方延青 陳兵

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院國家衛(wèi)生健康委員會聽覺醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,（上海 200031）

鐙骨小窗技術(shù)是治療臨床耳硬化癥的有效手段。但手術(shù)效果的影響因素較復(fù)雜，包括手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)[1]、植入的人工鐙骨的參數(shù)（直徑、材質(zhì)等）[2,3]、手術(shù)方式[4,5]、術(shù)中因素[6,7]、患者術(shù)前聽力水平[8]、甚至包括術(shù)后隨訪時(shí)間[9,10]等。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)鐙骨手術(shù)成功率會隨時(shí)間而改善[9,10]。但亦有文獻(xiàn)報(bào)道，鐙骨術(shù)后會發(fā)生暫時(shí)性閾移[11]，暫時(shí)性閾移可以發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)、數(shù)周、甚至半年[11,12]。臨床上，大多數(shù)患者在鐙骨手術(shù)后會感覺聽力立即好轉(zhuǎn)，但手術(shù)后常常因鼓室填塞物（比如明膠海綿）、鼓膜尚未完全塑形、鼓室滲出、假體與砧骨周圍連接組織尚未妥善形成等原因?qū)е滦g(shù)后短期純音測聽不能完全反映手術(shù)效果。大多數(shù)患者術(shù)后1月內(nèi)會進(jìn)行第一次術(shù)后復(fù)診（包括拆線），后期由于聽力穩(wěn)定且無明顯不適，一部分患者考慮到路途、時(shí)間等原因，未再次來診，以至患者較長期的隨訪聽力結(jié)果難以獲得。在術(shù)后近1月復(fù)診時(shí)，患者鼓膜、外耳道皮瓣已生長良好。本研究通過分析耳硬化癥患者鐙骨手術(shù)術(shù)后短期（1月）與中期（1年內(nèi)）的聽力效果的關(guān)系，為耳硬化癥患者的醫(yī)患溝通及科學(xué)隨訪提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧2011年2月至2018年3月在復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉醫(yī)院耳鼻喉科接受鐙骨手術(shù)的45例臨床耳硬化癥患者的資料。所有患者無既往耳科手術(shù)史，納入初次手術(shù)耳。所有入組患者資料齊全，均具有術(shù)前及術(shù)后兩次聽力學(xué)資料，術(shù)后第一次為術(shù)后1月內(nèi)（記為Time-1），第二次為術(shù)后1月至1年內(nèi)（記為Time-2）。其中，男性14例，女性31例；左側(cè)20例，右側(cè)25例；平均年齡為31.4歲（17-73歲）。收集患者術(shù)前1月內(nèi)、術(shù)后Time-1及Time-2的三次純音測聽資料。所有患者符合臨床耳硬化癥相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前評估

術(shù)前常規(guī)行耳鏡檢查和純音測聽。計(jì)算0.5、1.0、2.0、4.0 k Hz四頻率聽閾平均值（pure tone av-erage，PTA）。平均氣骨導(dǎo)差（air bone gap，ABG）定義為平均氣導(dǎo)閾值（air conduction,AC）減去同期平均骨導(dǎo)閾值（bone conduction,BC）。術(shù)前患者均行高分辨率顳骨CT掃描，排除外中耳或內(nèi)耳解剖畸形，排除單純耳蝸型耳硬化癥，并評價(jià)手術(shù)解剖，包括中耳腔、面神經(jīng)管、頸靜脈球位置、卵圓窗骨化等情況。

1.3 外科治療

所有患者均采用全麻下經(jīng)耳內(nèi)入路行鐙骨小窗技術(shù)，顯露鐙骨并探查鐙骨固定情況，先用三棱針底板鉆孔0.6mm，再剪斷鐙骨前弓及后弓、切除鐙骨肌肌腱、分離砧鐙關(guān)節(jié)、取出鐙骨板上結(jié)構(gòu),并將合適長度的Piston（賓格或科思型，直徑0.4mm）末端置于鐙骨底板開窗內(nèi)，在砧骨長突末端固定后，確認(rèn)聽骨鏈活動正常。復(fù)位外耳道皮膚-鼓膜瓣，切口縫合,耳道內(nèi)填塞，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)中注意保護(hù)鼓索神經(jīng)及面神經(jīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對聽力學(xué)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前、術(shù)后1月內(nèi)及術(shù)后1年內(nèi)聽力結(jié)果比較采用重復(fù)測量資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。術(shù)前及術(shù)后，或術(shù)后兩次聽力學(xué)參數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例患者術(shù)后第一次隨訪時(shí)間平均為0.4±0.25月，第二次隨訪時(shí)間平均為5.3±4.3月?；颊咝g(shù)前AC平均為56.6dBHL，Time-1時(shí)改善到39.3dBHL，Time-2時(shí)繼續(xù)改善到33.4dBHL（圖1）?；颊咝g(shù)前BC平均為28.9dBHL，Time-1時(shí)改善到25.4dBHL，Time-2時(shí)繼續(xù)改善到22.7dBHL?；颊咝g(shù)前ABG閾值平均為27.6dBHL，Time-1時(shí)改善到13.9dBHL，Time-2時(shí)繼續(xù)改善到10.7dBHL（表1）。AC、BC、ABG在術(shù)后Time-1時(shí)與術(shù)前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（AC:P<0.001,BC:P<0.001,ABG:P<0.001）；AC、BC、ABG在術(shù)后Time-2時(shí)與術(shù)前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（AC:P<0.001,BC:P<0.001,ABG:P<0.001）；Time-1與Time-2時(shí)的結(jié)果比較，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（AC:P<0.001,BC:P=0.01,ABG:P=0.04）。AC、BC、ABG在術(shù)后1月內(nèi)顯著改善，并在術(shù)后1年內(nèi)仍繼續(xù)改善。

表1 術(shù)前與Time-1、Time-2 AC、BC、ABG比較（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）（dBHL）,(n=45)Table 1 Comparison of preoperative AC,BC and ABG and their corresponding early（Time-1）and late（Time-2）postoperative values（±s）(dBHL)with P values,(n=45)

表1 術(shù)前與Time-1、Time-2 AC、BC、ABG比較（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）（dBHL）,(n=45)Table 1 Comparison of preoperative AC,BC and ABG and their corresponding early（Time-1）and late（Time-2）postoperative values（±s）(dBHL)with P values,(n=45)

*P<0.05,**P<0.01

?

圖1 患者術(shù)前及術(shù)后兩次隨訪時(shí)間AC及BC變化(n=45)Fig.1 Changes of AC and BC at follow-up Time-1 and Time-2(n=45)

患者在術(shù)后Time-1，AC、BC、ABG改善分別為17.3dBHL，3.5dBHL及13.7dBHL；在術(shù)后Time-2，分別繼續(xù)改善5.9dBHL，2.7dBHL及3.2dBHL。對于不同聽力學(xué)參數(shù)，患者Time-1的改善值分別為Time-2的3倍（AC）、1.3倍（BC）及4.3倍（ABG）。

本研究中，沒有感音神經(jīng)性耳聾（BC-PTA下降15dBHL)、全聾、嚴(yán)重眩暈等并發(fā)癥發(fā)生。

患者術(shù)前聽力水平與Time-1、Time-2時(shí)的AC、BC之間具有顯著相關(guān)性。Time-1及Time-2的純音測聽結(jié)果比較，兩者AC、BC之間也具有顯著相關(guān)性（表2）。ABG在術(shù)前與術(shù)后Time-1（P=0.101）或與術(shù)后Time-2（P=0.789）及兩次術(shù)后水平之間均無相關(guān)性（P=0.549）。手術(shù)成功率（術(shù)后ABG≤20dBHL）從 Time-1時(shí)為 84.4%，提高到Time-2時(shí)的93.3%。

表2 術(shù)前、Time-1及Time-2的AC、BC、ABG相關(guān)性分析結(jié)果（P，相關(guān)系數(shù)r）,(n=45)Table 2 Correlation analysis results of AC、BC and ABG at preoperative time,Time-1 and Time-2 postoperatively（P，correlation coefficients r）,(n=45)

對于單頻結(jié)果，本研究顯示，術(shù)后AC在Time-1及Time-2時(shí)的改善，低頻優(yōu)于高頻，其中以0.5kHz最顯著（0.5Khz AC在Time-1較術(shù)前改善24.5dBHL，在 Time-2較術(shù)前改善 26.5dBHL）。Time-1及Time-2 BC改善均以2kHz最顯著，BC在Time-1較術(shù)前改善7 dBHL，在Time-2較術(shù)前改善10.8dBHL；BC在4kHz改善最少，分別為1.1dBHL（Time-1）及4.9 dBHL（Time-2）（表3）。

比較患者Time-1及Time-2各頻率聽力學(xué)參數(shù)的區(qū)間改善值（即用Time-1較術(shù)前改善值與Time-2較Time-1的改善值做比較），在0.5-2kHz，AC在Time-1的改善值顯著高于Time-2的繼續(xù)改善值（0.5 kHz：24.5 dBHL vs 2 dBHL；1kHz：19.4 dBHL vs 4.6 dBHL；2 kHz：14.9 dBHL vs 5.7 dBHL）；而4kHz AC的改善在Time-1（6.3 dBHL）低于Time-2的繼續(xù)改善值（10.3 dBHL）。在0.5-2kHz，BC在Time-1的改善值高于Time-2的繼續(xù)改善值（0.5 kHz：5.4 dBHL vs 0.8 dBHL；1 kHz：4.9 dBHL vs 2.3 dBHL；2 kHz：7 dBHL vs 3.8 dBHL）；而 4kHzBC 的改善在Time-1時(shí)（1.1 dBHL）低于Time-2時(shí)的繼續(xù)改善值（3.8 dBHL）（表3）?？梢?，2kHz以下低頻在術(shù)后1月內(nèi)改善幅度較大，而4kHz的高頻在1月后的改善幅度較大。

表3 各頻率ACB、BC在術(shù)后Time-1及Time-2較術(shù)前改善值（dBHL）,(n=45)Table 3 The threshold values of AC gains and BC gains at follow-up Time-1 and Time-2 at each frequency(dBHL)，(n=45)

本研究中，14例（31%）患者BC-PTA閾值在隨訪時(shí)間Time-1時(shí)比術(shù)前值升高（平均升高4.6dB-HL），其中11例患者聽力在Time-2時(shí)均較術(shù)前改善（平均8.6dBHL），其余3例較術(shù)前無明顯變化。

3 討論

Andersen等隨訪了[13]203例鐙骨手術(shù)患者，認(rèn)為患者術(shù)后約3月可獲得較穩(wěn)定的聽力效果，且與術(shù)后1年時(shí)差別不大；但研究中包括了一部分再次鐙骨手術(shù)的患者，這可能對初次手術(shù)后不同隨訪時(shí)間聽力效果的評價(jià)有一定干擾。在Aarnisalo等[14]的研究中，在鐙骨底板鉆孔組，術(shù)后6月的AC改善為 23.8 dBHL，BC改善 3.1 dBHL，ABG 改善 20.5 dBHL。其中，AC改善與本研究Time-2時(shí)的結(jié)果接近（23.2 dBHL）；BC改善在2 kHz最明顯（7.9 dB-HL），結(jié)論亦與本研究一致；但在其研究中出現(xiàn)了1例全聾病例（1/62,1.6%）。在本研究中，患者術(shù)后短期BC及中期BC均顯著改善。但國內(nèi)學(xué)者通過研究21例內(nèi)鏡鐙骨手術(shù)患者術(shù)后聽力變化，觀察到術(shù)后3月患者AC及ABG閾值較術(shù)前顯著改善，但BC閾值無顯著變化[15]，與本研究有一定差異；分析其原因可能與樣本量及隨訪時(shí)間有關(guān)。Brase等[16]認(rèn)為，2kHz BC術(shù)后4天差于術(shù)前，在術(shù)后1月改善，而術(shù)后1月4kHz BC仍差于術(shù)前水平，在術(shù)后1年時(shí)可恢復(fù)至接近術(shù)前水平。目前，BC聽力下降（或BC閾值升高）的機(jī)制及確切時(shí)間仍不明確，國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后高頻區(qū)的暫時(shí)性BC聽力下降可能由于術(shù)中操作對聽骨鏈的非生理性震動干擾了耳蝸內(nèi)淋巴液流動，導(dǎo)致靠近底板的外毛細(xì)胞功能受影響造成[17]。但在本研究中，術(shù)后1月時(shí)，31%的患者出現(xiàn)了暫時(shí)性BC閾值升高，但大部分在繼續(xù)的隨訪中改善。3例患者BC分別在Time-2（2月，4月，5月）仍未恢復(fù)，其中1例更長期的隨訪數(shù)據(jù)表明，BC閾值仍可以恢復(fù)（圖2，A-E為一阻塞性耳硬化癥病例術(shù)前術(shù)后純音測聽，圖3A,B分別為兩例人工鐙骨植入術(shù)患者術(shù)后HRCT）。此外，BC恢復(fù)的情況與隨訪時(shí)間及頻率均相關(guān)，也可能具有一定的個(gè)體差異；BC閾值升高在Time-2未恢復(fù)的患者，需要更長隨訪時(shí)間來證明Time-2的BC變化是暫時(shí)性的還是永久的。另外，Time-1的平均BC優(yōu)于術(shù)前，但改善幅度不大，說明術(shù)后近1月，雖然BC有暫時(shí)性閾移（或暫時(shí)性骨導(dǎo)閾值升高）的發(fā)生，但閾移幅度對患者整體聽力效果的影響較輕微。

圖2 一例患者鐙骨小窗技術(shù)術(shù)前前及術(shù)后不同隨訪時(shí)間骨導(dǎo)閾值變化A：術(shù)前；B：術(shù)后2周（短期，Time-1）BC閾值升高，C：術(shù)后4月（中期，Time-2）BC閾值未恢復(fù)；D：術(shù)后6月BC閾值恢復(fù)正常；E（外院）：術(shù)后8年AC閾值恢復(fù)正常。Fig.2 Bone conductive hearing thresholds of one patient underwent stapedotomy preoperatively and postoperatively at different follow-up times.A:preoperative BC threshold;B:BC threshold was increased in the 2 weeks postoperatively(short term,Time-1);C:BC thresh-old did not recover in 4 months postoperatively(mid-term,Time-2);D:BC threshold returned to normal in 6 months postopera-tively;E(examined at another hospital):AC threshold returned to normal 8 years after surgery.

圖3 兩例（A,B）鐙骨手術(shù)后患者HRCTA:冠狀位圖片，B：水平位圖片。Fig.3 HRCT image after stapedotomy of another two cases.A:coronal layer;B:horizontal layer.

鐙骨小窗技術(shù)后1年內(nèi)的聽力結(jié)果較術(shù)后1月有持續(xù)改善的趨勢，手術(shù)成功率亦隨時(shí)間的延長而提高。患者在術(shù)后1月聽閾改善值分別為術(shù)后1年內(nèi)的3倍（AC），1.3倍（BC）及4.3倍（ABG），患者術(shù)后1月內(nèi)的純音測聽結(jié)果能預(yù)估1年內(nèi)的聽力結(jié)果。另外，約1/3患者Time-1時(shí)出現(xiàn)了輕微的BC聽力閾值升高，但大部分在Time-2時(shí)改善良好。