祝秀芝，邵玲，鄧長金

(荊門市第一人民醫(yī)院，湖北 荊門 448000)

患者，女，80 歲，主因“反復(fù)胸痛、心悸氣喘10年，加重2個(gè)月”于2021年4月4日入院?，F(xiàn)病史：患者訴10年前開始無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛、心悸氣喘。2011年8月于我院就診，行心臟彩超檢查診斷提示：左心擴(kuò)大，左室舒張功能、收縮功能減低，左室壁運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全。進(jìn)一步行冠脈造影檢查，未見冠脈狹窄性病變。當(dāng)時(shí)診斷為“擴(kuò)張型心肌病、左心衰竭”，予抗心力衰竭(以下簡稱心衰)治療好轉(zhuǎn)后出院。院外間斷口服藥物，具體不詳。10年來反復(fù)出現(xiàn)心悸氣喘，反復(fù)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院輸液治療(具體不詳)。2個(gè)月來上述癥狀較前明顯加重，休息時(shí)即有心悸氣促癥狀，活動(dòng)后加重，伴雙下肢水腫、乏力納差、惡心嘔吐，夜間不能平臥，多次于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療，并口服美托洛爾片25 mg(每日1次)，地高辛0.25 mg(每日1次)、呋塞米20 mg(每日1次)、螺內(nèi)酯20 mg(每日1次)，癥狀反反復(fù)復(fù)并進(jìn)行性加重。2021年4月3日再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予抗感染、護(hù)肝護(hù)胃、利尿及對(duì)癥支持治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂急來我院。既往史：高血壓10年，目前未口服降壓藥物；院外(當(dāng)?shù)蒯t(yī)院)查肝腎功能異常。2011年8月在我院住院期間行冠脈造影術(shù)，未見冠脈狹窄性病變；否認(rèn)糖尿病、冠心病、卒中、肝炎及結(jié)核等病史；否認(rèn)吸煙飲酒史。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏70次/min，心率26次/min，血壓138/89 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。神志清楚，急性病容，四肢末端發(fā)涼、可見發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，心界左下擴(kuò)大，心率70次/min，不齊，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，墨菲斯征(murphy)(-)，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢中-重度水腫。門診資料：2011年8月16日在我院住院期間查心臟彩超示左室舒張功能、收縮功能減低，左室壁運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，左心擴(kuò)大，行冠脈造影檢查未見異常。2021年3月27日當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院檢查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶220.7 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶125 U/L，總膽紅素30.2 μmol/L；腎功能：肌酐119 μmol/L，尿酸734 μmol/L；血糖6.75 mmol/L。

入院后測(cè)手指血糖2.9 mmol/L。急查血：床旁快查N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)>9 000 pg/mL。血常規(guī)：白細(xì)胞16.53×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值14.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.3%，血小板79×109/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯核釅A度6.88，血氧分壓25 mmHg，血氧飽和度15%，二氧化碳分壓47 mmHg，乳酸14.7 mmol/L，剩余堿-24.70 mmol/L，實(shí)際碳酸氫根8.80 mmol/L。腎功能：肌酐191.7 μmol/L，尿素15.97 mmol/L，尿酸799.2 μmol/L，鉀5.9 mmol/L，氯90.0 mmol/L，鈉128.6 mmol/L。心肌酶：乳酸脫氫酶4 669.6 U/L，肌酸激酶同工酶38.7 U/L，肌酸激酶214.5 U/L。凝血五項(xiàng)：血漿凝血酶原時(shí)間(PT)48.6 s，活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)70 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)4.34，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度(PTA)11%，D-二聚體4.94 μg/mL。C反應(yīng)蛋白15.2 mg/L。床旁心臟彩超診斷提示：全心增大(左心房44 mm，左心室72 mm，右心房45 mm，右心室46 mm)、二尖瓣中度關(guān)閉不全、三尖瓣重度關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣輕度反流、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣退行性變并輕度反流、左心功能減低[射血分?jǐn)?shù)(EF) 48%]、心律不齊，結(jié)合臨床，考慮擴(kuò)張性心肌病可能性大。入院后診斷為“慢性心力衰竭急性加重、擴(kuò)張型心肌病、心功能Ⅳ級(jí)Ⅰ型呼吸衰竭、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉低氯血癥、低血糖、慢性腎功能不全、血小板減少、凝血功能異常”。予經(jīng)鼻高流量氧療(氧流量20 L/min)，50%的葡萄糖注射液40 mL靜脈注射升血糖，呋塞米注射液20 mL靜脈注射利尿，0.9%碳酸氫鈉注射液125 mL糾正酸中毒，0.9%氯化鈉注射液250 mL+10%氯化鈉注射液2 g糾正低鈉低氯血癥，5%氯化鈉注射液50 mL+注射用二羥丙茶堿0.25 g靜脈滴注平喘，0.9%氯化鈉注射液50 mL+重組人腦利鈉肽(新活素)0.5 mg，先予1.5 μg/kg靜脈注射后，再以0.007 5 μg·kg-1·min-1的速度連續(xù)靜脈微泵泵入擴(kuò)血管?；颊呤褂渺o脈利尿劑后仍無尿，四肢末端發(fā)涼發(fā)紺，血壓降至100/60 mmHg，故予0.9%氯化鈉注射液50 mL+多巴胺注射液180 mg，以5 μg·kg-1·min-1持續(xù)微泵泵入增強(qiáng)心功能。

2021年4月5日復(fù)查血液相關(guān)指標(biāo)。血?dú)夥治觯核釅A度7.37，氧分壓84 mmHg，氧飽和度96%，二氧化碳分壓33 mmHg，乳酸3.8 mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞22.15×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為92.7%，血小板82×109/L。高敏肌鈣蛋白T 222.1 pg/mL，NT-proBNP 40 400 pg/mL。凝血五項(xiàng)：PT 45.2 s，APTT 65.8 s，PTA 14%，INR 4.42，D-二聚體21.94 μg/mL。血生化：肌酸激酶3 704.0 U/L，乳酸脫氫酶4 209.0 U/L，肌酸激酶同工酶93.0 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶3 281 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶111 U/L，總膽紅素72.4 μmol/L，直接膽紅素60.1 μmol/L，白蛋白35.6 g/L，肌酐203.2 μmol/L，尿素22.11 mmol/L，尿酸883 μmol/L，鉀5.51 mmol/L，鈉130.5 mmol/L，氯94.2 mmol/L。降鈣素原2.94 ng/mL(<0.05 ng/mL)。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，尿潛血(+++)。輸血前四項(xiàng)：乙肝表面抗原陽性，乙肝核心抗體陽性。血沉、血脂、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能均未見明顯異常。2021年4月6日床旁胸腹腔彩超診斷提示：右側(cè)胸腔積液(前后徑約1.5 cm)，腹腔及腹膜后未見明顯異常。肝膽胰脾彩超示：脂肪肝，膽囊多發(fā)結(jié)石。雙下肢血管彩超示：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均勻增厚并少許斑塊形成。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，加速性房性心律；頻發(fā)多源性室性早搏，短陣室性心動(dòng)過速，加速性室性心律；間歇性Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。

患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、降鈣素原、CRP均升高，考慮合并肺部感染，次日開始予哌拉西林-他唑巴坦注射液4.5 g靜脈滴注，每日2次，抗感染治療?；颊邚?fù)查血漿D-二聚體明顯升高，進(jìn)一步完善下肢血管彩超檢查初步排除靜脈血栓，但患者凝血功能明顯異常，可能合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，考慮使用低分子肝素鈣抗凝治療同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較高，故未使用抗凝藥物?；颊咿D(zhuǎn)氨酶明顯升高，考慮合并急性肝損傷，予還原型谷胱甘肽注射液、復(fù)方甘草酸苷注射液護(hù)肝治療。患者腎功能不全，予口服羥苯磺酸鈣膠囊、尿毒清顆粒護(hù)腎治療。每日予茶堿注射液平喘，靜脈呋塞米+口服螺內(nèi)酯利尿。重組人腦利鈉肽持續(xù)微泵泵入72 h，于2021年4月7日停用。新活素持續(xù)微泵泵入，劑量根據(jù)血壓調(diào)整(血壓需控制在90/60 mmHg以上)，于2021年4月9日停用?；颊呷朐汉笥栊┝可硯彀颓i沙坦改善心室重構(gòu)治療，因停用多巴胺后患者血壓仍偏低(約90/60 mmHg)，故停用沙庫巴曲纈沙坦?；颊卟∏樯院棉D(zhuǎn)后，于4月8日加用美托洛爾片12.5 mg，每日2次，口服，并逐漸加量至25 mg，每日2次。

2021年4月8日復(fù)查。動(dòng)脈血?dú)夥治觯核釅A度7.5，氧分壓104 mmHg，氧飽和度98%，二氧化碳分壓44 mmHg，乳酸1.8 mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞12.45×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.7%，血小板52×109/L。高敏肌鈣蛋白T 250.2 pg/mL，NT-proBNP 4 734 pg/mL。血生化：乳酸脫氫酶632.0 U/L，肌酸激酶218.0 U/L，肌酸激酶同工酶16.0 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1 211.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶306.6 U/L，總膽紅素62.4 μmol/L，直接膽紅素43.1 μmol/L，白蛋白30.4 g/L，肌酐133 μmol/L，尿素23.36 mmol/L，尿酸668 μmol/L。凝血五項(xiàng)：PT 13.9 s，APTT 34.4 s，PTA 71%，INR 1.3，D-二聚體26.29 μg/mL。

2021年4月11日再次復(fù)查。血?dú)夥治觯核釅A度7.47，氧分壓78 mmHg，氧飽和度96%，二氧化碳分壓41 mmHg，乳酸2.2 mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞9.21×109/L，中性粒細(xì)胞百分比74.6%，血小板70×109/L。高敏肌鈣蛋T 215.9 pg/mL，NT-proBNP 2 183 pg/mL。血生化：乳酸脫氫酶374.0 U/L，肌酸激酶85.0 U/L，肌酸激酶同工酶10.0 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶368.1 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶63.2 U/L，總膽紅素52.2 μmol/L，直接膽紅素35.8 μmol/L，白蛋白27.6 g/L，肌酐141.8 μmol/L，尿素19.55 mmol/L，尿酸431.4 μmol/L。凝血五項(xiàng)：PT 12.2 s，APTT31.8s，PTA88%，INR1.13，D-二聚體6.99 μg/mL。經(jīng)積極治療，患者心悸氣喘、乏力納差等癥狀均較前明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音消失，雙下肢水腫完全消退。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NT-proBNP、肝腎功能、心肌酶等指標(biāo)均明顯下降，血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛笜?biāo)均較前好轉(zhuǎn)，病情逐漸穩(wěn)定。

討 論

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，擴(kuò)張型心肌病是心衰的常見病因。心衰急性發(fā)作或加重時(shí)病情非常危急，病死率極高，應(yīng)盡快積極進(jìn)行搶救。擴(kuò)張型心肌病是一種以左心室或雙心室擴(kuò)大和心肌收縮功能下降為特征，除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾病等的慢性心肌疾病[1]。擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)為心臟逐漸擴(kuò)大、心室收縮功能降低、心衰、心律失常、血栓栓塞和猝死[2]。擴(kuò)張型心肌病目前病因不清，尚無有效的治療方法，疾病的晚期主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭。

急性心衰是指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或惡化，包括新發(fā)的心衰和慢性心衰急性加重，是臨床常見心衰類型之一，且以急性左心衰竭最為常見。急性心衰患者的臨床表現(xiàn)主要為肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注。根據(jù)是否存在淤血(分為“濕”和“干”)和外周組織低灌注(分為“暖”和“冷”)的臨床表現(xiàn)，目前急性心衰可分為4型：“干暖”型、“干冷”型、“濕暖”型和“濕冷”型[3]。急性心衰病情進(jìn)展迅速，臨床多合并呼吸衰竭[4-5]，同時(shí)還有少數(shù)合并急性肝損傷、腎功能衰竭及凝血功能異常，一旦出現(xiàn)多器官功能衰竭，若在短時(shí)間內(nèi)得不到及時(shí)有效的救治，病死率極高。急性心衰治療的主要目標(biāo)是改善臨床癥狀、糾正低氧、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、維護(hù)臟器功能。不同的臨床分型，治療策略也不同，“干暖型”病情最輕，一般預(yù)后較好，僅需調(diào)整口服藥物?！案衫湫汀碧崾就庵芙M織低灌注，治療上可適當(dāng)擴(kuò)容、糾正低灌注，必要時(shí)使用正性肌力藥物?！皾衽汀碧崾疽后w潴留，主要予利尿、擴(kuò)血管治療?！皾窭湫汀碧崾緳C(jī)體容量超負(fù)荷且外周組織灌注差，常伴有心源性休克，病情最重，預(yù)后也最差，可根據(jù)患者情況使用利尿劑、血管擴(kuò)張藥及正性肌力藥物，藥物治療無效者使用機(jī)械循環(huán)支持治療。

傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物依然是急性心衰治療的基石，近年來隨著研究的不斷深入，逐漸出現(xiàn)了一些新型藥物，為心衰患者的治療提供了更多的選擇。利尿劑是改善心衰患者臨床癥狀的主要藥物。心衰急性發(fā)作期首選靜脈袢利尿劑，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼等。對(duì)于合并低鉀血癥的患者，常聯(lián)合使用保鉀利尿劑螺內(nèi)酯。托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，是一種新型的排水利尿劑，利尿的同時(shí)不排鈉，非常適用于合并低鈉血癥的心衰患者[6]。研究表明[7]托伐普坦治療老年心衰合并利尿劑抵抗效果明顯，當(dāng)傳統(tǒng)利尿劑效果不佳或存在利尿劑抵抗時(shí)，可選擇托伐普坦。對(duì)于收縮壓>90 mmHg的急性心衰患者可考慮使用血管擴(kuò)張藥，如硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾、新活素等。重組人腦利鈉肽近年來廣泛用于急性心衰的治療，是一種通過基因重組技術(shù)制成的凍干粉針劑，與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性。2018年中國心力衰竭診斷和治療指南指出[3]，重組人腦利鈉肽不僅可以通過擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低心臟前后負(fù)荷，同時(shí)具有一定的促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，可明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸困難等相關(guān)癥狀。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)重組人腦利鈉肽用于治療急性心衰較硝普鈉及硝酸甘油效果更佳[8-10]。

目前臨床上主要應(yīng)用的正性肌力藥物有四大類：洋地黃類(如地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K)、兒茶酚胺類(如多巴胺、多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶抑制劑(如米力農(nóng))和鈣增敏劑(如左西孟旦)。左西孟旦是一種新型正性肌力藥物，屬于鈣離子增敏劑，其作用機(jī)制主要是與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，增強(qiáng)對(duì)鈣離子的敏感性，進(jìn)而增強(qiáng)心肌收縮力，而不增加心率及心肌耗氧量，且不影響心室舒張功能[11]。另外，左西孟旦還可通過激活A(yù)TP依賴性鉀離子通道，促使血管舒張，改善冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，因此對(duì)于心肌缺血導(dǎo)致的急性心力衰竭療效顯著。2014年中國心力衰竭指南建議低心排量急性心力衰竭的患者可使用左西孟旦。研究[12]顯示，左心孟旦治療急性左心衰療效顯著。

血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦鈉是近年來出現(xiàn)的一種新型抗心衰藥物，是一種血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，既能阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，又能抑制腦啡肽酶，進(jìn)而發(fā)揮擴(kuò)血管、利尿排鈉、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等作用[13]。Mcmurray等[14]顯示，沙庫巴曲纈沙坦與依那普利相比，可顯著降低心衰患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(20%)。正因?yàn)樯硯彀颓i沙坦鈉獨(dú)特的作用機(jī)制，近年來心衰指南也對(duì)其進(jìn)行了積極推薦[15]，若患者血壓不低，可優(yōu)先選擇沙庫巴曲纈沙坦鈉。

本例患者反復(fù)出現(xiàn)心悸氣喘10余年。10余年前于我院就診發(fā)現(xiàn)高血壓病，心臟彩超提示心臟擴(kuò)大、心臟收縮及舒張功能降低，未見室間隔增厚，考慮為原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭?；颊咂剿匚匆?guī)律口服抗心衰藥物，入院后血壓逐漸下降，床旁急查NT-proBNP明顯升高，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ?、?yán)重低氧血癥、代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂，血生化指標(biāo)提示肝腎功能不全，同時(shí)合并凝血功能異常，嚴(yán)重者可發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血，若治療不當(dāng)，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。病因系擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致心功能衰竭，引起急性肺水腫、肝淤血，導(dǎo)致腎臟及外周組織供血不足，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭。

根據(jù)本例患者的臨床表現(xiàn)，臨床分型屬于“濕冷”型，故立即予高流量氧療改善呼吸功能、靜脈袢利尿劑呋塞米快速利尿、正性肌力藥物多巴胺增強(qiáng)心肌收縮力、重組人腦利鈉肽擴(kuò)血管治療，同時(shí)予護(hù)肝、護(hù)腎治療，保護(hù)臟器功能。起初使用小劑量沙庫巴曲纈沙坦鈉改善心室重構(gòu)治療，后因患者血壓不能耐受而停用。通過急性期的高流量吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗感染、護(hù)肝、保腎、維持酸堿及電解質(zhì)平衡的綜合治療，患者各器官功能明顯好轉(zhuǎn)，成功度過危險(xiǎn)期。因此，當(dāng)臨床醫(yī)師在面對(duì)急性心力衰竭時(shí)，特別是合并其他器官功能衰竭時(shí)，需要準(zhǔn)確評(píng)估病情、及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?。目前國?nèi)外對(duì)心衰的治療制訂了詳細(xì)的診療指南，但指南提供的僅是治療原則，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則制訂治療方案，提高搶救成功率。