楊 飛，房學(xué)梅，吳小偉，陳旭蘭

肺癌是全球發(fā)病和死亡率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅生命健康。2018年全球新發(fā)肺癌病例210萬，死亡病例高達(dá)180萬。肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)對患者的預(yù)后及生存狀況改善具有重要意義。目前，臨床可能獲取病灶組織的方法包括：纖維支氣管鏡檢查、CT引導(dǎo)及超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)胸腫物穿刺活檢等。纖維支氣管鏡是一種安全的方法，但不適用于貼近胸膜的周圍型病灶。CT在肺部疾病的顯示及引導(dǎo)方面有優(yōu)勢，可不受肺內(nèi)氣體的干擾，但操作復(fù)雜，患者需多次重復(fù)掃描靶目標(biāo)區(qū)域受到低劑量輻射，且無法動態(tài)、實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺過程。臨床研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下肺周圍型病灶穿刺活檢具有操作便捷、取材成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用。但既往對于超聲造影引導(dǎo)穿刺肺周圍型病灶的應(yīng)用研究報(bào)道較少，且多為小樣本量研究。本研究擬采用橫向比較超聲造影引導(dǎo)穿刺與常規(guī)超聲引導(dǎo)的優(yōu)劣，并依據(jù)病灶大小采用亞組分析組間診斷效能的不同，探討超聲造影技術(shù)在肺周圍型病灶穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019-01至2020-12在武警特色醫(yī)學(xué)中心診治的肺周圍型病灶患者共117例，均行常規(guī)超聲檢查，其中男80例，女37例，按操作方法分為:造影組(超聲造影引導(dǎo)穿刺)52例和對照組(常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺)65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲，穿刺術(shù)前經(jīng)CT檢查均發(fā)現(xiàn)肺周圍型病灶，與壁層胸膜緊貼，位置適合超聲檢查，無胸骨、肩胛骨等大的骨性結(jié)構(gòu)遮擋；(2)血常規(guī)及凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)正常，術(shù)前7 d未使用抗凝藥物；(3)常規(guī)超聲圖像清晰，造影組患者無造影劑過敏史，能配合超聲造影檢查，造影圖像滿意；(4)有明確的手術(shù)后病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重心肺功能疾?。?2)妊娠、哺乳期及月經(jīng)期女性；(3)精神系統(tǒng)疾病，存在認(rèn)知障礙者，不能配合。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器及試劑 采用IU22彩色多普勒超聲診斷儀(美國PHILIPS公司)進(jìn)行超聲檢查，采用具有超聲造影功能的凸陣穿刺探頭(C5-1)，頻率為1～5 MHz，穿刺采用MG15-22全自動活檢穿刺槍(美國巴德公司)，射程可調(diào)節(jié)(22 mm或15 mm)，切割針18 G/16 G，針長100 mm/160 mm。造影劑采用意大利博萊科(Bracco)公司生產(chǎn)的聲諾維(Sulphur Hexafluoride Microbubbles for Injection)。

1.3 方法 (1)檢查前進(jìn)行平靜呼吸訓(xùn)練，應(yīng)用腹式呼吸，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部回縮，目的是減小胸廓及肺的移動。(2)選擇病灶灰階超聲最大、最清晰，并同時(shí)能顯示病灶及其周圍肺組織為CEUS檢查時(shí)的掃查切面，將機(jī)械指數(shù)(mechanical index，MI)調(diào)至0.06。所有患者均由1位護(hù)士以標(biāo)準(zhǔn)化的方式注射造影劑，造影劑為聲諾維凍干粉末。啟動雙幅對比CEUS模式，觀察造影劑灌注情況，選取明顯增強(qiáng)區(qū)域作為穿刺靶點(diǎn)。(3)常規(guī)皮膚消毒鋪巾，探頭涂抹適量耦合劑，無菌探頭套包裹探頭，行穿刺點(diǎn)皮下組織逐層麻醉。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針，避開心臟和可見的大血管，迅速進(jìn)針至病灶內(nèi)(造影組對造影明顯增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行穿刺，對照組對常規(guī)超聲觀察到的實(shí)性區(qū)域穿刺)，扣動巴德活檢槍扳機(jī)，退出針鞘，將針槽內(nèi)的組織取出置于無菌濾紙片上，送病理檢查。觀察穿刺后30 min內(nèi)有無咯血、出血、氣胸、劇烈疼痛、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥，跟蹤隨訪有無針道種植。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 富血供病灶的判定標(biāo)準(zhǔn) (1)對照組：Adler半定量分級為2級或3級。病灶內(nèi)部及周邊顯示3～4個點(diǎn)狀或短棒狀彩色血流，棒狀彩色血流其長度可接近或超過病灶的半徑為2級；病灶內(nèi)部探及較多分支的樹枝狀，周邊可見環(huán)繞彩色血流信號，或2條較長的彩色血流信號為3級。(2)造影組：應(yīng)用超聲造影技術(shù)，病灶的增強(qiáng)強(qiáng)度高于或等同于周圍肺組織。

1.4.2 壞死區(qū)域判定標(biāo)準(zhǔn) (1)對照組：常規(guī)超聲顯示病灶內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)，且與周邊病灶回聲分界清晰，彩色多普勒顯示無回聲區(qū)未見血流，確定為壞死區(qū)。(2)造影組：病灶內(nèi)局部無造影劑進(jìn)入，持續(xù)無增強(qiáng)區(qū)域，且與增強(qiáng)區(qū)域分界清晰，確定為壞死區(qū)。

1.4.3 穿刺取材結(jié)果判定 (1)成功：穿刺活檢取出的組織顏色呈灰白相間，組織條長度及厚度滿足病理切片的要求。(2)失敗：穿刺活檢取出組織較少，呈碎屑樣，或未能取出組織，呈黏液樣，不能滿足病理診斷。(3)陽性：有明確病理診斷結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料對比 兩組患者的年齡、性別、病灶大小、分布位置及穿刺針數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05，表1)，具有可比性。

2.2 穿刺病理結(jié)果對比 對照組良性病灶16例，惡性病灶39例；造影組良性病灶15例，惡性病灶35例(表2)。

2.3 穿刺陽性率的比較 造影組穿刺陽性率高于對照組，兩組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。進(jìn)一步將病灶按照病灶平均直徑分為3個亞組，對于直徑<30 mm、30～50 mm的病灶，對照組穿刺陽性率與造影組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；直徑>50 mm的病灶，造影組穿刺陽性率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表3)。

2.4 病灶富血供、壞死區(qū)檢出率的比較 對照組富血供病灶的檢出率為58.46%(38/65)，造影組富血供病灶的檢出率為76.92%(40/52)，兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=4.431，=0.035)。對照組檢出壞死區(qū)的顯示率為13.85%(9/65)；造影組檢出壞死區(qū)的顯示率為36.54%(19/52)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=8.172，=0.004)，造影組檢出富血供病灶及壞死區(qū)的能力顯著優(yōu)于對照組(圖1)。

2.5 并發(fā)癥的比較 對照組有4例(6.15%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)少量氣胸，1例少量咯血，1例劇烈胸痛。造影組有2例(3.84%)發(fā)生并發(fā)癥，1例少量氣胸，1例少量咯血。兩組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

近年來，超聲造影技術(shù)廣泛地應(yīng)用于臨床，第三代造影劑聲諾維(SonoVue)最常用，可利用微泡增強(qiáng)血液的散射信號強(qiáng)度，增強(qiáng)臟器或病灶與周圍組織的反差，增加圖像的信息量。超聲造影劑在肝臟腫瘤中應(yīng)用比較成熟，在肺臟中的應(yīng)用尚處于起步階段。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，超聲造影后肺周圍型病灶內(nèi)部含有壞死區(qū)域有影響。肺惡性病灶的大小與壞死區(qū)域的出現(xiàn)呈正相關(guān)，隨著惡性病灶的體積增大，壞死率隨之增高，并且CEUS引導(dǎo)穿刺活檢能夠提高診斷的準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者年齡、性別、病灶位置、病灶大小及穿刺次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造影組檢出富血供病灶的能力顯著優(yōu)于對照組(76.92%55.46%)。彩色多普勒技術(shù)是利用探頭與紅細(xì)胞之間的相對運(yùn)動產(chǎn)生頻移，并不能反映病灶內(nèi)真實(shí)血流灌注情況，容易導(dǎo)致低速血流信息的丟失。而造影劑則不受這些限制，微氣泡在血管內(nèi)流動，可較好地顯示腫瘤的微血管密度和動態(tài)增強(qiáng)模式。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分病灶在常規(guī)超聲表現(xiàn)為極低回聲或者無回聲，CEUS檢查則表現(xiàn)為顯著增強(qiáng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，造影組在富血供病灶檢出率及壞死區(qū)顯示率方面顯著高于對照組，造影組穿刺陽性率明顯高于對照組，說明術(shù)前發(fā)現(xiàn)富血供區(qū)及壞死區(qū)是影響活檢陽性率的重要因素，與文獻(xiàn)[10]的研究結(jié)果一致。本研究進(jìn)一步將病灶按照直徑大小分組，結(jié)果顯示，直徑<30 mm及30～50 mm的病灶，造影組穿刺陽性率與對照組基本一致；而>50 mm的病灶，造影組的穿刺陽性率(95.45%)顯著高于對照組(70.83%)。提示我們，病灶直徑>50 mm，或常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有近似無回聲區(qū)域，建議首選超聲造影引導(dǎo)穿刺，可識別活性區(qū)域、壞死區(qū)域，提高穿刺取材的有效性，為下一步的診療提供指導(dǎo)性意見。本研究未出現(xiàn)惡性穿刺病理結(jié)果但手術(shù)為良性的情況，而在其他大樣本量的研究中，可能出現(xiàn)假陽性情況，這與穿刺病理只取到病變的一小部分組織有關(guān)。

超聲引導(dǎo)下穿刺肺周圍型病灶已應(yīng)用于臨床多年，有較高的安全性，但仍會發(fā)生氣胸、出血、咳血、疼痛、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥，但均較輕微。文獻(xiàn)[14，16-18]報(bào)道，超聲引導(dǎo)下穿刺肺周圍型病灶的并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%～12.7%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組有4例(6.15%)發(fā)生并發(fā)癥，其中2例氣胸為少量氣胸，未行特殊處理，患者無明顯憋氣等癥狀，后期復(fù)查完全吸收，原因?yàn)椴≡钶^小，與胸膜接觸面較窄，針尖無意中刺穿臟層胸膜，形成少量氣胸。造影組有2例(3.84%)發(fā)生并發(fā)癥，其中1例發(fā)生氣胸，病灶雖較大，但大部分不與壁層胸膜相接觸，穿刺過程中為刺中病灶明顯增強(qiáng)區(qū)域，穿刺針經(jīng)過了部分正常肺組織，引起氣胸，經(jīng)采取側(cè)臥位穿刺點(diǎn)朝下及吸氧，逐漸吸收。兩組各有1例少量咯血，活檢針碰到小血管，少量血液進(jìn)入支氣管內(nèi)，刺激支氣管黏膜，咳出少量鮮血。

綜上所述，本研究認(rèn)為兩種穿刺引導(dǎo)均能達(dá)到較高的陽性率，但造影引導(dǎo)能夠更好地顯示病灶血流灌注信息，發(fā)現(xiàn)富血供區(qū)域，同時(shí)識別壞死等無活性區(qū)域。尤其是針對直徑>50 mm的病灶，穿刺陽性率較高，不良反應(yīng)少，值得臨床應(yīng)用。