黃 燕 侯慶兵

安徽省第二人民醫(yī)院(合肥，230000)

女性盆底功能障礙疾病臨床表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、大便失禁、性功能降低等[1-2]。隨著女性老齡化現(xiàn)象加重患病率逐年增加，國際尿控學(xué)會與國際婦科泌尿?qū)W會對盆底功能障礙進(jìn)行重新解釋，盆腔臟器脫垂表示為陰道前壁、陰道后壁等一個或多個脫垂；壓力性尿失禁表現(xiàn)為尿液不受控制自主流出；大便失禁表現(xiàn)為肛門不受控制自主排便[3-5]。盆腔臟器脫垂屬盆底功能障礙疾病關(guān)鍵臨床癥狀之一，超聲為重要檢查方式[6]。本研究就確診的78例臟器脫垂患者臨床資料進(jìn)行分析，探討盆底超聲聯(lián)合斷層超聲顯像技術(shù)診斷臟器脫垂患者盆膈裂孔的顯像特征。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年5月本院婦產(chǎn)科確診的臟器脫垂患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)盆腔臟器脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②盆膈裂孔>25cm2；③臨床資料完整；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔存在巨大占位；②有盆底功能障礙治療史；③近期有服用激素類藥物史；④依從性較差。選擇本院同期行正常陰道三維體檢健康女性為對照組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法與指標(biāo)

彩色多普勒超聲(美國GE公司，Voluson E8)，配套三維容積腹部探頭及腔內(nèi)探頭，三維容積探頭型號RAB2-5-D，三維容積腔內(nèi)探頭RIC5-9-D。

1.2.1盆底超聲檢查及圖像常規(guī)準(zhǔn)備后經(jīng)會陰置入探頭，獲得盆底正中矢狀位平面圖，二維掃描并開啟尿道全長最大矢狀切面，囑受檢者深呼吸進(jìn)行Valsava動作，當(dāng)盆底肌呈現(xiàn)最大程度向背尾側(cè)移動，按下凍結(jié)鍵并堅持5s，獲得三維圖像。顯示為“U”型盆膈裂孔結(jié)構(gòu)，由恥骨直腸肌與恥骨尾骨肌組成。使用容積探頭，做用力縮肛動作，觀察由膀胱、尿道、宮頸、直腸壺腹部向頭部移動，在恥骨聯(lián)合上方，減少矢狀位盆膈裂孔前后徑，按下凍結(jié)鍵，獲得三維圖像。利用超聲儀中4D View software Version 1軟件系統(tǒng)進(jìn)行圖像處理，在動作標(biāo)準(zhǔn)情況下測量3次取平均值，檢查時間20min。

1.2.2盆膈裂孔面積測量在標(biāo)準(zhǔn)盆膈裂孔三維平面測量面積，調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，恥骨聯(lián)合后下緣內(nèi)側(cè)與肛提肌內(nèi)側(cè)緣圍成的面積，通常情況呈菱形，經(jīng)超聲儀軟件系統(tǒng)處理圖像。趾骨聯(lián)合中點(盆膈裂孔橫斷面及其前后徑)，雙側(cè)趾骨直腸肌交匯內(nèi)側(cè)緣中點間距離，盆膈裂孔左右徑(趾骨直腸兩側(cè)支內(nèi)緣間最大距離)，上述圍成范圍作盆膈裂孔面積，測量并記錄。

1.2.3斷層超聲顯像技術(shù)開啟儀器自帶斷層超聲顯像模式，取組織厚度2cm，調(diào)節(jié)各層面間隔2～2.5mm。共8個層面(頭側(cè)至背尾側(cè))，其中第3、4、5層面呈趾骨聯(lián)合“開-閉-閉”狀態(tài)，當(dāng)上述3個層面均出現(xiàn)異常肛提肌聲像圖回聲，表示為肛提肌損傷診斷條件。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

共納入臟器脫垂患者78例(病例組)，年齡(53.3±11.3)歲(40～65歲)，脫垂類型分別為前腔室脫垂15例、中腔室脫垂6例、后腔室脫垂12例、任意兩個腔室脫垂25例、全部脫垂20例。對照組25例，年齡(49.7±10.8)歲(41～64歲)。兩組年齡比較無差異(P>0.05)。病例組輕度盆膈裂孔38(48.7%)、中度擴張25例(32.1%)、重度擴張15例(19.2%)。經(jīng)盆底超聲觀察，輕度盆膈裂孔呈菱形，肛提肌部分回聲較弱，邊緣模糊；中度盆膈裂孔呈圓形，部分患者存在前后徑拉長；重度盆膈裂孔呈不規(guī)則圓形，肛提肌出現(xiàn)異?；芈暬蜻B續(xù)性不佳。病例組盆膈裂孔面積(28.58±2.25 cm2)大于對照組(15.33±1.93 cm2)(t=26.46，P<0.001)，見表1，圖1(封三)。

表1 兩組臨床資料比較[例(%)]

2.2 兩組肛提肌斷裂情況比較

斷層超聲顯像模式觀察兩組盆膈裂孔形狀，病例組肛提肌斷裂發(fā)生[34例(43.6%)]多于對照組[1例(4.0%)](χ2=11.52，P<0.001)，見圖2(封三)。

2.3 病例組不同臨床情況與盆膈裂孔面積

病例組中絕經(jīng)34例，未絕經(jīng)44例。盆膈裂孔面積絕經(jīng)者(30.27±4.04 cm2)大于未絕經(jīng)者(28.05±3.44 cm2)(t=2.61，P=0.010)，子宮未切除者(29.60±3.74 cm2)小于全切除者(35.12±3.37 cm2)(t=5.36，P<0.001)，已生育者(76例)(32.92±4.29 cm2)大于未生育者(2例)(26.36±3.86 cm2)(t=2.13，P=0.035)，且生育≥3次14例(36.01±3.72 cm2)、生育2次24例(31.62±3.35 cm2)、生育1次38例(28.67±3.24 cm2)，隨生育次數(shù)增加盆膈裂孔面積增大(F=17.93，P<0.001)。

3 討論

診斷盆底功能障礙疾病主要由影像學(xué)進(jìn)行，包括磁共振成像、CT、盆底超聲、斷層超聲顯像技術(shù)等，其中磁共振成像具有組織高分辨率、圖像顯示清晰等優(yōu)勢，但由于耗時長、檢查費用較高，檢查時無法準(zhǔn)確評估患者動作，存在一些假陰性[8-9]。CT具有放射性，不能運用于孕婦群體，同時對盆底功能障礙疾病無臨床應(yīng)用指征[10]。盆底超聲具有圖像質(zhì)量較高、操作簡單等優(yōu)點，患者認(rèn)可度較高。既往研究表示，盆腔三維超聲可視化模型有助于清晰顯示任意斷層方位上解剖結(jié)構(gòu)[11]。斷層超聲顯像技術(shù)能夠在立體空間顯示平行多切面同屏，支持動態(tài)記錄、分析數(shù)據(jù)及測量參數(shù)，還能調(diào)節(jié)切面，直接觀察器官及組織[12-13]?；诖顺曉谂璧坠δ苷系K疾病中應(yīng)用更易使患者接受。本研究在Valsava狀態(tài)下利用盆底超聲結(jié)合斷層超聲顯像技術(shù)檢測盆膈裂孔面積，均顯示為盆膈裂孔擴張。病例組中輕度盆膈裂孔呈菱形，肛提肌部分回聲較弱，邊緣模糊；中度盆膈裂孔呈圓形，部分患者存在前后徑拉長，同時還存在單或雙側(cè)肛提肌撕裂聲像圖；重度盆膈裂孔呈不規(guī)則圓形，肛提肌出現(xiàn)異?；芈暬蜻B續(xù)性不佳，盆膈裂孔面積明顯大于對照組。

斷層超聲顯像模式分析肛提肌斷裂情況，病例組肛提肌斷裂發(fā)生較對照組明顯。提示可能與盆膈裂孔擴張標(biāo)準(zhǔn)是由歐美制定有關(guān)，不完全適用于中國人。有研究表示，斷層超聲顯像模式診斷肛提肌損傷與盆腔臟器脫垂存在較好一致性，肛提肌損傷包括醫(yī)源性手術(shù)外，還有妊娠及產(chǎn)科影響[14-15]。既往研究證實，女性第一次經(jīng)陰道分娩發(fā)生肛提肌撕脫情況較多，另外在第二產(chǎn)程延長與肛提肌損傷密切相關(guān)。以上均提示初次經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦應(yīng)做好預(yù)防肛提肌撕脫準(zhǔn)備，降低產(chǎn)鉗助產(chǎn)使用率[16]。本研究病例組絕經(jīng)者盆膈裂孔面積大于未絕經(jīng)者，子宮切除術(shù)后者盆膈裂孔擴張高于未切除者。子宮切除術(shù)一定程度損傷了骶韌帶、子宮主韌帶、圓初帶、血管，造成膀胱、直腸移位，使盆底解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，造成盆底神經(jīng)組織損傷[18]。既往研究表明，孕產(chǎn)次是女性盆底功能障礙疾病獨立危險因素[19-20]。本研究病例組中已生育者盆膈裂孔面積大于未生育者，說明隨著胎兒胎齡及附屬物逐漸增大增重，子宮盆底組織受壓加強，當(dāng)盆底結(jié)構(gòu)變化弱化機體自身代償能力，則盆底功能障礙發(fā)生。且隨著生育次數(shù)的增加，盆膈裂孔面積也增大，說明過多的生育次數(shù)可造成盆膈裂孔面積擴張。

綜上所述，盆底超聲聯(lián)合斷層超聲顯像技術(shù)能夠有效觀察盆膈裂孔、肛提肌斷裂等情況，絕經(jīng)、行子宮全切術(shù)、生育次數(shù)較多者盆膈裂孔面積擴張較明顯。