江渭潔，王玉，羅燁，帥玲燕

(江西省婦幼保健院，江西 南昌 330006)

盆底功能障礙性疾病(PFD)是目前影響女性身心健康和生活質(zhì)量的五大疾病之一。隨著女性對自身健康關(guān)注程度的增加及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，盆底功能障礙性疾病逐漸受到國內(nèi)外學(xué)者及醫(yī)務(wù)人員的重視。目前診斷PFD主要依賴臨床癥狀及影像學(xué)檢查，其中超聲在PFD的診斷中具有重要價值，通過對患者不同狀態(tài)下膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角、盆膈裂孔面積等指標(biāo)進行測量，可完成對患者盆底功能的評估。妊娠期糖尿病是孕婦常見并發(fā)癥之一，研究指出[1]，妊娠期糖尿病是PFD的危險因素，其主要機制為孕婦長期的高糖狀態(tài)可造成盆底神經(jīng)損傷，且妊娠期糖尿病孕婦巨大兒發(fā)生率較高，對盆底組織牽拉更大。本研究采用盆底超聲評估正常分娩孕婦與妊娠期糖尿病孕婦盆底功能情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年2月—2021年2月診斷的妊娠期糖尿病孕婦43 例為觀察組，選擇同期孕周、體質(zhì)量、年齡、孕產(chǎn)次匹配的健康孕婦50 例為對照組。對照組年齡(26.65±3.21) 歲，身高(158.36±21.54) cm，體質(zhì)量(63.68±17.54) kg/m2，分娩時孕周(39.21±5.21) 周；觀察組年齡(26.79±3.14) 歲，身高(158.47±20.35) cm，體質(zhì)量(64.21±17.10) kg/m2，分娩時孕周(38.95±5.49) 周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿病參考《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)糖耐量篩查明確診斷；單胎妊娠；接受盆底超聲檢查時間為產(chǎn)后42 d到1 年；既往未接受盆腔手術(shù)者；順產(chǎn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：盆腔巨大包塊及直腸脫垂史、肛門直腸手術(shù)史、慢性咳嗽史、肛門括約肌損傷史者；尿路感染者；妊娠期高血壓者；瓦爾薩瓦(Valsalva)動作配合較差的。

1.3 方法

采用邁瑞公司生產(chǎn)的Resona 6，7型號儀器，探頭型號D8-4V，探頭頻率5～9 MHz。檢查開始前囑患者排空膀胱和直腸，保證膀胱殘余尿量<50 mL。受試者取膀胱截石位，探頭套好保護套并涂抹耦合劑后緊貼會陰部，檢查過程中避免氣體的干擾。選擇正中矢狀切面、旁矢狀切面、橫斷面等多切面進行觀察，以恥骨聯(lián)合后下緣線為參考線，在靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下，采集尿道內(nèi)口、膀胱后壁最低點、子宮頸最低點、直腸壺腹部到參考線的垂直距離，并測量尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角等參數(shù)。收縮狀態(tài)下，觀察2D及3D成像，做肛提肌及肛管橫斷面斷層成像，觀察肛提肌、肛門內(nèi)外闊約肌的完整度及損傷情況。在最大Valsalva狀態(tài)下，利用3D技術(shù)，取盆膈裂孔面積[3]。本研究中所有操作均由經(jīng)培訓(xùn)的專人完成。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組受試者在最大Valsalva狀態(tài)下尿道內(nèi)口、子宮頸最低點、直腸壺腹部至恥骨聯(lián)合后下緣水平參考線距離，膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角等參數(shù)；比較兩組受試者最大Valsalva狀態(tài)盆膈裂孔面積；比較兩組受試者膀胱脫垂、子宮脫垂、直腸過度下降、直腸膨出、肛提肌損傷、肛門內(nèi)外括約肌損傷的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組最大Valsalva狀態(tài)下各指標(biāo)比較

觀察組膀胱頸移動度及尿道旋轉(zhuǎn)角高于對照組，膀胱后角大于對照組，尿道內(nèi)口、宮頸最低點、直腸壺腹部至參考線距離低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組最大valsalva狀態(tài)下各指標(biāo)比較

2.2 兩組最大Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔面積比較

觀察組盆膈裂孔面積為(21.67±3.05) cm2，大于對照組的(16.25±2.14) cm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.767，P<0.001)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)膀胱脫垂14 例，肛提肌損傷3 例，肛門內(nèi)外括約肌損傷3 例，直腸膨出2 例，子宮脫垂2 例，直腸過度下降1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為58.14%。對照組出現(xiàn)膀胱脫垂11 例，肛提肌損傷1 例，直腸膨出1 例，子宮脫垂1 例，直腸過度下降1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.468，P=0.006)。

3 討 論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變及生活水平的不斷提高，妊娠期糖尿病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。報告顯示[4]，中國人群中妊娠期糖尿病發(fā)病率為17.5%～18.0%，可引起巨大兒、胎兒畸形、胎兒窘迫、羊水過多等。研究證實[5]巨大兒及羊水過多會引起母體盆底肌肉的負荷加重，是導(dǎo)致PFD的重要危險因素。目前對PFD發(fā)病機制的研究顯示[6]，肥胖、雌激素缺乏、妊娠、分娩、神經(jīng)損傷等會引起盆底支持結(jié)構(gòu)如韌帶、筋膜的損傷及改變，導(dǎo)致盆底整體支持能力下降，進而引起PFD。妊娠及分娩作為PFD的主要危險因素已得到多數(shù)研究證實，妊娠過程中盆腔內(nèi)容物的增加使盆腔臟器壓力升高，壓迫盆底肌肉引起不同程度損傷。在自然分娩過程中胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時由于頭部對陰道及肛門直腸的擠壓，可引起相關(guān)肌肉纖維撕裂，進而導(dǎo)致產(chǎn)后PFD。目前關(guān)于妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)后盆底功能的影像學(xué)研究較少，因此，有效評估妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)后盆底功能，適當(dāng)給予產(chǎn)前盆底功能鍛煉，對于降低PFD發(fā)生率具有重要意義。

本研究中采用盆底超聲對正常孕婦及妊娠期糖尿病孕婦的盆底功能指標(biāo)進行評價，結(jié)果顯示觀察組膀胱頸移動度高于對照組。膀胱頸移動度是評估盆底肌肉松弛程度的重要指標(biāo)，也是臨床判斷尿失禁的重要指標(biāo)之一。研究顯示[7]，膀胱頸移動度與女性產(chǎn)后壓力性尿失禁的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的尿道旋轉(zhuǎn)角高于對照組。尿道旋轉(zhuǎn)角變化的具體機制為，尿道頸在壓力作用下可出現(xiàn)明顯角度改變，其下方接受來自盆底的支撐力，而上方接受來自盆腔臟器的壓力，當(dāng)盆腔壓力過高或盆底功能出現(xiàn)障礙導(dǎo)致支持力不足時，其變化的角度更大，故尿道旋轉(zhuǎn)角升高通常提示盆底功能障礙。本研究中觀察組盆膈裂孔面積大于對照組，且膀胱后角大于對照組，子宮頸最低點以及直腸壺腹部、尿道內(nèi)口至參考線距離低于對照組，與目前相關(guān)研究結(jié)果一致[8]。研究顯示[9]，盆膈裂孔面積是判斷女性盆底功能的重要指標(biāo)之一，該值增大提示盆底功能出現(xiàn)一定損傷。妊娠期糖尿病孕婦由于機體的高糖狀態(tài)對周圍神經(jīng)的損傷，加上高糖狀態(tài)可導(dǎo)致巨大兒發(fā)生風(fēng)險增加，明顯增加了孕婦盆腔壓力。上述因素共同作用下可引起膀胱頸移動度和尿道旋轉(zhuǎn)角增加，盆膈裂孔面積的增大，直腸壺腹部、子宮位置的下降，同時增大了膀胱后角。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，提示妊娠期糖尿病可增加產(chǎn)婦膀胱脫垂等疾病發(fā)生率。