吳敏，王強(qiáng)，顧志娥，馬敏，陳暉，陳娟，吳晶

(蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001)

在新形勢(shì)背景下醫(yī)學(xué)教育要“以本為本”，重視院校人才培養(yǎng)質(zhì)量，提升臨床操作技能。臨床實(shí)習(xí)是承接理論和實(shí)踐的重要階段，然而實(shí)習(xí)生在考試壓力、帶教水平不一、醫(yī)患關(guān)系不和諧等因素影響下，臨床操作技能水平“滑坡”，故只有做好實(shí)習(xí)生統(tǒng)籌管理，優(yōu)化技能培訓(xùn)課程，打造院級(jí)同質(zhì)化的師資隊(duì)伍，才能將日漸參差不齊的技能水平趨于同質(zhì)化，提升實(shí)習(xí)生培養(yǎng)的內(nèi)涵質(zhì)量。

1 實(shí)習(xí)生臨床操作技能培訓(xùn)的重要性

近年來，我國的臨床醫(yī)學(xué)生普遍存在理論知識(shí)扎實(shí)而臨床操作技能較差的現(xiàn)象，而醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性、技能性極強(qiáng)的學(xué)科，臨床技能培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)中的重要環(huán)節(jié)。一名年輕醫(yī)學(xué)生要想系統(tǒng)地掌握臨床技能，必須通過實(shí)實(shí)在在的反復(fù)訓(xùn)練才能完成。然而近年來由于招生規(guī)模擴(kuò)大，現(xiàn)有臨床教學(xué)資源相對(duì)不足，使臨床實(shí)習(xí)生技能操作水平參差不齊、靈活運(yùn)用能力不強(qiáng)的問題愈發(fā)突出。而這些基本技能“滑坡”的現(xiàn)象，不僅存在于實(shí)習(xí)生，研究生和規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生中也同樣可見，甚至在已進(jìn)入臨床工作的年輕醫(yī)師中，也存在臨床基本技能不扎實(shí)的問題。究其本源，相當(dāng)一部分學(xué)生在本科階段就未夯實(shí)基礎(chǔ)，未掌握基本的臨床操作技能。2018年，教育部在召開全國本科教育大會(huì)時(shí)，提出堅(jiān)持“以本為本”、回歸本科的初心。臨床實(shí)習(xí)是本科教育的最后一環(huán)，是承接理論和實(shí)踐的重要橋梁，故教學(xué)醫(yī)院對(duì)臨床實(shí)習(xí)生帶教的重視和培養(yǎng)尤為關(guān)鍵。

2 影響實(shí)習(xí)生臨床操作技能培訓(xùn)的因素

在臨床實(shí)習(xí)過程中，影響實(shí)習(xí)生臨床技能培訓(xùn)質(zhì)量的因素通常有以下幾個(gè)方面。

2.1 考研壓力

近年來，國家醫(yī)療改革和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度不斷完善，對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)歷要求逐步提高，臨床醫(yī)學(xué)研究生招生量不斷增加，導(dǎo)致應(yīng)屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生報(bào)考研究生的人數(shù)日趨增多[1]，使得在臨床實(shí)習(xí)階段，實(shí)習(xí)生備考研究生和實(shí)習(xí)之間矛盾日益突出，學(xué)生容易顧此失彼，甚至雙重失利，直接影響了醫(yī)院教學(xué)管理的秩序和實(shí)習(xí)生臨床技能培訓(xùn)的質(zhì)量。

2.2 科室環(huán)境

各科室對(duì)實(shí)習(xí)生帶教的重視程度不同，?？萍寄芘嘤?xùn)的質(zhì)量提升也不同。有的科室重視教學(xué)管理，專人負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生帶教，入科教育、床旁帶教、出科考核規(guī)范，并能給予實(shí)習(xí)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。而有的科室對(duì)實(shí)習(xí)生放任自流，疏于管理。

2.3 帶教老師

帶教老師的水平和責(zé)任感對(duì)實(shí)習(xí)生技能的培養(yǎng)也至關(guān)重要。教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任感強(qiáng)者，利于將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，因材施教，適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行操作，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，增強(qiáng)動(dòng)手操作的信心。

2.4 醫(yī)患關(guān)系

為避免醫(yī)患矛盾，帶教老師不敢放手，實(shí)習(xí)生的操作機(jī)會(huì)越來越少，使實(shí)習(xí)生的臨床基本技能操作水平受到極大影響[2]。

2.5 自身因素

基于各種壓力，實(shí)習(xí)生存在對(duì)臨床實(shí)習(xí)重要性認(rèn)識(shí)不足、不能合理分配實(shí)習(xí)和學(xué)習(xí)時(shí)間等問題[3]，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生對(duì)臨床技能培訓(xùn)的態(tài)度不同，技能操作掌握的程度也不同。部分實(shí)習(xí)生逃避實(shí)習(xí)，敷衍各類技能培訓(xùn)和考核。在技能考核時(shí)，口述步驟尚可，但實(shí)際操作時(shí)手忙腳亂甚至手足無措。

3 提升實(shí)習(xí)生技能培訓(xùn)質(zhì)量的措施

針對(duì)以上幾個(gè)因素，我們追本溯源，對(duì)因而論，可以從以下幾個(gè)方面來推進(jìn)臨床實(shí)習(xí)生操作技能水平同質(zhì)化，提升培訓(xùn)質(zhì)量。

3.1 做好實(shí)習(xí)統(tǒng)籌管理，協(xié)助應(yīng)對(duì)備考?jí)毫?/h3>

由于臨床實(shí)習(xí)生的考研、就業(yè)等壓力，使備考和臨床實(shí)習(xí)的矛盾日益突出，這不僅需要實(shí)習(xí)生加倍付出，也需要高校和實(shí)習(xí)醫(yī)院管理部門協(xié)助應(yīng)對(duì)。第一，各高?？梢詫⒖佳泻蛯?shí)習(xí)時(shí)間相對(duì)“錯(cuò)峰”，在實(shí)習(xí)總時(shí)間不變的情況下，將時(shí)間適當(dāng)提前安排。第二，編排輪轉(zhuǎn)計(jì)劃時(shí)，考前一個(gè)月的沖刺階段，避開臨床過于繁忙的科室，或是允許請(qǐng)假備考，考研結(jié)束后再補(bǔ)實(shí)習(xí)。第三，美國醫(yī)學(xué)院學(xué)會(huì)在培養(yǎng)目標(biāo)中提出了醫(yī)學(xué)生的五種角色：終生學(xué)習(xí)者、臨床醫(yī)生、教育通訊者、研究者、管理者[4]，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。所以，在當(dāng)前形勢(shì)下，實(shí)習(xí)生更需要管理好自己的時(shí)間，提高效率，避免進(jìn)入惡性循環(huán)。實(shí)習(xí)醫(yī)院也可以將“時(shí)間管理”納入崗前培訓(xùn)的內(nèi)容中，請(qǐng)專業(yè)的時(shí)間管理老師進(jìn)行培訓(xùn)，或者請(qǐng)優(yōu)秀畢業(yè)生錄制視頻，分享自己的時(shí)間管理經(jīng)驗(yàn)，幫助學(xué)生提前合理規(guī)劃備考和實(shí)習(xí)計(jì)劃，提高效率。第四，定期關(guān)注實(shí)習(xí)生的心理健康，實(shí)習(xí)醫(yī)院定期組織實(shí)習(xí)生開座談會(huì)，積極與學(xué)生溝通交流，實(shí)習(xí)組長(zhǎng)關(guān)注組員心理狀態(tài)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、疏導(dǎo)倦怠情緒。此外，醫(yī)院也可以開展心理健康講座或開設(shè)心理咨詢通道等來緩解壓力[5]。

3.2 科學(xué)制訂培訓(xùn)計(jì)劃，優(yōu)化課程內(nèi)容設(shè)計(jì)

利用有限的實(shí)習(xí)時(shí)間，制訂科學(xué)高效的臨床技能培訓(xùn)計(jì)劃。要求計(jì)劃既符合實(shí)習(xí)大綱的要求，又能使實(shí)習(xí)生更快、更好地掌握臨床技能，少占用臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)和自主學(xué)習(xí)時(shí)間。所以優(yōu)化臨床技能培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)具有非常重要的意義，也是對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)團(tuán)隊(duì)的新挑戰(zhàn)。

醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)院前，先完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能項(xiàng)目的培訓(xùn)，并考核合格，夯實(shí)基礎(chǔ)。進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)院后，實(shí)施臨床準(zhǔn)入，即在實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入臨床之前，通過相應(yīng)的測(cè)試手段，為合格的實(shí)習(xí)醫(yī)師提供相應(yīng)的資質(zhì)證明，只有持該資質(zhì)證明才能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)[6]。醫(yī)院統(tǒng)一組織入科技能培訓(xùn)及考核及出科技能考核。首先，時(shí)間節(jié)點(diǎn)為大內(nèi)科、大外科、婦兒科的入出科階段；其次，入科技能操作項(xiàng)目為內(nèi)科、外科、婦科、兒科應(yīng)掌握的?？苹炯寄埽缫言趯W(xué)校培訓(xùn)及考核，實(shí)習(xí)醫(yī)院培訓(xùn)的重點(diǎn)則是操作要點(diǎn)復(fù)習(xí)，而非精講，以精簡(jiǎn)培訓(xùn)時(shí)間，提高效率。入科技能考核時(shí)采用隨機(jī)抽考方法。如未在學(xué)校培訓(xùn)過，應(yīng)和授課老師提前溝通，說明課程背景及授課目的；入科技能考核時(shí)，該項(xiàng)目為必考項(xiàng)目。第三，出科技能考核時(shí)，對(duì)所有專科技能進(jìn)行隨機(jī)抽考，合格者方可進(jìn)入下一大科輪轉(zhuǎn)；不合格者，則順延實(shí)習(xí)時(shí)間，并到臨床技能培訓(xùn)中心加強(qiáng)練習(xí)，補(bǔ)考合格后方可繼續(xù)實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)。此課程設(shè)計(jì)，既能節(jié)約臨床老師的時(shí)間，避免重復(fù)培訓(xùn)、浪費(fèi)醫(yī)療資源，也能高效應(yīng)用實(shí)習(xí)生的時(shí)間，給他們更多接觸臨床病例、動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，預(yù)留更多復(fù)習(xí)迎考的時(shí)間。

3.3 規(guī)范操作過程，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)

在提升實(shí)習(xí)生臨床技能培訓(xùn)質(zhì)量過程中，其中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)是教學(xué)及考核過程的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。首先，目前國內(nèi)缺乏相對(duì)統(tǒng)一、規(guī)范的臨床技能標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程來指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)和考核[7]。應(yīng)組織教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生來統(tǒng)一各項(xiàng)操作的規(guī)范及示教視頻，打造臨床技能相關(guān)的資源共享平臺(tái)，讓臨床教師在保留個(gè)人教學(xué)特色的基礎(chǔ)上，施教目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)始終規(guī)范統(tǒng)一。其次是考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制作籠統(tǒng)，只是將操作步驟進(jìn)行分解，重點(diǎn)不突出；或是不同類型學(xué)員、不同年資醫(yī)師均用一個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，不能體現(xiàn)分層分級(jí)、不同考核目標(biāo)的特點(diǎn)；或是學(xué)校之間、教師之間、模擬考核與臨床考核之間的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。不同的標(biāo)準(zhǔn)常常會(huì)導(dǎo)致實(shí)習(xí)生在操作過程中產(chǎn)生疑惑，從而在無關(guān)緊要的問題上浪費(fèi)過多的時(shí)間[8]。故應(yīng)制訂統(tǒng)一的實(shí)習(xí)生技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，既符合實(shí)習(xí)生培養(yǎng)目標(biāo)，也要明確細(xì)化各個(gè)得分點(diǎn)，重點(diǎn)突出。臨床教師的培訓(xùn)及考核趨于標(biāo)準(zhǔn)化，既要保證培訓(xùn)質(zhì)量，也要讓實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)過程中明確目標(biāo)，提升基本技能操作水平。

3.4 培養(yǎng)教學(xué)醫(yī)院師資力量，提升臨床技能教學(xué)質(zhì)量

教師是知識(shí)的傳播者，是學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者、組織者、參與者[9]。醫(yī)學(xué)生熟練臨床技能的培養(yǎng)必然離不開優(yōu)秀師資團(tuán)隊(duì)的帶教和引導(dǎo)，所以培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)院的臨床技能師資力量是提升技能教學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)，也是加強(qiáng)醫(yī)院教學(xué)內(nèi)涵建設(shè)的關(guān)鍵。第一，在醫(yī)院管理層面上，樹立教師主體地位，堅(jiān)持尊師重道的理念，強(qiáng)化臨床教師對(duì)教學(xué)工作的認(rèn)同感和使命感。第二，應(yīng)強(qiáng)化臨床醫(yī)生的教學(xué)意識(shí)，教學(xué)相長(zhǎng)，推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第三，建立技能教學(xué)師資準(zhǔn)入、激勵(lì)、考評(píng)、退出機(jī)制，組織集體備課，統(tǒng)一教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)側(cè)重點(diǎn)，規(guī)范操作手法、操作要點(diǎn)及統(tǒng)一考核時(shí)的評(píng)分尺度。加大教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入，將教學(xué)與職稱晉升掛鉤，調(diào)動(dòng)教師的積極性。定期考核評(píng)價(jià)，將結(jié)果反饋給老師，改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量，定期考核不合格者退出師資隊(duì)伍，以督促、保持師資隊(duì)伍的高質(zhì)量發(fā)展。第四，實(shí)行技能師資隊(duì)伍在職培養(yǎng)計(jì)劃，采取“請(qǐng)進(jìn)來、走出去”的形式，不斷拓展教師的培養(yǎng)途徑[10]。邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜疫M(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)和交流，并定期組織教師參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，鼓勵(lì)教學(xué)技巧、教學(xué)方式的改革創(chuàng)新，提高教學(xué)質(zhì)量。建立促進(jìn)師資隊(duì)伍良性發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制，提高實(shí)習(xí)生臨床技能的培養(yǎng)質(zhì)量。

4 結(jié) 語

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2020]34號(hào))明確指出，要提升院校人才培養(yǎng)質(zhì)量，提升職業(yè)素質(zhì)和臨床實(shí)踐技能。醫(yī)學(xué)生要反復(fù)練習(xí)、反復(fù)模擬各項(xiàng)基本技能，增加在臨床實(shí)習(xí)中實(shí)踐、強(qiáng)化和提升的機(jī)會(huì)。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)本科教育中最后一環(huán)，需要多措并舉，統(tǒng)籌管理、優(yōu)化課程、溝通共享、同質(zhì)化帶教和考核，減少乃至去除影響實(shí)習(xí)生臨床技能培養(yǎng)質(zhì)量的各種因素，提升各實(shí)習(xí)醫(yī)院基本技能培訓(xùn)的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。