熊小琴

廣州德倫口腔東風(fēng)總院，廣東 廣州 510000

正畸治療后托槽粘結(jié)后容易形成白斑病變(WSL)，嚴(yán)重影響美觀。白斑病變使牙齒透明度降低，是牙釉質(zhì)脫礦的先兆［1］。臨床上常用粘結(jié)托槽的方法為直接粘結(jié)法（DB）和間接粘結(jié)法（IB）［2］。與DB技術(shù)相比，IB技術(shù)由于托槽定位準(zhǔn)確，因此在治療過程中不需要更換托槽和重新粘合［3］。實現(xiàn)了更有效地治療并且治療持續(xù)時間更短。應(yīng)用定量光誘導(dǎo)熒光(QLF)估脫礦區(qū)可以早期發(fā)現(xiàn)WSL，具有可靠性、安全性、可重復(fù)性［4］。本研究旨在應(yīng)用定量光誘導(dǎo)熒光法（QLF）評估直接粘結(jié)和間接粘結(jié)對白斑病變（WSL）影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月—2020年6月廣州德倫口腔東風(fēng)總院進(jìn)行正畸的青少年患者為研究對象。采用隨機(jī)表法，隨機(jī)分為直接粘結(jié)組（DB）和間接粘結(jié)組（IB）。最終共51例患者納入研究，DB組26例（男14例，女12例），平均年齡（14.73±1.65）歲；IB組25例（男12例，女13例），平均年齡（15.42±1.71）歲。兩組患者間年齡、性別、隨訪時間等差異具有可比性，見表1。本研究父母或監(jiān)護(hù)人均簽署書面知情同意，并經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 兩組間的基線特征

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 上下頜牙弓輕、中度擁擠，口腔衛(wèi)生良好，無顱面畸形，既往無正畸及保守治療史，無乳牙、先天缺失及拔牙，年齡小于18歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 完成整個治療過程存在困難；不愿意參加本次研究。

1.2 方法

1.2.1 DB組 用浮石和白色彈性牙鉆清潔牙齒上的菌斑結(jié)構(gòu)后，用37%磷酸凝膠蝕刻牙齒30 s。然后用無油壓縮空氣沖洗并干燥15 s。釉質(zhì)表面干燥后，用小刷子涂抹液體底漆，并用無油壓縮空氣涂布。預(yù)調(diào)整金屬托槽然后按照標(biāo)準(zhǔn)方案使用傳統(tǒng)粘合劑粘合，并使用多波發(fā)光二極管固化光在每個支架聚合3 s。

1.2.2 IB組 用藻酸鹽制作上下頜牙弓，用硬質(zhì)牙石鑄造牙體模型。在修剪和烘干模型之后，使用黑色鉛筆在干燥的模型上繪制垂直和水平托槽定位。使用刷子將分離劑涂抹在牙齒表面，然后讓管型保持干燥。將復(fù)合粘合劑涂抹在托槽的底部，然后將托槽放置在牙齒表面的標(biāo)記區(qū)域。用手持儀器小心地除去多余的樹脂。將支架安裝到轉(zhuǎn)移模型上后，用多波發(fā)光二極管固化光聚合復(fù)合膠粘劑3 s，然后用半透明軟硅和熱成型剛性塑料制備雙層轉(zhuǎn)移托盤。用浮石和白色彈性牙鉆清潔牙齒上的菌斑結(jié)構(gòu)后，用37%磷酸凝膠蝕刻牙齒30 s。移至轉(zhuǎn)移托盤后，對支架基座進(jìn)行噴砂處理，以除去分離劑。之后，在托槽基托上應(yīng)用流動復(fù)合粘合劑，然后將轉(zhuǎn)移托盤固定在弓段上。取出轉(zhuǎn)移托盤前后，復(fù)合粘合劑聚合3 s。然后在空氣轉(zhuǎn)子儀器中使用碳化鎢牙鉆去除過多的復(fù)合粘合劑殘留物。

1.2.3 后續(xù)治療 除了正畸治療外，所有患者均推薦使用含氟牙膏。由其主治醫(yī)師每隔3個月對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有接受DB和IB治療的患者的QLF圖像在治療前（T0）和移除矯治器后立即（T1）由同一觀察者使用QLF-D Bilumator 2-Camera System（Inspektor Research Systems，阿姆斯特丹，荷蘭）拍攝。QLF圖像在處理前和脫粘后立即采集并存儲在計算機(jī)中。這些QLF圖像被鏈接到裝有圖像捕獲軟件（QA2v1.20，InSpektor Research Systems）的計算機(jī)。所有患者的照片都是在相同的環(huán)境條件下使用相同的標(biāo)準(zhǔn)（如相機(jī)位置和角度）拍攝的。

對51例患者上下頜牙弓兩側(cè)20顆牙齒（上、下頜門牙、尖牙、前磨牙）的頰面進(jìn)行QLF圖像盲法分組。此外，在這些照片中看到的1 020張牙齒圖像中，一名研究人員使用分析軟件（QA2v1.20；Inspektor Research Systems）中的QLF圖像評估了WSL形成前后的情況。

記錄如下四個參數(shù)。（1）δf(Δf)(%)或相對于健全牙齒組織的熒光損失百分比，其與病變深度相關(guān)（與礦物質(zhì)損失量相關(guān)的平均熒光損失百分比）；（2）δF最大值(ΔFmax)(%)或整個范圍內(nèi)最大熒光強(qiáng)度的損失；（3）δq(Δq)(%px2)或病變面積乘以相對于完整牙體組織的熒光損失百分比，表示病變體積（脫礦程度）；（4）病變面積（WS）（px2）或ΔF等于或低于特定閾值（默認(rèn)為5%）的病變面積。以上由同一名研究者每隔2周重復(fù)計算，發(fā)現(xiàn)測量值高度相關(guān)，觀察間可靠性為0.87。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計算粘結(jié)組下頜象限和每顆牙齒的平均WSL評分（ΔF、ΔFmax、ΔQ和WS面積）和標(biāo)準(zhǔn)差。組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組內(nèi)結(jié)果

2.1.1 IB組結(jié)果 從表2可以看出：IB組ΔF(上頜右象限：3.40±2.21；95%CI：3.77和0.80；P=0.038)和ΔFmax(上頜右象限：5.75±4.7；95%CI：8.91和?2.60；P=0.027)明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本組左下頜尖牙有顯著的熒光缺失(3.89±4.68；95%CI：7.03和0.75；P=0.043＜0.05)。盡管這顆特殊牙齒的熒光發(fā)生了變化，但象限的其他變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。下頜左尖牙的WS面積(50.45±93.48；95%CI：12.35和113.26；P=0.043)明顯大于其他牙齒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 IB組內(nèi)比較的結(jié)果

2.1.2 DB組結(jié)果 從表3可以看出DB組熒光明顯丟失和脫礦程度增加（ΔQ；MxR：-1056.35±1 697.94，95%CI：-1961.12和-151.58；MxL：-633.35±468.40，95%CI： -882.19和-383.76； MdL： -229.45±345.57， 95%CI：-466.70和-86.23；MdR：-357.91 ±379.06，95%CI：-570.36和-180.22）。評價上頜右（MxR：第二前磨牙-6.19±3.71；第一前磨牙-8.01±2.70）和上頜左（MxL：第二前磨牙-8.53±6.02；第一前磨牙-4.42±4.12）象限牙齒時，觀察到前磨牙熒光缺失的WSL量明顯增加。而上頜右象限中切牙熒光缺失未增加。熒光的顯著缺失影響除上頜左象限和下頜左切牙的第一前磨牙外的所有牙齒。結(jié)果表明，除上頜中切牙、下頜右切牙和上頜左第二前磨牙外，其余牙齒的初始脫礦體積和脫礦面積均有不同程度的增加。

表3 DB組內(nèi)比較的結(jié)果

2.2 組間結(jié)果

從表4可以看出DB組熒光的丟失和脫礦程度明顯高于IB組。此外，各組之間的上頜左、下頜右和左象限存在顯著差異。上頜側(cè)切牙熒光明顯缺失（MxR側(cè)切牙，IB：-1.04±5.73，95%CI：-2.81和4.89和DB：-3.21±5.73，95%CI：-6.26和-0.16；MxL側(cè)切牙，IB：-0.22±6.23，95%CI：-4.40和3.97和DB：-6.32±4.47，95%CI：-8.71和-3.94）。DB組病變區(qū)大小（WS）大于IB組（MxR側(cè)切牙，IB：-32.82±156.33，95%CI：-137.84和72.20；DB：119.56±155.11，95%CI：-36.91和202.22；MxL側(cè)切牙：IB：22.09±54.95，95%CI：-14.83和59.01；DB:63.19±138.37，95%CI：-10.55和136.92）。而且，IB組（-2.56±6.54，95%CI：6.96和1.83）和DB組（-10.50±7.10，95%CI：-14.28和-6.72）下頜左尖牙ΔFmax值均有明顯差異。而IB組病灶體積和病灶面積的變化（ΔQ：-491.45±947.93，95%CI：-1128.2和145.37；WS面積：50.09±93.03，95%CI：-12.41和112.59）高于DB組（ΔQ：-351.69±365.32，95%CI：-546.35和-157.02；WS面積：32.62±31.38，95%CI：15.90和49.35）。在下頜左象限，熒光的丟失（ΔF，IB：-0.63±2.44，95%CI：-2.27和1.01；DB：-11.40±4.01，95%CI：-13.53和-9.27）和脫礦程 度（ΔQ，IB：-111.34±218.23，95%CI：-257.96和35.27； DB： -370.22±367.18， 95% CI： -565.88和-174.57）明顯增加，而WS面積無明顯變化。此外當(dāng)根據(jù)性別評估治療前后脫礦之間的差異時，DB組與IB組相比有顯著變化。

表4 組間比較的結(jié)果

3 討論

本研究旨在比較兩種粘接技術(shù)在WSLS形成和發(fā)展中的效果。在以往關(guān)于WSLS的研究中，年齡與WSL的形成沒有關(guān)系。本研究納入患者的年齡范圍為13～18歲（最小年齡為13.4歲，最大年齡為18.5歲），因此不按年齡組對患者進(jìn)行評估。盡管在本研究中使用了相同的正畸治療設(shè)備，但不同組之間的脫礦量有所不同。這主要基于不同的粘合技術(shù)之間的差異。

IB技術(shù)相較于DB技術(shù)有以下幾點優(yōu)勢：更精確的托槽位置，更少的坐姿時間，更少的污染和更短的治療持續(xù)時間。IB技術(shù)使用流動復(fù)合粘合劑，這種粘合劑對酸蝕牙釉質(zhì)表面有更好的穿透性，表現(xiàn)出較低的ARI指數(shù)，與樹脂正畸系統(tǒng)具有相似的剪切粘結(jié)強(qiáng)度，在治療過程中粘接失敗較少。此外，還減少了更換托槽位置和重新粘接的需要。由于流動復(fù)合粘合劑的粘度低于傳統(tǒng)復(fù)合粘合劑，這些粘合劑很容易在托槽底座下面和牙齒表面上涂抹，因此增加了機(jī)械粘合力。在不使用低粘度底漆的情況下使用可流動的復(fù)合粘合劑后，對釉質(zhì)表面的損傷量也減少了。本研究中，IB組的WSL形成較少。本研究認(rèn)為與IB組治療時間更多，粘結(jié)失敗更少有關(guān)。

與以前的DB技術(shù)研究類似［5］，DB組在本研究中顯示上頜側(cè)切牙熒光丟失和WSL形成。本研究數(shù)據(jù)表明這些牙齒中經(jīng)常出現(xiàn)在托槽和牙齦邊緣之間的小牙齒表面積在保持菌斑方面是有傳導(dǎo)作用的。此外，在我們的研究中，雖然在上頜右象限觀察到了熒光的丟失，但I(xiàn)B組的上頜側(cè)切牙中沒有明顯的差異。這主要基于以下兩點原因。一方面，IB技術(shù)中的調(diào)平階段較早完成，側(cè)切牙牙位置的改善速度更快，從而提高了刷牙效率。另一方面，使用流動復(fù)合粘合劑的修復(fù)體中，牙齦區(qū)域微滲漏的可能性降低。

本研究中，與DB組相比，IB組牙齦區(qū)域的WSLS減少更多。主要考慮以下幾方面的原因：（1）IB技術(shù)治療時間更短（2）使用流動復(fù)合粘結(jié)劑。這種材料比傳統(tǒng)復(fù)合材料更容易清潔，托槽側(cè)面向牙齦的菌斑堆積程度較輕。(3)IB技術(shù)降低了在治療期間更換托槽位置的需要，IB組的粘連失敗降低。（4）蝕刻過程的程度較小，牙釉質(zhì)的劃痕程度較低,。此外，當(dāng)該技術(shù)與分段粘接工藝一起使用時，污染風(fēng)險降低，提供了被處理牙齒的良好隔離環(huán)境。以上情況降低了微滲漏的可能性，利于減少托槽和牙齦邊緣周圍菌斑的堆積，因此，托槽周圍的WSLS數(shù)量減少。

DB技術(shù)中，由于剩余的復(fù)合粘結(jié)劑材料殘留在牙齒表面，導(dǎo)致了WSL的形成。此外，在DB技術(shù)中，保留在托槽底部的復(fù)合粘結(jié)劑不能很好的粘結(jié)牙齒；因此在治療過程中觀察到更多的粘接失敗和重新粘接過程；因為需要更換位置，所以污染的風(fēng)險很高，此外也增加了對釉質(zhì)表面的損害。正如以前的研究所證明的那樣，WSLS在治療過程中發(fā)生，特別是在上頜前部和側(cè)切牙［6］。

在正畸治療和正畸后階段，有許多方法可以防止牙釉質(zhì)脫礦，并在脫礦表面獲得再礦化。其中包括含氟劑的使用和應(yīng)用，含酪蛋白磷酸肽劑的使用和應(yīng)用，含鈣、磷和羥基磷灰石的使用和應(yīng)用，以及抗菌劑的使用。促進(jìn)再礦化的最有效的藥劑之一是氟化物，因為它可以防止牙釉質(zhì)脫礦。使用最簡單、最有效的方法是定期用含氟牙膏刷牙。研究表明，牙膏含量中的氟化物濃度不應(yīng)低于0.1%，以便正畸治療的患者發(fā)生再礦化［7］。因此本研究中，所有患者每隔3個月加強(qiáng)口腔衛(wèi)生培訓(xùn)，并建議他們使用含氟牙膏。有學(xué)者認(rèn)為DB技術(shù)和IB技術(shù)之間的粘結(jié)強(qiáng)度比相似［8］。然而，也有學(xué)者認(rèn)為，IB技術(shù)有粘結(jié)程度更高且脫粘更加容易［9］。本次研究中我們也觀察到了類似的發(fā)現(xiàn)?？梢钥闯?，粘接強(qiáng)度更高，重新粘合程序減少。還觀察到IB脫粘技術(shù)比DB脫粘技術(shù)更容易。

綜上所述，與DB技術(shù)相比，IB技術(shù)的優(yōu)點是托槽位置更精確，更容易保持良好的口腔衛(wèi)生，粘接過程中的污染更小，粘接失敗率更低，患者的WSLS數(shù)量更少。因此，總而言之，與DB相比，IB似乎是一種更有效的技術(shù)。