蘇日力格，Lagshmaa Baldoo，王秀秀，阿其拉吐，孟克布和， 寶烏力吉，莫喜樂，阿拉坦格日樂，Oyuntsetseg Namsrai*

(1.蒙古國(guó)國(guó)立醫(yī)科大學(xué) 國(guó)際蒙醫(yī)學(xué)院，蒙古 烏蘭巴托 15141；2.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科， 內(nèi)蒙古 通遼 028043；3.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科(神經(jīng)康復(fù))，內(nèi)蒙古 通遼 028043)

橈骨遠(yuǎn)端骨折(Distal radius fracture，DRF)指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上2～3 cm處的骨折[1]，是成人最常見的外傷性骨科疾病之一，約占急診骨折患者的15%～25%[1-4]，好發(fā)于青少年、50歲以上的老年人和絕經(jīng)婦女[4-5]。但近年來(lái)各年齡組該病發(fā)病率均有所上升[6]，被認(rèn)為與生活方式、骨質(zhì)疏松和肥胖有關(guān)[7-9]。DRF的發(fā)病原因分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因主要是橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松所致[3]，中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為是“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不慣，臟腑由之不和”[5]；外因多由直接或間接暴力導(dǎo)致，如摔倒時(shí)手肘伸直，手掌著地支撐，若手背著地支撐，則會(huì)形成屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折，可呈現(xiàn)出粉碎性骨折或橫行骨折線[3]。DRF的治療方式主要有保守治療、手法復(fù)位、閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿針復(fù)位、外固定器、切開復(fù)位鋼板、腕關(guān)節(jié)鏡指引下切開復(fù)位、AO版固定治療、鋼板治療等[10]。其最終治療效果受患者年齡、健康狀況、活動(dòng)水平以及骨折特征的影響[11]。非移位性穩(wěn)定骨折多采用閉合復(fù)位、鑄型或夾板固定，不穩(wěn)定骨折多采用切開復(fù)位內(nèi)固定。

傳統(tǒng)蒙醫(yī)正骨療法(Traditional Mongolian osteopathy，TMO)是一種治療骨折的有效方法，并發(fā)癥少，在我國(guó)北方廣泛應(yīng)用[12-13]。TMO自古由內(nèi)蒙古科爾沁草原薩滿教分支的科爾沁·波發(fā)展和繼承而來(lái)，在科爾沁獨(dú)特的生態(tài)環(huán)境、生活習(xí)慣、風(fēng)俗習(xí)慣和宗教文化下創(chuàng)建，并在數(shù)千年的骨折治療經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)的積累中發(fā)展起來(lái)。TMO以醫(yī)生納蘭·阿拜(Naran Abai，1790-1875年)為代表，由其后人包金山和包展鴻繼承，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)使傳統(tǒng)療法進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)光大。

目前，盡管已有研究揭示了TMO在骨折治療中的作用機(jī)制，但其臨床研究有效性的分析還較為缺乏。因此，本研究旨在對(duì)比TMO與石膏固定分別治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 患者

招募2019年1-4月在蒙古國(guó)醫(yī)科大學(xué)骨科中心和內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院就診的DRF患者。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》進(jìn)行，研究方案經(jīng)當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意參與研究。

1.2 診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)內(nèi)蒙古衛(wèi)生部門編訂的蒙醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)[14]對(duì)DRF患者進(jìn)行診斷：①骨折為外力所致；②骨折范圍限于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2～3 cm；③有外傷史；④癥狀包括腫脹、疼痛、軀體功能障礙、畸形、骨摩擦聲或假關(guān)節(jié)。

本研究納入患者年齡范圍為18～75歲，經(jīng)數(shù)字化攝影診斷為AO/ASIF型B1 DRF，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：病理性或開放性骨折；心腦血管、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；對(duì)實(shí)驗(yàn)材料過(guò)敏；拒絕參與研究的患者。

1.3 干預(yù)措施

將患者隨機(jī)分為TMO組和石膏固定組(見圖1)，TMO組要求患者坐在椅子上，由兩名助手協(xié)助理療師固定患者的手掌和肘關(guān)節(jié)(見圖2a)。將酒噴于骨折部位3次(見圖2b)后，理療師用兩個(gè)拇指按壓骨折遠(yuǎn)端，同時(shí)用兩個(gè)食指和中指提拉骨折近端進(jìn)行復(fù)位(見圖2c)，然后在遠(yuǎn)端、近端和雙側(cè)骨折部位放置壓墊，在切口的背部、手掌、橈骨和尺骨處放置夾板(見圖2d)，最后用繃帶將傷口固定于胸部，必要時(shí)，每天均需調(diào)整壓墊和夾板，復(fù)位后患者可以活動(dòng)手指。14 d后開始腕部活動(dòng)度(Range of motion，ROM)練習(xí)，21 d后開始肘部和肩部的綜合功能練習(xí)。石膏固定組在閉合復(fù)位后采用石膏固定。一般在第28天基本功能恢復(fù)，兩組患者的夾板或石膏取出。然后鼓勵(lì)兩組患者加強(qiáng)功能鍛煉。所有患者在治療后隨訪4周，并評(píng)估每周的療效。

注：PRWE：患者腕部評(píng)估；DASH：手臂、肩膀和手殘疾；BRS：Batra X線片評(píng)分系統(tǒng)；ROM：活動(dòng)范圍。

2 結(jié)果評(píng)價(jià)

治療過(guò)程中進(jìn)行功能測(cè)試時(shí)，理療師不參與效果評(píng)估。臨床檢查前，患者的腕部評(píng)估(PRWE)[15]和臂、肩、手殘疾(DASH)[16]評(píng)分問(wèn)卷已全部完成，得分較低表示預(yù)后良好。其中，X線結(jié)果包括橈骨長(zhǎng)度、掌側(cè)傾斜和橈骨角度，根據(jù)Batra X線影像評(píng)分系統(tǒng)(BRS)[17]進(jìn)行評(píng)估打分。應(yīng)用測(cè)角儀測(cè)量活動(dòng)范圍(ROM)，包括掌側(cè)屈曲、背側(cè)屈曲、橈側(cè)偏移和尺側(cè)偏移。使用Jamar手部握力器 (杰克遜，美國(guó)密歇根州)測(cè)量患者握力強(qiáng)度。

注：(a)請(qǐng)患者坐在椅子上，由兩名助手幫助固定患者的手掌和肘關(guān)節(jié)；(b)在骨折處噴酒3次；(c)理療師用兩個(gè)拇指按壓骨折遠(yuǎn)端，同時(shí)用兩個(gè)食指和中指提拉骨折近端，進(jìn)行復(fù)位；(d)在遠(yuǎn)端、近端和雙側(cè)骨折部位放置壓力墊；在撕裂的背、掌、橈骨和尺骨處放置夾板；最后用繃帶將傷口固定于胸部。

3 統(tǒng)計(jì)分析

4 結(jié)果

4.1 患者一般情況

符合納入要求的患者60例，隨機(jī)分為TMO組和石膏固定組，每組30例，其中，TMO組男性18例，石膏固定組男性16例。TMO組中位年齡為57.5歲(18～75歲)，石膏固定組中位年齡為57.3歲(19～74歲)。見表1。

表1 患者一般情況

4.2 結(jié)果評(píng)估

在第3、第4周時(shí)，TMO組與石膏固定組比較，PRWE (P=1.844E-06；P=0.002)和DASH得分(P=0.001；P=0.005) 明顯降低(見表2)。放射測(cè)量結(jié)果中，X線長(zhǎng)度參數(shù) (P=0.025；P=0.016；P=0.003)，掌側(cè)傾斜度(P=0.029；P=0.006；P=0.000)和徑向角度(P=0.029；P=0.027；P=0.039) 顯著增加(見表3)。TMO組在第4周的背側(cè)屈曲(P=1.799E-0.9)、掌側(cè)屈曲(P=2.911E-0.7)、尺側(cè)偏移(P=2.287E-0.6)和握力(P=0.002)方面表現(xiàn)顯著優(yōu)于石膏固定組。見表4。

表2 PRWE和DASH結(jié)果

表3 BRS評(píng)分結(jié)果

表4 ROM和握力結(jié)果

5 討論

在本研究中，通過(guò)比較DRF患者接受TMO治療和石膏固定治療4周的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與石膏固定組相比，TMO治療取得了更好的功能效果和患者滿意度。

當(dāng)患者跌倒且在手掌、上手腕伸展角度成40°～90°時(shí)[18]，會(huì)發(fā)生DRF，臨床表現(xiàn)為骨折部位的畸形、腫脹和疼痛，或腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。根據(jù)DRF骨折類型及患者特點(diǎn)，可采取不同的治療方法，從無(wú)創(chuàng)到手術(shù)，如鋼板固定[19]、閉合復(fù)位、石膏固定[20]、外固定[21-22]、針固定[23]以及切開復(fù)位[24]。

石膏治療多配合手法復(fù)位可獲得積極的治療效果，能與機(jī)體緊密結(jié)合，維持患者關(guān)節(jié)偏掌屈位，可獲得良好塑型，并發(fā)癥少。但由于石膏硬度較大，不方便患者及時(shí)調(diào)整，透氣性也較差，在炎熱的夏天，多數(shù)患者會(huì)選擇夾板固定，以免引起機(jī)體不適[3]。TMO作為一種無(wú)創(chuàng)方法，以骨折復(fù)位快、疼痛少、成本低而在我國(guó)北方地區(qū)享有盛譽(yù)[12-13]。骨折打破了精神、機(jī)體與自然間的平衡[25-26]，而TMO可通過(guò)精神治療、骨折復(fù)位、外固定和功能鍛煉4個(gè)步驟來(lái)恢復(fù)和諧，實(shí)現(xiàn)身心一體化[27-28]。蒙醫(yī)傳統(tǒng)整骨術(shù)是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥文化遺產(chǎn)之一。蒙醫(yī)傳統(tǒng)整骨療法以蒙醫(yī)藥學(xué)、蒙醫(yī)基礎(chǔ)理論、蒙醫(yī)骨傷學(xué)為指導(dǎo)，在整骨時(shí)調(diào)動(dòng)、激發(fā)人體潛在力量，通過(guò)手法復(fù)位、動(dòng)態(tài)整復(fù)促進(jìn)骨折愈合，該療法具有意念歸真、心氣相應(yīng)、形神歸一、法從手出、手隨心轉(zhuǎn)、功隨病至的特點(diǎn)，術(shù)者根據(jù)患者受傷狀況，結(jié)合DR、驗(yàn)血化驗(yàn)、CT、MRI等科學(xué)手段，運(yùn)用手法復(fù)位與木質(zhì)夾板固定，噴藥酒按摩，對(duì)癥應(yīng)用蒙藥、西藥、早期功能鍛煉、自然沙袋挾擠、骨牽引或皮牽引及飲食調(diào)節(jié)等治療骨折。噴酒按摩是生理和心理的自然療法之一，也是TMO的一個(gè)獨(dú)特部分，一般在治療開始時(shí)進(jìn)行[28]。外科醫(yī)生將酒精高速霧化后迅速噴灑在骨折部位周圍，不僅能消腫、降熱、止痛，而且可滲透至肌肉和肌腱，促進(jìn)血液循環(huán)，使骨折及軟組織自然恢復(fù)[29]。一般認(rèn)為，在治療過(guò)程中，患者的積極性和其心理狀況也起著重要作用[30]，而噴酒按摩可激發(fā)患者的恢復(fù)本能，促進(jìn)治療。根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及骨折線，可將骨折分為10種類型，需分別采用個(gè)體化手法復(fù)位，如橫向骨折應(yīng)采用牽引按摩，螺旋型骨折應(yīng)采用扭曲和按壓復(fù)位，粉碎性骨折應(yīng)使用緊握捏合的方式，傾斜性骨折應(yīng)采用斜向推動(dòng)擠壓方式按摩等。這10種TMO方法可滿足不同類型骨折的治療需要，治療體系完整、科學(xué)。TMO是借助夾板和/或沙袋外固定作為輔助方式[25，28]，由骨折部位基于附近的軟組織有一定的自我固定能力。骨折復(fù)位后的功能性鍛煉有助于改善血液循環(huán)，防止肌肉營(yíng)養(yǎng)不良和軟組織攣縮，從而促進(jìn)愈合過(guò)程和功能恢復(fù)[28，31]。該方法具有操作簡(jiǎn)便、安全且不受條件限制、疼痛較輕、療程短、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、骨折愈合快、功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)[32]。

一些臨床研究報(bào)道了TMO治療DRF的有效性，梁錫林等[33]觀察了年齡在18～60歲的110例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，與手術(shù)固定相比，TMO減輕患者疼痛、腫脹效果顯著，骨折復(fù)位時(shí)間明顯縮短。和喜格得力根報(bào)道了[34]基于98例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的研究，TMO治療成功率達(dá)91.83%，而手術(shù)組為83.67%。何龍[35]的研究顯示，與手法復(fù)位石膏外固定的方法相比，TMO組的成功率為93.99%，而石膏固定組為78.66%。一項(xiàng)基于103例年齡在20～80歲患者的研究表明，98.06%的患者在接受TMO治療后基本功能恢復(fù)，無(wú)疼痛和腫脹。這些研究均證實(shí)了TMO治療DRF的效果[36]。

目前，TMO在我國(guó)內(nèi)蒙古以外地區(qū)尚鮮有運(yùn)用。本臨床研究分析了TMO治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，為臨床治療提供了可靠的參考，對(duì)完善蒙醫(yī)治療的理論體系有所促進(jìn)，值得傳承與發(fā)展。