尹棟煒，陳崇利，焦 建，冷冰霜，梁 超

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

便秘是以病程反復(fù)或持續(xù)發(fā)作為特點的常見脾胃病，老年人因高齡脾胃漸衰、氣血不足，加之活動量下降、進食量減少、腸蠕動緩慢等因素[1]，使老年人更易為便秘所困擾。正如《千金翼方》所言：“人年五十以上，皆大便不利?！眹鴥?nèi)研究顯示，我國老年人便秘患病率約為18.1%[2]，且患病率隨年齡增長顯著升高[3]。目前我國老年人慢性便秘的患病率增加明顯，在人口老齡化日益嚴重的今天，老年性便秘診治所耗費的醫(yī)療資源多、醫(yī)療支出大，已造成嚴重的社會經(jīng)濟負擔(dān)[4]，成為我國迫切需要關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。

老年性便秘對老年人健康、生活質(zhì)量的影響較為嚴重。有研究表明，老年人便秘與衰弱的進展密切相關(guān)[5]，便秘嚴重時，努力排便甚至可能誘發(fā)或加重老年人心絞痛、急性心肌梗死、腦血管意外等嚴重臨床事件[6]。而在治療方法上，各類通便藥物雖能通過不同機制起到幫助排便的作用，短期療效明確，但同時存在易形成藥物依賴，遠期療效欠佳等弊端，腹痛、腹瀉、營養(yǎng)障礙等不良反應(yīng)亦隨用藥時間的延長逐漸凸顯[7]。

梁超教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，四川省名中醫(yī)，多年從事中醫(yī)藥防治脾胃病臨床。梁教授認為，便秘之病象千變?nèi)f化，然其病機核心不外乎“太陰虛寒，陽明積熱”，治療原則在于明辨虛實，扶正祛邪，恢復(fù)脾胃健運，掃除日久積弊之邪氣，調(diào)暢上下壅塞之氣機。在此思想指導(dǎo)下，梁教授治療老年性便秘臨床療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 老年性便秘病因病機

梁教授認為，便秘的發(fā)生與腸壁和腸腔的功能失常密不可分。腸壁司蠕動，功能依賴于其實質(zhì)之“體”，上下傳導(dǎo)運動的能量來源與太陰脾“主肌肉”的功能密切相關(guān)，病變易偏向虛、寒；腸腔司通納，功能依賴于其空虛之“用”，傳導(dǎo)通路通與否和陽明大腸“傳道”功能密不可分，病變易偏向積、熱。老年便秘的病機核心在于太陰虛寒、臟氣虛弱。脾主肌肉，太陰虛則肌肉弛縱，腸道運動乏力。水谷運化失司，氣血生化乏源，氣虛血少不能營養(yǎng)周身，津液的生成及輸布能力趨于衰退，正如《萬病回春·大便秘》所言：“老人大便不通者，是血氣枯燥而閉也。”老年人肌肉松弛，津液虧損，腸道一無動力，二失濡潤，無水載舟，自然大便難解[8]。

2 論治特色

2.1 溫補太陰，清散陽明

梁教授著眼于太陰與陽明氣機之開闔、升降、出入，把握太陰虛寒與陽明積熱病機的主次關(guān)系。以顧護脾胃、調(diào)節(jié)升降、疏達氣血、消積導(dǎo)滯、治養(yǎng)結(jié)合為便秘的基本治法。太陰虛寒顯著時，多予黃芪建中湯或桂附理中丸，常以黃芪、人參、肉桂、白附片等藥物配伍，且重用黃芪，旨在突出其建運中焦之力[10]，如《醫(yī)燈續(xù)焰·卷七》載：“黃芪湯，年高便秘宜服?！币詤?、芪充空虛，健脾運，益氣扶虛，得以脾氣內(nèi)充，則傳送有力。肉桂、白附片溫中焦之陰寒，陽者主動，寓溫陽助運之意，同時常以干姜代替生姜，一則取干姜溫中助陽、發(fā)諸經(jīng)內(nèi)寒之功，加強溫中散寒之效；二則取干姜守而不走之性，伏藏附子火性，使進補之陽氣得以伏藏，不致浮越于外而煎灼氣血。陽明積熱為甚時，則多以枳殼、蒼術(shù)/生白術(shù)消積行滯，黃柏、石膏清散火熱，根據(jù)患者病機寒熱虛實程度的不同調(diào)整用藥，極為靈動。同時兼顧扶正與祛邪的動態(tài)平衡，扶虛補正之中，多予麥芽、茯苓、砂仁加以消導(dǎo)，以免滋膩礙胃，留陽明之積滯；若用石膏清降散火，必囑患者加大米與諸藥同煎，緩石膏大寒之性，以防耗傷陽氣，增太陰之虛寒。

2.2 注重日常調(diào)攝，顧護脾胃

梁教授尤為重視培養(yǎng)患者的自我健康管理意識，注重向患者進行疾病健康教育，主張通過飲水、運動鍛煉、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、調(diào)攝精神等日常行為管理對便秘進行防治，如囑患者以水煮燕麥片(凈含量50 g)作為早餐，借燕麥疏松之性，以資成便之源；再如囑患者每日飲足量溫?zé)崴?，以潤養(yǎng)臟腑，助濁邪外排；根據(jù)患者身體情況進行適當(dāng)鍛煉，以運達氣機，增強脾胃運化水谷，腸腑傳導(dǎo)糟粕之力；同時囑患者不可為迅速取效而妄用寒涼藥物清腸導(dǎo)瀉，以防更傷脾胃之陽氣[11]。

梁教授認為，老年人形氣虛薄，正氣漸衰，形體氣血皆趨于脆弱，以藥石之力，固然可解一時之困，但唯有改變患者的健康觀念，引導(dǎo)其進行正確的自我健康管理，醫(yī)患合力，方能同奏祛邪扶正之功，收獲良好療效。

3 驗案舉隅

患者馮某，男，68歲，2020年10月26日初診。病史：間斷性排便困難4年，加重10天；4年前患者因懶動多臥出現(xiàn)排便困難，約2～3日/次，便質(zhì)干結(jié)，排便不暢。自行泡服番瀉葉后癥狀可緩解，其后癥狀反復(fù)發(fā)作，進行性加重，番瀉葉收效愈微，現(xiàn)因排便困難加重10天就診?？滔拢号疟憷щy，虛坐努責(zé)，口干口苦，時有噯氣反酸。腹脹明顯，噯氣及矢氣后可稍緩解，畏寒畏風(fēng)，以背心、腹部為甚，畏冷食。平素易自汗出，時感潮熱，全身乏力，情緒煩燥，時見牙齦腫痛出血。納谷不馨，眠差多夢，大便干結(jié)難解，小便可。舌淡，苔白膩，脈沉細。中醫(yī)診斷：便秘，太陰虛寒，陽明積熱證；西醫(yī)診斷：老年性便秘。治療以益氣溫陽、消積導(dǎo)滯為法，方選桂附理中湯合枳實消痞丸加減：肉桂20 g，白附片30 g(先煎1 h)，生黃芪60 g，人參10 g，大棗30 g，枳殼30 g，生白術(shù)30 g，火麻仁30 g，柴胡30 g，葛根30 g，半夏20 g，厚樸20 g，當(dāng)歸20 g，防風(fēng)20 g，生黃柏20 g，生甘草15 g，干姜15 g。共7劑，1劑/d，水煎取600 mL，早晚分3次溫服。囑患者以燕麥片為早餐，多食粗纖維蔬菜，每日飲足量溫水，適量運動，保持情緒平和。

11月14日二診：患者服藥后排便困難癥狀較前減輕，已自行按前方再服7劑，大便1～2日/次，便質(zhì)較干，腹脹癥狀好轉(zhuǎn)，口干口苦較前減輕，畏寒、潮熱、自汗減輕，納眠可，舌淡紅，苔薄白膩，脈細。前方去防風(fēng)，囑患者再服14劑。

半年后隨訪，患者訴排便困難癥狀基本好轉(zhuǎn)，偶因懶動或停服麥片反復(fù)。囑患者堅持鍛煉，注意調(diào)攝，多飲水，食用燕麥粥，不適隨診。

按：患者為老年男性，乏力懶動，體質(zhì)虛弱，脾胃不運，生化乏源，氣血虛弱，陽氣失于溫煦，故腹部畏寒，畏冷食，倦怠乏力，納谷不馨，足見其太陰之虛寒已甚。氣血既弱，則肌肉失養(yǎng)，津液難生。腸道無津滋潤、無力傳導(dǎo)，故腸中糟粕干結(jié)難以排出。兼之患者嗜食肥甘厚膩之品，腸腑積熱，煎灼津液，津液耗損，更增大便之干結(jié)艱澀，發(fā)為便秘，久之糞便堆積，濁邪內(nèi)迫，則見腹脹、口苦，邪氣循陽明經(jīng)上犯，故可見牙齦腫痛等不適，可知其陽明積熱內(nèi)盛。況濫用清瀉，雖暫得通快，而苦寒之品內(nèi)傷陽氣，更重虛其太陰之虛，以致臟腑氣血日竭，則大便秘結(jié)愈甚。審察病機，知其為本虛標實，不可妄投瀉劑，方中人參、黃芪大補元氣，附子、干姜溫化中、下焦陰寒，肉桂溫通經(jīng)脈，引火歸元。白術(shù)之功本為健脾燥濕，因其質(zhì)地潤澤多脂，生品重用時尤可潤腸通便[12]。當(dāng)歸養(yǎng)血和血，潤腸通便。輔以大棗培補中焦，甘草與上藥同用，可建辛甘化陽之功。稍用黃柏，清瀉陽明之積熱。脾胃氣機貴在升降相因，臟氣不升則腑氣無以通降。故予柴胡、葛根升舉氣機，枳殼、厚樸、半夏寬腸下氣助通便?；颊弑阗|(zhì)干結(jié)，糟粕難行，予脂多質(zhì)潤之火麻仁大補腸津[13]，潤腸通下。全方以溫陽益氣為主，溫扶太陰之虛寒，輔以消導(dǎo)、清散陽明之積熱，全方無一味峻下之品，而使正氣得復(fù)，濁氣自除[14]。同時，通過此案也可窺見患者自我健康管理的重要性，該患者年老久病，臟腑漸趨衰弱，雖有藥石相助，亦難以完全復(fù)原其脾胃功能，唯有醫(yī)患合作，立足日常，將患者被動服藥與主動自我管理相結(jié)合，方能取得滿意療效。

4 結(jié)語

綜上，梁超教授認為，老年性便秘病程中始終存在“太陰虛寒，陽明積熱”的病機核心，診治過程中應(yīng)以顧脾胃、消積滯、調(diào)升降、和氣血、重調(diào)攝為法。然而臨床情況復(fù)雜，臨證不僅要注意老年群體的生理病理共性，更要把握好每一位患者的病情特性。對復(fù)雜的病象條分縷析，全面綜合評估患者病情，不應(yīng)單純因病象而一味辨證為實，過用寒涼清瀉之藥損傷正氣，亦不可只考慮患者年齡體質(zhì)等因素，盡投滋補壅塞之藥阻礙氣機。當(dāng)注重謹守病機，有的放矢，師法不泥，變化在我，方能在臨床診療中收獲良效。