李 楠，張旭東，郇穎靜，楊彥軍

頭暈的本質(zhì)是空間錯覺。2015年，國際Barany學(xué)會將前庭功能障礙按照癥狀與體征分為三種：急性前庭綜合征、陣發(fā)性前庭綜合征和慢性前庭綜合征。其中慢性前庭綜合征表現(xiàn)為慢性頭暈，常伴有主觀失衡感及精神癥狀。慢性前庭綜合征部分是由周圍性眩暈疾病急性發(fā)作后遷延轉(zhuǎn)變而來， 其原因是精神因素介入形成的病態(tài)心理代償妨礙正常代償機(jī)制的形成，在后期轉(zhuǎn)變?yōu)槁灶^暈，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。我們發(fā)現(xiàn)，慢性周圍性頭暈患者最主要的痛苦是各種頭部不適及平衡障礙。我們對275例慢性周圍性頭暈患者的頭部不適同焦慮抑郁程度進(jìn)行研究，并觀察治療后患者癥狀的變化，探討焦慮抑郁和慢性頭暈患者頭部不適之間的相關(guān)性及治療方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇 2017-01至2021-06就診于武警河南總隊醫(yī)院耳鼻喉門診患者275例。年齡12～89歲，平均(56.0±6.1)歲，其中男84例，平均年齡(54.4±7.9)歲；女191 例，平均年齡(56.3±4.8)歲 。以頭部不適反復(fù)發(fā)作和慢性持續(xù)性發(fā)作為主訴，其中良性陣發(fā)性位置性眩暈18例，突發(fā)性耳聾伴眩暈65例，前庭神經(jīng)炎(VN)52例，梅尼埃病(MD)64例，前庭性偏頭痛(VM)76例。病程為0.5～14年，平均病程(2.17±0.18)年 。 由劉媛媛等報道的健康人群SCL-90評分作為健康對照組數(shù)據(jù)來源。

1.2 研究方法

1.2.1 病例收集 記錄患者的性別、年齡、病程、頭部不適誘因、起病形式、頭部癥狀(暈、昏、沉、懵、脹、緊、響和痛)、持續(xù)時間、伴隨癥狀和緩解方式、既往診斷、合并的相關(guān)疾病和家族史。讓患者仔細(xì)體會和辨別頭部的暈、昏、沉、懵、脹、緊、響和痛等八種癥狀及復(fù)合癥狀如昏沉、緊痛、沉痛、脹緊等 。

1.2.2 眩暈相關(guān)檢查 眼位、眼球震顫，甩頭試驗(HTT)，電測聽，腦干誘發(fā)電位，頭顱CT和MRI。視頻眼震圖檢查進(jìn)行自發(fā)眼震試驗、凝視試驗、掃視跟蹤試驗、平穩(wěn)跟蹤試驗、視動性眼震(0 KN)、溫度試驗檢查，運(yùn)用SRM-Ⅳ型良性陣發(fā)性位置性眩暈診療系統(tǒng)進(jìn)行變位試驗檢查。

1.2.3 心理學(xué)量表及計分方法 以90項癥狀自評量表(self-reporting inventory 90，SCL-90)篩查。該量表采取5級評分標(biāo)準(zhǔn)，評定一個人是否有某種心理癥狀及其嚴(yán)重程度如何。共有90個項目，每個項目按1～5級評分制；選用了焦慮、精神病性、強(qiáng)迫癥狀、其他(睡眠、飲食)、偏執(zhí)、抑郁、軀體化、人際關(guān)系敏感、恐怖和敵對共10個因子，分別反映10個方面的心理癥狀。因子分為組成某一因子的各項目總分除以組成該因子的項目數(shù)。總均分(general symptomatic index，GSI)為90個項目所得分之和除以90?？偩只蛞蜃臃?1.5分判定為無癥狀，1.5～2.0分為亞健康，2.1～3.0分為輕度，3.1～4.0分為中度，≥4.0分為重度。 記錄頭部不適每一項主觀癥狀出現(xiàn)的例數(shù)，及分別在焦慮、抑郁、寢食狀態(tài)三個因子項目中出現(xiàn)的比例。

1.2.4 治療方法 以焦慮狀態(tài)為主的(210例)給予氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新，荷蘭靈北制藥)10.5 mg，1次/d，根據(jù)病情需要2周時增加至每次10.5 mg，口服，2次/d；以抑郁狀態(tài)為主的病例(65例)給予鹽酸帕羅西汀20 mg，晨服，1次/d，2周時增加至每天40 mg，同時進(jìn)行心理治療。治療2周、4周后再次行SCL-90量表篩查，并同治療前對比。

2 結(jié) 果

2.1 SCL-90評分 275例患者的SCL-90總均分平均為2.016±0.16，符合輕度心理健康損害；其中亞健康42例(15.5%)，有輕度損害者196例(71.3%)，中度損害者31例(11.2%)，重度損害者6例(2.0%)。慢性周圍性頭暈患者的焦慮、抑郁、寢食狀態(tài)、強(qiáng)迫癥狀、軀體化共5項因子高于健康對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；人際關(guān)系敏感、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等方面與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 患者頭部癥狀 結(jié)果顯示寢食狀態(tài)與頭部不適的關(guān)系最密切，頭暈與焦慮抑郁均相關(guān)，焦慮時頭痛、頭脹、頭響、頭緊癥狀發(fā)生率高(<0.05)，抑郁患者頭懵、頭沉、頭昏的表現(xiàn)更突出(<0.05，表2)。

2.3 治療前后SCL-90評分比較 治療2周后，與治療前比較，軀體化和焦慮癥狀有統(tǒng)計學(xué)差異，強(qiáng)迫癥、抑郁、寢食狀態(tài)指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異；治療4周后，與治療前比較，除強(qiáng)迫癥外，余4項指標(biāo)均有統(tǒng)計學(xué)差異(<0.05，表3)。

3 討 論

急性活動性或器質(zhì)性前庭疾病通常會較快啟動代償機(jī)制，一般3個月內(nèi)趨于穩(wěn)定，如果不能形成有效代償將會發(fā)展為慢性前庭綜合征。慢性前庭綜合征以慢性頭暈或不穩(wěn)為主要癥狀，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，通常具有進(jìn)行性發(fā)展和惡化的病程特點。 研究發(fā)現(xiàn)，慢性頭暈患者中30%～50%有精神心理障礙，最多見的是焦慮和抑郁。吳子明和孫新宇認(rèn)為，頭暈疾病中約20%與精神因素相關(guān)，慢性頭暈患者中軀體形式障礙、抑郁癥及焦慮癥是綜合醫(yī)院精神心理障礙的常見類型，因此臨床工作中對慢性頭暈患者的心理問題必須引起重視。

本研究引入SCL-90量表，其包括了諸如意識、情感、飲食、睡眠、感覺、生活習(xí)慣在內(nèi)的90個項目，針對10個方面的心理癥狀分布特點，具有良好的區(qū)分能力，可全面反映心理健康的整體水平。對照組采用劉媛媛等報道的2018年健康人群SCL-90評分作為對照組，而沒有采用1986年的常模數(shù)據(jù)，是因為30年的發(fā)展我國人群心理健康狀況發(fā)生了變化，1986年版的標(biāo)準(zhǔn)不能作為30年后的中國健康人群的SCL-90評分的客觀反映。本研究把275例慢性周圍性頭暈患者和健康對照組的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)慢性頭暈患者的SCL-90總均分高于對照組，屬于輕度心理健康損害，84.5%的患者存在輕度和輕度以上的心理損害，其中焦慮、抑郁、軀體化、寢食狀態(tài)(睡眠、飲食)、強(qiáng)迫癥狀的因子分高于對照組，原因可能是這5項中多數(shù)側(cè)重于一般性心理問題，較易產(chǎn)生輕度心理障礙，而敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性更側(cè)重于嚴(yán)重性心理問題，較易產(chǎn)生中重度心理障礙。

綜合醫(yī)院慢性頭暈患者臨床問診過程中，一般焦慮抑郁情緒不是患者主要就診原因，而是多以軀體化癥狀為主訴，其中主要表現(xiàn)為頭部癥狀，癥狀多樣而雜亂，不易準(zhǔn)確描述。臨床醫(yī)師應(yīng)重視患者頭部癥狀，仔細(xì)詢問，辨別該癥狀是否與心理障礙有關(guān)。本研究顯示慢性頭暈患者的頭部不適中，以頭暈、頭痛、頭脹、頭緊、頭響、頭昏、頭沉、頭懵八種不適最多見，與閆芳和黨雷的研究一致，多表現(xiàn)為多種癥狀并存。頭暈與寢食障礙、焦慮抑郁均有關(guān)，其中頭痛、頭脹、頭緊、頭響在以焦慮為主要情緒的患者中多見，考慮與焦慮患者的大腦中樞敏感化和內(nèi)臟敏感性增高有關(guān)，是局部激惹所表現(xiàn)的功能失調(diào)。頭昏、頭沉、頭懵多反映患者的抑郁情緒，可能與此類患者始動力差、多系統(tǒng)功能下降有關(guān)，是身體器官功能受抑制的表現(xiàn)。

周圍性頭暈與精神因素的交互影響有解剖學(xué)和生理學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)。發(fā)生頭暈的前庭神經(jīng)核團(tuán)與許多情緒相關(guān)核團(tuán)存在神經(jīng)纖維聯(lián)系，如藍(lán)斑核、中縫背核、海馬、大腦額葉、齒狀回等，參與的神經(jīng)遞質(zhì)包括5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NA)和多巴胺(DA)，焦慮抑郁等情緒改變對頭暈的影響主要是通過上述通路發(fā)揮作用。焦慮抑郁患者大腦中 5-HT和NA等神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)突觸間的濃度相對或絕對不足，外周前庭系統(tǒng)的破壞也會引起相關(guān)遞質(zhì)含量的改變?？菇箲]抑郁藥就是通過抑制神經(jīng)系統(tǒng)對上述神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，使得突觸間隙的神經(jīng)遞質(zhì)濃度增加而發(fā)揮作用。黛力新是一種復(fù)合制劑，含有小劑量的氟哌噻噸和美利曲辛，兩種成分協(xié)同作用，可增加突觸間隙內(nèi)多巴胺的含量，并抑制神經(jīng)突觸前膜對NA及5-HT的再攝取，從而產(chǎn)生抗焦慮抗抑郁作用，其特點是起效快，對輕中度焦慮效果顯著。帕羅西汀能抑制神經(jīng)元從突觸間隙中攝取5-HT，增加間隙中可供實際利用的5-HT，對NA、DA再攝取影響極小。在前期觀察中，我們發(fā)現(xiàn)黛力新緩解焦慮引起的癥狀起效快，效果明顯，如頭痛頭脹頭鳴頭緊，而帕羅西汀對與抑郁更密切的頭部不適癥狀如頭懵頭昏頭沉的治療則更有效。因此，在該研究中，我們根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，分別給予黛力新和帕羅西丁治療，結(jié)果均很滿意，其原因可能在于以不同癥狀主訴的焦慮抑郁人群的神經(jīng)遞質(zhì)紊亂可能各有特點，也可能與這兩種藥物對焦慮抑郁患者顱內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的具體影響不同有關(guān)，這同常鉉和倪道燦的研究基本一致，但需進(jìn)一步深入研究證實。

近年來，焦慮抑郁情緒患者呈快速增加的趨勢，即使是診斷明確的周圍性眩暈，由于可能存在心理因素干擾，也會嚴(yán)重影響周圍性頭暈的治療。筆者建議，臨床中把精神性因素篩查作為眩暈頭暈患者評估的常規(guī)部分，在治療原發(fā)病的同時，及早對患者進(jìn)行心理干預(yù)并應(yīng)用抗焦慮、抑郁藥物，能更有效地改善患者情緒，促進(jìn)軀體疾病的康復(fù)。