劉華+祝藝華+徐宏

（1.宜昌市第二人民醫(yī)院檢驗科；2.宜昌市第二人民醫(yī)院病理科，湖北宜昌 443000）

[摘 要] 目的：觀察原發(fā)性與繼發(fā)性骨髓纖維化（Myelofibrosis，MF）骨髓組織形態(tài)學(xué)特征，為MF的鑒別診斷提供參考。方法：選取我院2010年4月至2015年4月收治的127例MF患者，對其骨髓病理切片實施再評估。按照其病變類型分別納入繼發(fā)性MF（Secondary MF，SMF）組、原發(fā)性MF（Primary MF，PMF）組，對其骨髓活檢標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)評估及統(tǒng)計分析，總結(jié)不同原因MF的病理特征。結(jié)果：SMF組年齡、血小板≥500×109/L發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者血紅蛋白、白細(xì)胞及幼粒幼紅血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者骨髓涂片、骨髓切片增生狀態(tài)及小裸巨核細(xì)胞檢出率、網(wǎng)狀纖維染色程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：SMF發(fā)病年齡低于PMF，其骨髓組織增生狀態(tài)優(yōu)于PMF但纖維化程度低，據(jù)此可明確PFM與SMF的鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 骨髓纖維化；原發(fā)性；繼發(fā)性；骨髓組織

中圖分類號：R446 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-064-03

DOI：10.11876/mimt201704026

骨髓纖維化（Myelofibrosis，MF）是由纖維組織替代骨髓造血組織導(dǎo)致的造血功能下降，包括原發(fā)性與繼發(fā)性MF兩種類型，前者屬骨髓增殖性腫瘤、造血干細(xì)胞克隆性疾病，后者是在明確原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)生的骨髓纖維組織增生及造血功能異常，且臨床較為多見[1]。隨著近年來造血干細(xì)胞在原發(fā)性MF（Primary MF，PMF）患者的推廣應(yīng)用與靶向治療藥物的問世，PMF患者預(yù)后質(zhì)量得到了明顯改善[2]?；颊呃^發(fā)MF癥狀易被原發(fā)病及并發(fā)癥掩蓋，造成誤診、漏診，導(dǎo)致治療時機(jī)貽誤[3]，早期明確MF的診斷并鑒別PFM與繼發(fā)性MF（Secondary MF，SMF），對及時治療、保證患者預(yù)后具有重要意義。為此，本研究就PFM與SMF患者的骨髓組織形態(tài)學(xué)差異進(jìn)行了觀察與比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年4月至2015年4月收治的127例MF患者，均經(jīng)體格檢查、實驗室檢查、骨髓涂片及骨髓活檢，并參照國內(nèi)血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)確診MF[4]。對患者骨髓病理切片實施再評估，按照其病變類型，將其分別納入SMF組、PMF組，其中SMF組83例，PMF組44例。83例SMF患者病因分布：慢性粒細(xì)胞白血病25例，淋巴瘤18例，急性髓系白血病13例，骨髓增生異常綜合征12例，急性淋巴細(xì)胞白血病8例，骨髓增殖性腫瘤5例，慢性淋巴細(xì)胞白血病2例。

1.2 標(biāo)本處理

使用骨髓活檢針，于患者髂前上棘或髂后上棘穿刺，取2.0 mm×10.0 mm骨髓組織塊，以重鉻酸鉀—升汞—甲醛固定劑固定24 h，而后置于2%硝酸鈣中脫鈣2.5 h，并依次應(yīng)用80%、95%、100%濃度酒精順梯度脫水，并置于甲基丙烯酸羥乙基酯浸透液中塑料包埋過夜，使用普通輪轉(zhuǎn)式切片機(jī)將其切割為厚度2～3 μm切片，烘干2 h后行染色，普通染色使用蘇木素—吉姆薩—伊紅（HGF）法，網(wǎng)狀纖維染色采用Gomoris法，骨髓涂片染色采用Wright法[5-6]。

1.3 觀察方法

于光鏡下觀察染色結(jié)果，包括骨髓涂片的增生程度與粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞形態(tài)，以及外周血涂片成熟紅細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)、是否出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞和幼稚紅細(xì)胞[7]。此外，參照歐洲MF分級共識標(biāo)準(zhǔn)，觀察Gomoris染色分級[8]：0級：未見網(wǎng)狀纖維組織增生；1級：可見散在、單根發(fā)絲樣網(wǎng)狀纖維；2級：可見細(xì)纖維網(wǎng)，略呈網(wǎng)狀分布，但未見粗纖維；3級：可見分布均勻的密集網(wǎng)狀纖維，且存在膠原纖維；4級：可見密集的網(wǎng)狀纖維網(wǎng)與明顯膠原纖維。MF程度分級≥2級即可判定為MF。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料

SMF組年齡、血小板≥500×109/L發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者性別、脾腫大發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 實驗室指標(biāo)及外周血涂片

兩組患者血紅蛋白、白細(xì)胞及幼粒幼紅血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 骨髓組織形態(tài)

兩組患者骨髓涂片、骨髓切片增生狀態(tài)及小裸巨核細(xì)胞檢出率、網(wǎng)狀纖維染色程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。SMF患者骨髓組織形態(tài)與其原發(fā)疾病有關(guān)，原發(fā)病為慢性粒細(xì)胞白血病者，其骨髓組織可見大量巨核細(xì)胞、網(wǎng)狀纖維，且呈廣泛、均勻分布；原發(fā)病為淋巴瘤者，其骨髓組織可見瘤細(xì)胞聚集區(qū)域大量網(wǎng)狀纖維（圖1）；PMF患者骨髓組織形態(tài)均見纖維組織密集且均勻分布，MF程度均為3級或4級（圖2）。

3 討論

正常人群骨髓網(wǎng)狀纖維分級以0～1級為主，偶見2級者，故網(wǎng)狀纖維分級≥2級即可考慮MF風(fēng)險[9]。MF包括PMF與SMF兩種類型，其中PMF發(fā)病早期無明顯網(wǎng)狀纖維與膠原纖維增生，多以血小板增多為主要表現(xiàn)，漏診率較高；而SMF患者臨床癥狀體征多以原發(fā)病為主，常使MF臨床表現(xiàn)掩蓋，亦具有較高的漏診風(fēng)險[10]。因此，在臨床實踐中，多數(shù)PMF患者確診時已進(jìn)展至纖維化期，而SMF患者預(yù)后質(zhì)量往往不夠理想，病情易惡化[11-12]。

Xia等[13]發(fā)現(xiàn)，MF常導(dǎo)致骨髓穿刺中“干抽”現(xiàn)象的發(fā)生，可造成骨髓涂片檢查無法明確骨髓增生狀態(tài)，故實施骨髓活檢并對切片實施網(wǎng)狀纖維染色方為MF診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。明確MF診斷后，還應(yīng)注重SMF與PMF的鑒別。本研究就PMF與SMF患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)SMF患者發(fā)病年齡普遍低于PMF，其血小板增高發(fā)生率亦低于后者，考慮與SMF患者原發(fā)病發(fā)生時間較早，且PFM多源于血小板惡性增生有關(guān)。同時，本研究就SMF與PMF患者的骨髓組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了觀察，結(jié)果表明，PMF骨髓組織纖維化程度較高，骨髓涂片多見稀釋，且粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞三系造血細(xì)胞明顯減少，增生明顯低下；與之相比，SMF骨髓組織纖維化程度偏低且增生活躍，考慮與引起原發(fā)疾病的惡性細(xì)胞增生活躍度較高、骨髓內(nèi)成纖維細(xì)胞對各類促分裂劑的敏感性上升有關(guān)[14-15]。與此同時，不同病因的SMF患者，其骨髓組織學(xué)形態(tài)亦存在一定差別，如慢性粒細(xì)胞白血病所致SMF，其骨髓組織網(wǎng)狀纖維往往呈均勻分布；而淋巴瘤所致SMF，其骨髓組織網(wǎng)狀纖維多聚集于瘤細(xì)胞周圍，分布不均勻，與Wu等[16]觀察結(jié)果一致。該結(jié)果表明，不同病因SMF的骨髓組織學(xué)形態(tài)存在差異，故骨髓組織學(xué)形態(tài)觀察亦可為SMF病因甄別提供一定參考。

既往有學(xué)者對SMF與PMF患者預(yù)后質(zhì)量進(jìn)行了對比，結(jié)果表明，實施針對原發(fā)病治療后，接近90%的SMF患者可取得較好的預(yù)后；PMF患者未達(dá)纖維化期時，其中位生存期可達(dá)58個月，而達(dá)到纖維化期者，其生存時間往往不足3年[17]，該結(jié)果進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了早期骨髓活檢的重要性。此外，Balakumaran等[18]指出，若SMF患者骨髓活檢切片示網(wǎng)狀纖維明顯增多，其疾病進(jìn)展風(fēng)險較高，應(yīng)在日后的臨床實踐中加以重視。同時，本研究結(jié)果示，SMF患者發(fā)病平均年齡低于PMF患者，該結(jié)果也可作為SMF與PMF鑒別的一項參考。

綜上所述，PMF與SMF骨髓組織學(xué)形態(tài)存在明顯差異，在做出PMF與SMF鑒別診斷的同時，還應(yīng)積極尋找SMF的原發(fā)病，做到早期干預(yù)、及時治療，從而避免病情貽誤、保證患者預(yù)后質(zhì)量。

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第一作者：劉華，大專，初級檢驗技士，研究方向：檢驗臨床，Email：2506968668@qq.com。