縫合。

觀察組采用縫合止血，使用3-0號可吸收線，對創(chuàng)面進行連續(xù)縫合止血，注意縫合不要過緊或過松，否則可能導(dǎo)致血供不足或止血不全，縫合完成后線結(jié)位于卵巢內(nèi)面，確保卵巢基本形態(tài)不受影響。

術(shù)畢排出體內(nèi)的氣體，沖洗腹腔，直到液體變清。0.5%碘伏溶液消毒切口，固定引流管，美容縫合切口。

觀察指標(biāo)：觀察手術(shù)前后AMH，其為苗勒管抑制物質(zhì)，能反映卵巢功能，數(shù)值越低表明卵巢功能越差。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)前的AMH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)后，觀察組的AMH 水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩種手術(shù)的AMH水平對比(±s，分)

表1 兩種手術(shù)的AMH水平對比(±s，分)

分組 手術(shù)前 手術(shù)后1周 手術(shù)后1個月 手術(shù)后6個月觀察組 6.1±1.2 4.0±0.7 6.0±0.7 6.1±1.0對照組 6.2±1.1 3.2±0.4 4.7±0.6 5.0±0.7 t 0.36 9.06 5.69 5.17 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

對于卵巢囊腫的臨床治療，目前通過腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)能夠取得良好的治療效果，只要手術(shù)技巧熟練、操作得當(dāng)，就不會引起囊腫破裂，是當(dāng)前的主流手術(shù)方式。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式相比，腹腔鏡手術(shù)能夠減少手術(shù)的創(chuàng)傷以及患者的痛苦，促進術(shù)后的預(yù)后，是當(dāng)前治療卵巢囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，也是綜合評價最高的一種治療方式。

隨著生殖醫(yī)學(xué)水平技術(shù)的發(fā)展以及腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)水平不斷提高，人們對于生活質(zhì)量以及身體精神層面的要求也在與日俱增。隨著女性對自身卵巢保護意識的加強，更多的女性關(guān)注在進行腹腔鏡剔除術(shù)后是否會影響到自身的卵巢功能，對激素水平是否產(chǎn)生影響。目前，由于卵巢囊腫疾病自身的特點，可能會在剔除術(shù)之后對患者的卵巢功能造成影響，但是具體影響的方式及程度并不明確，其中最引起爭議的就是剔除術(shù)的止血方式是否會對卵巢的功能產(chǎn)生影響。目前各專家各持己見，沒有在學(xué)術(shù)界形成統(tǒng)一的認(rèn)識，因此當(dāng)前婦科領(lǐng)域的研究熱門之一就是對于卵巢功能的評估[3]。

腹腔鏡手術(shù)的視野非常清晰，能夠暴露盆腔深處組織器官，降低了盲目操作造成的組織損傷，由于手術(shù)切口較小，因此術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)時間短，圍手術(shù)期并發(fā)癥降低。影響腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)成功與否的重要指標(biāo)是術(shù)后的創(chuàng)面出血處理。卵巢發(fā)揮功能的解剖學(xué)基礎(chǔ)是卵巢皮質(zhì)中的正常發(fā)育卵泡和出入卵巢門的血管神經(jīng)。進行手術(shù)治療必然會引起卵巢的損傷，嚴(yán)重時會導(dǎo)致卵巢的皮質(zhì)受到嚴(yán)重破壞，卵泡的數(shù)量嚴(yán)重降低，同時對卵巢血管產(chǎn)生損傷，可能導(dǎo)致患者卵巢功能下降，甚至發(fā)生卵巢的早衰，所以必須盡量保護卵巢組織的正常組織功能。傳統(tǒng)卵巢囊腫手術(shù)是開腹手術(shù)，將卵巢的創(chuàng)面剝離并且縫合止血。當(dāng)前，腹腔鏡手術(shù)成為首選的手術(shù)方式，在腹腔鏡下剔除卵巢囊腫，可使用單雙極電凝用于止血，另外還有學(xué)者推薦用超聲刀電凝以及縫合止血的方式。電流電凝止血的作用是使組織細胞發(fā)生干燥，但是也可能導(dǎo)致組織焦枯。電凝利用高頻電流對組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，局部受熱升高，組織細胞發(fā)生變性壞死，達到止血的作用。長時間電凝會對周圍組織造成損傷，很可能會傷及輸尿管及腸管，所以有些人認(rèn)為對卵巢出血部位直接進行電凝非常不安全，可能導(dǎo)致手術(shù)性去勢。所以為了手術(shù)安全，腹腔鏡手術(shù)中要采取安全的止血措施，既能夠達到良好的治療效果，同時也能夠降低對卵巢及其周圍組織的損傷。

目前有電凝以及縫合兩種止血方法。電凝止血采用的是雙極電凝方式[4]，本次研究中采用的是雙極電流，雙極電凝能夠在短時間內(nèi)達到快速焦化血管止血的目的，周圍的熱量擴散較少，但是也可能由于電凝部位的熱量過大影響其他的正常卵巢組織，所以在電凝止血時應(yīng)該盡量控制電凝的時間以及功率，防止電凝部位結(jié)痂或再次出血?？p合止血對手術(shù)操作者的手術(shù)技巧要求較高，其在止血的同時也能夠保持卵巢的原始功能形態(tài)，所以需要由手術(shù)經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生完成。手術(shù)后可能由于縫合線等原因引起粘連形成肉芽腫，所以本次研究中采用了3-0可吸收線，其線的直徑較小，能夠?qū)⒕€結(jié)盡量埋入創(chuàng)面內(nèi)，降低了縫合的刺激，同時從而減輕粘連以及肉芽腫的形成。對于年輕特別是具有生育需求的患者而言，保護卵巢的功能十分關(guān)鍵，需要采取對卵巢功能損傷最小的止血方式。

卵巢功能是指卵巢產(chǎn)生卵子質(zhì)量與數(shù)量的潛能，能夠評價女性的生育能力。AMH 是卵巢早期生長的卵泡的顆粒細胞分泌的。在女性的月經(jīng)周期中，AMH 的水平保持在穩(wěn)定狀態(tài)，不會受到性腺的影響并且其水平與女性年齡存在密切關(guān)系，在女性25 歲左右時達到最高值，35 歲以后逐漸下降，是卵巢衰老的最早標(biāo)志之一[5]。由于AMH是由卵巢中的卵泡分泌的，代表著卵泡池的數(shù)量，所以其檢測指標(biāo)更加方便，準(zhǔn)確度也更高。

卵巢囊腫剔除術(shù)前后測量AMH 的水平，可用于評價卵巢功能，并且發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致卵巢功能降低的原因。影響卵巢功能的因素較多，包括囊腫的性質(zhì)、單雙側(cè)、手術(shù)技巧和止血方法等，以上因素都對卵巢功能造成影響。試驗中對患者進行隨訪6個月后，對照組患者的AMH 的水平仍未恢復(fù)至術(shù)前，而觀察組術(shù)后1 個月即可恢復(fù)至術(shù)前水平，這說明縫合組的卵巢功能高于電凝組，也就是說，縫合止血方法更有利于保護卵巢的功能。無論哪種止血方式都能導(dǎo)致卵巢功能下降，主要是因為在剔除術(shù)減少了正常的卵巢組織，對卵巢的儲備功能造成影響。另外，電凝止血方式會帶來熱損傷，損傷正常組織，對血運以及卵泡造成損傷。縫合止血造成卵巢功能下降是由于卵巢失血過多，暫時影響卵巢的血運，雖然也會引起異物反應(yīng)，但是本次研究中的可吸收線直徑較小，對卵巢功能的影響較小。通過以上研究可知，不同的止血方式對卵巢功能都能造成影響，但是縫合止血的影響較小，術(shù)前要向患者告知利弊。手術(shù)后6個月內(nèi)卵巢功能逐漸好轉(zhuǎn)，因此需要輔助生殖技術(shù)的患者盡量在術(shù)后6個月后開始。

綜上所述，卵巢囊腫行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)縫合止血方式相比電凝止血方式能夠提高術(shù)后卵巢功能。需要說明的是，本次研究的研究對象較為局限，沒有考慮卵巢個體差異以及手術(shù)操作情況對卵巢功能的影響，在今后的研究中要進一步研究卵巢功能變化，擴大病例數(shù)，延長隨訪時間，提高研究成果的準(zhǔn)確性。