孫 慧，劉洪波

1.洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院急診科，河南 洛陽(yáng) 471000；2.洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外科，河南 洛陽(yáng) 471000

創(chuàng)傷性血?dú)庑厥侵富颊咄鈧鸬臍庑兀赡苁怯捎谕鈧斐闪诵厍坏钠屏?，胸膜腔和外界相通形成的開放性氣胸，也有可能是鈍擊傷或者震蕩傷造成的局部外力，刺激肺劈裂，但未與外界相通形成的閉合性氣胸［1］?；颊叱０橛行厍唤M織、器官及血管等損傷，可影響肺組織換氣功能、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，病情較重，伴多處損傷，且病情發(fā)展較快，故積極治療對(duì)患者具有重要意義。開胸手術(shù)是臨床治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐某Ｓ么胧熜Т_切，但手術(shù)也可加重患者損傷，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響療效及預(yù)后。胸腔鏡手術(shù)（Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS）是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)秀的技術(shù)特點(diǎn)［2］。因此，本研究主要對(duì)創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咝蠽ATS治療，并觀察其治療效果及臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2019年12月洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治65例的創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊摺＜{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為創(chuàng)傷性血?dú)庑?。?）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（3）患者出血量≥1 000 mL。（4）患者對(duì)本研究知情并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證。（2）既往存在創(chuàng)傷性血?dú)庑夭∈坊蚪邮苓^(guò)手術(shù)治療。（3）存在心肺等嚴(yán)重功能不全或精神類疾病。（4）存在氣管、支氣管及食管等嚴(yán)重?fù)p傷。采取隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與常規(guī)組，研究組33例，男20例，女13例；年齡23～66歲，平均年齡（42.74±1.68）歲；受傷到手術(shù)時(shí)間1～4 d，平均時(shí)間（1.83±0.64）d；氣胸類型：開放性氣胸14例，閉合性氣胸19例；受傷原因：交通事故15例，墜落傷12例，擊打傷6例；受傷部位：左側(cè)20例，右側(cè)13例；并發(fā)損傷：膈肌損傷8例，肺挫傷10例，肋骨骨折15例；多發(fā)傷創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（AIS-ISS）13～19分，平均分值（15.08±1.59）分。常規(guī)組32例，男19例，女13例；年齡23～67歲，平均年齡（42.88±1.72）歲；受傷到手術(shù)時(shí)間1～4 d，平均時(shí)間（1.79±0.63）d；氣胸類型：開放性氣胸12例，閉合性氣胸20例；受傷原因：交通事故14例，墜落傷11例，擊打傷7例；受傷部位：左側(cè)19例，右側(cè)13例；并發(fā)損傷：膈肌損傷7例，肺挫傷9例，肋骨骨折16例；多發(fā)傷創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（AIS-ISS） 13～19分，平均分值（15.11±1.62）分。兩組患者一般資料比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核并通過(guò)。

1.2 治療方法

研究組采取VATS治療。實(shí)施雙腔氣管插管，患者取健側(cè)臥位，在腋中線第6、7肋間作切口（1.5 cm左右）為觀察孔，在腋前線第3肋間（1.0 cm左右）及第9肋間（1.5 cm左右）作操作孔，對(duì)胸腔內(nèi)具體情況進(jìn)行探查。根據(jù)受損情況進(jìn)行針對(duì)性治療，胸廓內(nèi)出血者，根據(jù)出血部位及出血量，進(jìn)行相應(yīng)處理（如縫扎、電凝止血等）；膈肌損傷者止血后，對(duì)擴(kuò)大裂口進(jìn)行處理（褥式縫合）并檢查腹腔臟器損傷；肋骨骨折者切開骨折部胸壁，利用肋骨環(huán)抱器，將其置于骨折上端自行收緊骨折斷端。術(shù)后常規(guī)留置引流管。常規(guī)組采取傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療。實(shí)施單腔氣管插管，患者取健側(cè)臥位，根據(jù)患者受傷部位選擇外側(cè)或前外側(cè)作切口，于第4、5肋間入胸進(jìn)行探查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療效果：治愈：血?dú)庑匕Y狀消徹底消失，手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后生命體征恢復(fù)正常。有效：血?dú)庑匕Y狀消顯著減輕，手術(shù)過(guò)程基本順利，術(shù)后生命體征較術(shù)前有所改善。無(wú)效：血?dú)庑匕Y狀未明顯減輕，手術(shù)過(guò)程不順利，術(shù)后生命體征存在顯著異常。有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。（2）肺功能：治療1個(gè)月后，采用肺功能測(cè)試儀檢查患者肺總?cè)萘浚═LC）、用力肺活量（FVC）、呼氣高峰流量（PEFR）、最大用力呼氣中段流速（MMEF）、第一秒用力呼氣量（FEV1）等肺功能指標(biāo)?；颊咦襻t(yī)師的指令，最大程度吸氣并呼出，呼氣時(shí)要求用最大力量和盡最快速度，每項(xiàng)指標(biāo)至少重復(fù)3次，選擇最佳變異率的數(shù)據(jù)（＜5%）。（3）疼痛因子：分別于術(shù)前及術(shù)后7 d抽取患者肘靜脈血3 mL，送至檢驗(yàn)科分層，取血清，保存?zhèn)溆?。根?jù)熒光分光光度法檢測(cè)血清p物質(zhì)（SP）及五羥色胺（5-HT）疼痛因子水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。肺功能指標(biāo)及疼痛因子等計(jì)量資料以（±s）的形式表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)均采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。治療效果計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果情況

研究組治療有效率90.90%高于常規(guī)組71.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果情況 例（%）

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)情況

研究組各肺功能指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)情況（±s）

組別研究組（n=33）常規(guī)組（n=32）t值P值TLC 5.47±0.83 5.01±0.61 2.539 0.013 FVC 3.67±0.48 3.34±0.41 2.976 0.004 PEFR 4.83±0.71 4.42±0.64 2.443 0.017 MMEF 2.67±0.82 2.33±0.31 2.197 0.031 FEV1 3.44±0.28 3.25±0.26 2.832 0.006

2.3 兩組患者疼痛因子情況

術(shù)前，兩組患者疼痛因子比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組患者疼痛因子均降低，并且研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛因子情況（±s）

表3 兩組患者疼痛因子情況（±s）

a表示與組內(nèi)術(shù)前比較，P＜0.05。

SP 5-HT組別研究組（n=33）常規(guī)組（n=32）t值P值術(shù)前217.81±22.41 218.62±23.08 0.143 0.886術(shù)后143.71±14.82a 156.24±16.74a 3.197 0.002術(shù)前891.42±89.47 900.41±90.61 0.402 0.688術(shù)后557.25±56.82）a 590.24±60.88）a 2.259 0.027

3 討論

創(chuàng)傷性血?dú)庑刂饕怯蓜?chuàng)傷引起的肺部胸膜出血、漏氣、導(dǎo)致的血?dú)庑馗淖?，臨床中較為常見。正常胸腔為密閉狀態(tài)，有肋骨、胸壁肌肉緊密包裹著肺等臟器，伴隨機(jī)體呼吸，肺一張一縮，若因創(chuàng)傷導(dǎo)致肺或支氣管破裂，部分氣體可漏入腔隙，可引起胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可危急生命，故積極治療對(duì)挽救患者生命具有重要意義［3］。臨床常以開胸手術(shù)為主要治療方式之一，但開胸術(shù)可對(duì)患者造成二次損傷，且術(shù)后視野不清晰，風(fēng)險(xiǎn)較高。VATS治療是近年來(lái)臨床上常用的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，通過(guò)2至3個(gè)操作孔，利用電視影像結(jié)合胸腔鏡施行的微小創(chuàng)傷手術(shù)，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)而言，VATS具有切口小，外表美觀，安全性較高且住院時(shí)間短，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［4］。

傳統(tǒng)開胸術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷切口較大，出血較多、潛在并發(fā)癥較多，手術(shù)切口瘢痕明顯且還會(huì)破壞人體胸廓的穩(wěn)定性，影響心肺功能，降低免疫功能，對(duì)機(jī)體影響較大［5］。VATS利用微小的醫(yī)用攝像頭，根據(jù)需求放大手術(shù)視野，比肉眼直視下更清晰靈活，能充分顯現(xiàn)病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)、手術(shù)切除范圍，安全性較好，對(duì)機(jī)體影響較小。既往研究結(jié)果示，在治療創(chuàng)傷性血?dú)庑啬[，VATS比開胸手術(shù)具有更好的治療效果及臨床應(yīng)用價(jià)值［6］。本研究結(jié)果表示，創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊哂捎诜尾拷M織受到嚴(yán)重感染，可引起肺組織萎縮，影響正常肺功能，導(dǎo)致肺的交換功能和通氣功能發(fā)生障礙。呼吸肌活動(dòng)受影響，使有效呼吸面積減少，通氣量下降，呼吸抑制，產(chǎn)生缺氧。機(jī)體受損后促進(jìn)疼痛因子生成，體內(nèi)疼痛因子到達(dá)一定水平，超過(guò)個(gè)人疼痛閾值后，引起劇烈疼痛，手術(shù)為有創(chuàng)性治療，也可促進(jìn)疼痛因子的生成［7］。SP可參與痛覺傳遞至中樞，在外周，5-HT可結(jié)合受體引發(fā)疼痛。觀察組肺功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明VATS治療創(chuàng)傷性血?dú)庑鼐哂休^大優(yōu)勢(shì)，可顯著改善肺通氣功能。術(shù)后7 d，兩組患者疼痛因子均降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明VATS術(shù)中切口小，疼痛因子生成少，術(shù)后疼痛程度明顯降低。

綜上所述，創(chuàng)傷性血?dú)庑夭扇ATS治療有助于改善患者肺通氣功能、緩解術(shù)后疼痛，臨床治療效果甚佳。