吳煥梅

東莞康華醫(yī)院婦科，廣東 東莞 523073

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）是多發(fā)性婦科疾病之一，發(fā)病率可達(dá)10%～15%［1］，是育齡期女性不孕的的主要原因。中重度EMs患者病灶較為廣泛，病灶內(nèi)細(xì)胞與惡性腫瘤特性相似，具有侵襲粘連、浸潤(rùn)生長(zhǎng)的特點(diǎn)［2］，腹腔鏡下手術(shù)無(wú)法徹底清除病灶，臨床治療效果不佳，術(shù)后容易復(fù)發(fā)并合并不孕，嚴(yán)重威脅患者的生殖健康。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）是合成的10肽GnRH衍生物，在EMs患者治療中取得一定的效果［3］。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于GnRH-a不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)中重度EMs患者腹腔鏡術(shù)后治療效果和復(fù)發(fā)影響還鮮有報(bào)道。研究者通過(guò)比較腹腔鏡術(shù)前、術(shù)后給予GnRH-a對(duì)中重度EMs患者治療效果和復(fù)發(fā)率的影響，為臨床上選擇合適的GnRH-a給藥時(shí)機(jī)，提高治療效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)提供科學(xué)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年6月東莞康華醫(yī)院收治的192例中重度EMs患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)、影像學(xué)診斷為盆腔EMs。（2）符合1985年美國(guó)生育協(xié)會(huì)（AFS）關(guān)于“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法” III期、IV期診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）擇期行腹腔鏡下保守性手術(shù)。（4）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病。（2）合并高血壓、糖尿病等慢性疾病。（3）對(duì)GnRN-a類(lèi)藥物成分過(guò)敏。（4）術(shù)前1個(gè)月服用激素類(lèi)藥物。（5）信息資料不全。最后納入192例，年齡18～45歲，BMI為（22.66±2.41）kg/m2，中度患者124例，重度患者68例。本次研究經(jīng)過(guò)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)GnRH-a給藥時(shí)機(jī)，將192例研究對(duì)象分為術(shù)前給藥組96例和術(shù)后給藥組96例。術(shù)前給藥組患者年齡18～42歲，平均年齡（28.41±6.52）歲，BMI為（22.18±2.39）kg/m2，流產(chǎn)次數(shù)2（0～3次），無(wú)生產(chǎn)史，中度患者60例，重度患者36例，囊腫直徑為（5.74±2.85）cm。術(shù)后給藥組患者年齡18～45歲，平均年齡（27.98±5.85）歲，BMI為（22.74±2.75）kg/m2，流產(chǎn)次數(shù)2（0～4次），無(wú)生產(chǎn)史，中度患者64例，重度患者32例，囊腫直徑為（5.81±2.90）cm。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2.2 治療方法 所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，月經(jīng)干凈3～7 d后擇期行腹腔鏡下保守性手術(shù)。術(shù)前給藥組患者術(shù)前3個(gè)月開(kāi)始給予GnRH-a治療，每4周皮下注射抑那通，3.75 mg/次，共3次。術(shù)后給藥組患者術(shù)后開(kāi)始給予GnRH-a治療，每4周皮下注射抑那通，3.75 mg/次，共3次。抑那通為日本武田藥品工業(yè)株氏會(huì)舍公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：191110。

手術(shù)方式具體如下：取膀胱結(jié)石位，氣管內(nèi)插管全身麻醉，建立人工氣腹，氣壓保持在13～15 mmHg（1mmHg=0.133kpa）范圍。腹腔鏡下對(duì)盆腔進(jìn)行全面探查，根據(jù)AFS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。盆腔內(nèi)粘連者進(jìn)行盆腔粘連松解，對(duì)異位病灶進(jìn)行清除，用3～0可吸收線縫合卵巢以恢復(fù)正常形態(tài)，術(shù)畢采用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，如合并不孕癥患者常規(guī)行輸卵管通暢試驗(yàn)。手術(shù)后盆腔創(chuàng)面放置透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防粘連。治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）有效：術(shù)后痛經(jīng)、性交痛、非經(jīng)期腹痛和月經(jīng)紊亂4項(xiàng)指標(biāo)全部消失或改善。（2）基本有效：1～2項(xiàng)指標(biāo)消失或2～3項(xiàng)指標(biāo)改善。（3）無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善甚至發(fā)生病情進(jìn)展。

1.2.3 卵巢功能測(cè)定 分別于入院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月時(shí)抽取患者空腹外周靜脈血3～5 mL，采用放射免疫法測(cè)定血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，分別于入院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用美國(guó)GE Iogiq 9彩色多普勒超聲測(cè)定卵巢基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)（AFc）、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈收縮期峰值（PsV）和卵巢體積（Vo）。

1.2.4 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪方式為門(mén)診復(fù)診方式，隨訪截止時(shí)間為2020年6月30日。記錄所有患者術(shù)后12個(gè)月患者臨床癥狀及復(fù)發(fā)情況?；颊呷舫霈F(xiàn)“痛經(jīng)、性交痛、非經(jīng)期腹痛及月經(jīng)紊亂”等癥狀，腹腔鏡術(shù)后經(jīng)陰道超聲探及附件直徑2 cm以上的囊腫，則判斷為“復(fù)發(fā)”。

1.3 觀察指標(biāo)

收集所有患者基礎(chǔ)信息、治療效果、卵巢功能指標(biāo)和術(shù)后復(fù)發(fā)情況?；A(chǔ)信息包括年齡、身高、體重、流產(chǎn)次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)和分期，BMI=體重（g）/身高2（m2）。治療總有效率（%）=（有效例數(shù)+基本有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。卵巢功能指標(biāo)包括血清學(xué)卵巢性激素指標(biāo)（FSH、LH、E2）、影像學(xué)卵巢功能指標(biāo)（AFc、PsV、Vo）記錄患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)情況，術(shù)后復(fù)發(fā)率（%）=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果情況

兩組患者治療效果總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前給藥組患者治療總有效率較術(shù)后給藥組患者高（86.5%vs 72.9%），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果情況 例（%）

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月卵巢功能血清學(xué)指標(biāo)的情況

卵巢功能血清學(xué)指標(biāo)中，兩組患者入院時(shí)FSH、LH和E2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)，術(shù)前給藥組患者FSH、LH和E2水平較術(shù)后給藥組患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月FSH、LH和E2均較入院時(shí)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月卵巢功能血清學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月卵巢功能影像學(xué)指標(biāo)的情況

卵巢功能影像學(xué)指標(biāo)中，兩組患者入院時(shí)AFc、PsV和Vo上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)AFc、PsV和Vo差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月AFc、PsV和Vo與入院時(shí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月卵巢功能影像學(xué)指標(biāo)的情況

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況

術(shù)后12個(gè)月，兩組患者復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前給藥組患者復(fù)發(fā)率較術(shù)后給藥組患者低（6.3%vs 18.8%），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)情況

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡、胸腔鏡等在臨床外科手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，腹腔鏡下保守性手術(shù)是EMs的主要治療方法之一［4］。EMs是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織在子宮內(nèi)膜以外部位出現(xiàn)，并且增生、浸潤(rùn)、擴(kuò)散和病變，引起臨床各種癥狀發(fā)生。中重度EMs患者鏡下可見(jiàn)盆腔廣泛粘連，病灶與周?chē)M織的界限不清，手術(shù)治療無(wú)法徹底清除病灶，對(duì)治療效果和術(shù)后再次妊娠具有嚴(yán)重影響［5］。GnRH-a是近年來(lái)治療EMs的有效藥物，本次研究通過(guò)探討GnRH-a不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)中重度EMs腹腔鏡術(shù)后患者治療效果、卵巢功能和復(fù)發(fā)發(fā)生率影響，為臨床上選擇合適的GnRH-a給藥時(shí)機(jī)，提高EMs患者治療效果，減少不良疾病預(yù)后發(fā)生提供科學(xué)理論依據(jù)。

GnRH-a是下丘腦分泌的10肽激素，作為神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌三大調(diào)節(jié)系統(tǒng)相互聯(lián)系的重要信號(hào)分子，在生殖調(diào)控中起到重要作用［6］。本次研究中，術(shù)前給予GnRH-a治療中重度EMs患者治療總有效率較術(shù)后給予GnRH-a治療患者高，提示中重度EMs患者術(shù)前給予一段時(shí)間的GnRH-a治療后再行腹腔鏡手術(shù)，可抑制卵巢性激素的分泌，導(dǎo)致暫時(shí)性“閉經(jīng)”發(fā)生，從而促進(jìn)病灶萎縮、壞死和吸收，提高EMs治療效果。

抑那通是常用的GnRH-a類(lèi)藥物之一，能夠有效降低機(jī)體卵巢性激素水平，同時(shí)具有較強(qiáng)的GnRH受體親和力和對(duì)肽酶分解的耐受性，半衰期長(zhǎng)，活性更高，在治療多種激素依賴(lài)性婦科疾病中效果較好［7］。本次研究中，術(shù)前給予GnRH-a治療患者FSH、LH和E2水平較術(shù)后給予GnRH-a患者低，提示術(shù)前給予GnRH-a治療對(duì)卵巢性激素分泌抑制效果更好。術(shù)前給予GnRH-a可形成體內(nèi)低激素環(huán)境，使患者處于“假孕”、“假絕經(jīng)”、“藥物卵巢切除后”狀態(tài)，促進(jìn)異位內(nèi)膜內(nèi)腺體的萎縮、退化和壞死，從而達(dá)到治療EMs的目的［8］。本次研究中，兩組患者術(shù)后3個(gè)月在AFc、PsV和Vo有可比性，提示GnRH-a不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)中重度EMs患者卵巢排卵功能無(wú)明顯影響，但術(shù)前給予GnRH-a可早期抑制異位的病灶，減少LH峰干擾和前列腺素產(chǎn)生，從而提高卵母細(xì)胞質(zhì)量，對(duì)術(shù)后具有生育需要的女性再次妊娠具有重要作用。

EMs是復(fù)發(fā)率較高的婦科疾病，學(xué)者研究顯示［9］，中重度EMs患者術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%以上，嚴(yán)重影響育齡期EMs患者術(shù)后再次妊娠。而EMs的發(fā)病與機(jī)體性激素水平較高具有密切相關(guān)，采用GnRH-a治療可控制機(jī)體激素水平，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［10］。本次研究中，術(shù)前給予GnRH-a治療的患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率較術(shù)后給予GnRH-a治療的患者低，提示術(shù)前給予GnRH-a可減少中重度EMs腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。GnRH-a是體內(nèi)GnRH的異構(gòu)體，能夠抑制垂體分泌促性腺激素，減少病灶粘連，促進(jìn)囊腫縮小、壞死或吸收，減輕炎癥反應(yīng)［11］。術(shù)前給予GnRH-a治療更有利于中重度EMs患者術(shù)中分離和清除病灶，減少殘留病灶內(nèi)細(xì)胞存活幾率，達(dá)到防止和延緩復(fù)發(fā)發(fā)生的目的。

綜上所述，術(shù)前給予GnRH-a治療對(duì)中重度Ems患者腹腔鏡術(shù)后的治療效果優(yōu)于術(shù)后給予GnRH-a治療，能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。