侯清武，徐 璟，楊明媛，余相地，程慶好，王 彬

臨床采用硬質(zhì)氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡介入治療已被廣泛應(yīng)用，能快速有效切除氣道良性腫瘤。硬質(zhì)氣管鏡檢查治療過程中通常應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持。羅庫溴銨是一種常用的肌松藥，可使患者氣道和胸廓張力發(fā)生變化，提高氧合功能，但術(shù)后肌松藥殘余可導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥，甚至引發(fā)惡性事件而增加麻醉風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn),全身麻醉后殘余的肌松效果是導(dǎo)致麻醉后呼吸功能損害的高危因素之一。目前，臨床對于中重度氣道狹窄患者術(shù)后肌松藥殘余影響的報道還較少。本研究通過探討無肌松藥靜脈麻醉在中重度氣道狹窄患者行硬質(zhì)氣管鏡檢查治療中的效果，旨在為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2020-01至2021-01應(yīng)急總醫(yī)院收治的中重度氣道狹窄行硬質(zhì)氣管鏡檢查治療的患者60例，性別不限，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為無肌松藥組(A組)和肌松藥組(B組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；(2)術(shù)前CT診斷伴中重度氣道狹窄；(3)無認(rèn)知功能障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎功能異常；(2)氣管切開未閉合、食管氣管瘺；(3)馬氏(Mallampati)分級大于3級、頸部瘢痕；(4)對術(shù)中使用藥物有過敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均禁食8 h，入室常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖，腦電監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index values,BIS)(GE Healthcare L-ANE07-00-CN)。建立靜脈通道，面罩預(yù)吸氧3 L/min，兩組均應(yīng)用丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(0.2 g/20 ml，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)和注射用鹽酸瑞芬太尼(粉劑，2 mg，國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司)誘導(dǎo)和維持麻醉，應(yīng)用高頻噴射呼吸機(jī)進(jìn)行常頻通氣，呼吸頻率20次/min，吸呼比1∶1，驅(qū)動壓機(jī)器依據(jù)患者體重設(shè)置。兩組誘導(dǎo)均注射丙泊酚2～3 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg。A組不給予羅庫溴銨，若發(fā)生嗆咳，給予丙泊酚中長鏈脂肪乳1 mg/kg； B組待患者意識消失后，在插管前給予羅庫溴銨(50 mg/支，默沙東制藥公司)0.3 mg/kg。兩組麻醉維持采用丙泊酚中長鏈脂肪乳6～12 kg/h，瑞芬太尼0.05～2.00 μg/kg， BIS控制為40～60。兩組達(dá)到鎮(zhèn)靜深度后置入硬質(zhì)氣管鏡，接高頻呼吸機(jī)進(jìn)行通氣維持氧合，依據(jù)血氧飽和度水平調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，檢查治療過程中均不予肌松藥維持，檢查治療完畢停止藥物輸注，抽取動脈血2 ml做血氣分析。待患者呼之能睜眼，自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率規(guī)律，停止高頻呼吸機(jī)通氣，血氧飽和度≥92%可拔除硬鏡。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T)，置入硬鏡接觸聲門時(T),置入硬鏡后(T)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、腦電監(jiān)測BIS值；對兩組置入硬鏡時聲門活動(是/否)；以及置入硬鏡后發(fā)生嗆咳(是/否)進(jìn)行對比，并對停止檢查治療后患者蘇醒前動脈血氣值[主要包括pH、PCO、PO、HCO、乳酸(lactic,Lac)、剩余堿(base excess,BE)]，術(shù)中血氧飽和度(SpO)低于90%(是/否)，患者蘇醒時間，手術(shù)時間，上肢肌力評測(持續(xù)抬高上肢是否能夠?qū)棺枇?進(jìn)行分析比較。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 60例中，2例術(shù)中出血較多，3例惡性高血壓，2例頻發(fā)室性期前收縮，共7例退出本研究，53例順利完成手術(shù)。兩組患者性別、年齡、體重、硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)時間和蘇醒時間對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05,表1),具有可比性。

2.2 治療中生命體征、動脈血氣分析的比較 置入硬鏡前(T)兩組患者的MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，置入硬鏡后(T)A組MAP比B組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05,表2)，但兩組在T、T時的MAP、HR變化差值無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 動脈血氣分析對比 兩組術(shù)后蘇醒前動脈血氣分析對比，pH、PO、PCO、BE、SPO差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但A組Lac明顯高于B組，但在正常范圍內(nèi)，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表3)。

2.4 不良情況比較 兩組檢查治療中一過性低氧血癥、置入硬鏡接觸聲門時聲門活動，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但A組置入硬鏡后嗆咳發(fā)生率及拔除硬鏡后肌力能對抗阻力患者比例明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表4)。

3 討 論

隨著支氣管鏡介入治療技術(shù)日漸成熟,通過硬質(zhì)鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡清除支氣管腔內(nèi)腫瘤,可迅速緩解患者呼吸困難癥狀。中重度氣道狹窄患者多伴有呼吸困難、肺功能不全，多合并營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、低氧、高碳酸血癥，全麻醉風(fēng)險增加。此類患者在全麻下進(jìn)行硬質(zhì)氣管鏡檢查時，要采用高頻疊加噴射手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行硬鏡通氣維持氧供，通過氣道正壓防止氣道塌陷。臨床常用肌松藥(羅庫溴銨)復(fù)合麻醉行硬質(zhì)氣管鏡檢查術(shù)，拔管后易發(fā)生肌松藥殘余現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。特別是中重度氣道狹窄患者，術(shù)后肌松藥殘余易發(fā)生上呼吸道梗阻、低氧血癥、誤吸及術(shù)后不舒適感。本研究旨在探討硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)中不應(yīng)用肌松藥的全身靜脈麻醉，是否能為中重度氣道狹窄患者提供安全有效的保障。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在置入硬鏡后，MAP和HR都顯著升高；無肌松藥組MAP升高更顯著，提示使用肌松藥不能減輕置入硬鏡時的應(yīng)激反應(yīng),減輕置管應(yīng)激反應(yīng)需調(diào)整瑞芬太尼用量。瑞芬太尼是一種起效快、作用時間短，可預(yù)防氣管插管反應(yīng)的麻醉藥，但蘇麗明等發(fā)現(xiàn)，硬鏡檢查時采用瑞芬太尼的劑量需要進(jìn)一步探討。當(dāng)BIS值麻醉達(dá)到深度時，硬鏡接觸聲門時聲帶活動不顯著，硬鏡對口咽部刺激較小，聲帶表面對張力刺激反應(yīng)不明顯。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無肌松藥組硬鏡置入氣道后嗆咳發(fā)生率為66.2%，明顯高于肌松藥組，說明硬鏡置管對喉室及氣道刺激大、張力作用大，氣道表面沒有做表面麻醉處理，保護(hù)性反射機(jī)制存在交感興奮，與董林林等研究結(jié)果基本一致。無肌松藥組經(jīng)過追加鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，嗆咳反應(yīng)消失，沒有影響手術(shù)操作。治療過程中兩組患者低氧血癥發(fā)生率基本相同，調(diào)整高頻呼吸機(jī)參數(shù)，血氧飽和度維持正常水平。兩組患者手術(shù)時間和蘇醒時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,無肌松藥組蘇醒時間較肌松藥組延遲，但均在2 min以內(nèi)，可能與無肌松藥組嗆咳發(fā)生率高、采用較大劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)。說明中重度氣道狹窄患者硬質(zhì)氣管鏡檢查治療過程中不采用肌松藥，呼吸循環(huán)維持穩(wěn)定，對患者蘇醒時間無較大影響。

有研究顯示，單次應(yīng)用肌松藥，術(shù)后殘余發(fā)生率可高達(dá)17%～45%，證明肌松藥殘余是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素；肌松藥術(shù)后殘余易發(fā)生氣道保護(hù)性反射受損、上氣道梗阻、缺氧刺激的通氣調(diào)節(jié)功能減低和肺功能受損等。白玉赫等研究顯示，術(shù)中單次應(yīng)用肌松藥，以臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷拔管時機(jī)，無論是在拔管即刻還是到達(dá)恢復(fù)室即刻，只有少數(shù)患者的神經(jīng)肌肉功能完全恢復(fù)。肌松藥殘余時呼吸肌肌力減弱，用力肺活量和1 s用力呼氣量也會不同程度減少，嚴(yán)重者可導(dǎo)致低氧血癥；用力肺活量和呼氣峰流速降低還影響咳嗽反射，氣道分泌物不能清除，易引發(fā)肺部感染和肺不張。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在拔除硬鏡后無肌松藥組肌力恢復(fù)達(dá)100%，肌松藥組只有46.1%患者肌力恢復(fù)，其余拔除硬鏡后上肢能抬離床面，但不能持續(xù)對抗施加的阻力，提示肌松藥組雖然全部達(dá)到氣管拔管標(biāo)準(zhǔn)，但還存在殘余肌松作用，不能有效配合完成呼吸動作。

中重度氣道狹窄的患者，術(shù)前氧耗增加，容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，術(shù)畢殘余肌松藥延遲呼吸肌力恢復(fù)，增加手術(shù)室內(nèi)觀察時間和轉(zhuǎn)運過程中的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，無肌松藥組患者術(shù)后握手有力，能對抗施加外在阻力，肌力完全恢復(fù)，咳嗽有力，能夠完成呼吸動作，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥對神經(jīng)肌肉接頭功能影響微弱。

總之，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中重度氣道狹窄的患者硬質(zhì)氣管鏡檢查治療術(shù)中不采用肌松藥，雖然嗆咳發(fā)生率較高，但術(shù)后患者呼吸肌肌力恢復(fù)快，氣道狹窄改善明顯，有助于實現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)，明顯改善患者預(yù)后，建議臨床推廣應(yīng)用。