邢煥霞崔麗敏張嬌趙東敏韓聰穎胡寧寧孫雪仙高鳳紅

1廊坊市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心（廊坊 065000）

2解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部解放軍耳鼻咽喉研究所（北京 100853）

聽力損失是最常見的先天性異常[1,2]，在我國先天性聽力損失的發(fā)生率約1/1000-3/1000[3]，每年約有30000名嬰兒患有先天性聽力損失[4]，其中90%-95%的患者父母聽力正常[5]。據(jù)估計，超過50%的先天性或兒童聽力損失是與遺傳因素有關[6-8]，并且遵循孟德爾遺傳模式。在非綜合征型聽力損失中，大約80%的病例為常染色體隱性遺傳，15%為常染色體顯性遺傳，1-2%為線粒體或X連鎖[6]。隨著二代測序的不斷發(fā)展，育齡夫婦常見耳聾基因篩查是防控耳聾出生缺陷的重要手段之一[9-11]，如果夫妻雙方攜帶相同的基因突變位點，則其后代患病風險增加[12]，對篩查夫婦進行遺傳咨詢，是早期發(fā)現(xiàn)先天性聾、遲發(fā)性耳聾患兒和藥物性聾敏感個體的重要方法。本研究對16,440名聽力正常孕婦進行了常見耳聾基因的篩查，并通過后續(xù)的遺傳指導與產(chǎn)前診斷干預，避免了3個家庭生育耳聾后代，共發(fā)現(xiàn)50例藥物性聾敏感個體，通過遺傳咨詢及家族所有母系成員的用藥指導，初步實現(xiàn)了預防耳聾出生缺陷從出生后遷移至出生前。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

納入2019年9月到2020年8月間，廊坊市參與河北省孕婦耳聾基因篩查項目的聽力正常孕婦，檢測前均簽署知情同意書。孕婦年齡范圍為17歲～42歲，平均年齡28.88歲，妊娠期范圍（檢測時孕周）8～18周。

1.2 研究方法

基于河北省孕婦耳聾基因篩查民生項目，針對河北省轄區(qū)內(nèi)本地戶籍及持本地居住證的孕婦，在建檔立冊時進行免費常見耳聾基因篩查。我院（廊坊市婦幼保健院）作為河北省孕婦耳聾基因篩查項目的診斷機構(gòu)之一，與廊坊市項目定點產(chǎn)前篩查機構(gòu)（采血機構(gòu)）合作，采集外周靜脈血5ml，將血樣轉(zhuǎn)運至深圳華大基因檢測實驗室采用高通量測序的方法進行檢測。耳聾基因篩查陽性孕婦按照項目實施方案由我院統(tǒng)一召回進行遺傳咨詢，對篩查出的攜帶耳聾基因突變的孕婦，建議其配偶亦進行相應基因全序列檢測。對篩查出攜帶同一耳聾基因突變的夫婦提供具體的遺傳咨詢以及產(chǎn)前診斷干預措施；對攜帶藥物性敏感基因突變的孕婦，進行用藥指導。陽性孕婦生育后，對后代的聽力狀態(tài)進行隨訪，本研究所有樣本均經(jīng)廊坊市婦幼保健院倫理委員會的同意和批準。

1.2.1 耳聾基因篩查

采用目標區(qū)域捕獲測序技術(shù)對中國人群常見的4個基因20個變異位點進行檢測，包括GJB2c.35delG，c.167delT，c.176_191del16，c.235delC，c.299_300delAT位點；SLC26A4c.281C>T，c.589G>A，c.919-2A>G（IVS7-2A>G），c.1174A>G，c.1226G>A，c.1229C>T，c.1707+5G>A（IVS15+5G>A），c.1975G>C，c.2027T>A，c.2162C>T，c.2168A>G 位點；GJB3c.538C>T，c.547G>A 位點；MT-RNR1m.1494C>T和m.1555A>G 20個變異位點?；蚝Y查結(jié)果分為“陰性”或“陽性”，檢測結(jié)果陰性提示檢測范圍內(nèi)未見異常，檢測結(jié)果陽性提示檢測范圍內(nèi)存在突變。

1.2.2 陽性孕婦配偶遺傳咨詢

本院通過電話通知召回陽性個體進行遺傳咨詢，該項工作包括對孕婦本人、配偶或胎兒的基因結(jié)果進行解讀與遺傳咨詢，針對不同檢測結(jié)果的遺傳咨詢參照《孕期耳聾基因篩查專家共識》。

1.2.3 電話隨訪

所有陽性孕婦通過電話進行隨訪，獲取孕婦及新生兒相關信息，被隨訪者自述妊娠結(jié)局、新生兒健康狀況及聽力狀態(tài)。如果獲知新生兒對聲音反應不靈敏，告知其到河北省項目定點聽力篩查診治中心耳鼻喉科進行聽力檢測。

2 結(jié)果

2.1 篩查整體情況

自2019年9月，河北省廊坊市在全市范圍內(nèi)開展孕婦耳聾基因篩查，全市共覆蓋11縣，3區(qū)，25家采血機構(gòu)。截止到2020年8月，共完成16,440例孕婦常見耳聾基因篩查，共篩查出攜帶常見耳聾基因突變者881例，未通過率5.359%（881/16,440）。在881例篩查陽性孕婦中，本次妊娠為第一胎的409人（占陽性孕婦總數(shù)的46.42%），本次妊娠為第二胎的399人（占陽性孕婦總數(shù)的45.29%），本次妊娠為第三胎及以上的73人（占陽性孕婦總數(shù)的8.29%），篩查陽性孕婦生育史如表1所示。

表1 881例基因陽性孕婦生育史情況Table 1 Reproductive history of 881 gene-positive pregnant women

2.2 耳聾基因篩查結(jié)果

通過高通量測序，在16,440例聽力正常孕婦中，發(fā)現(xiàn)881例孕婦至少攜帶一個耳聾基因突變。其中檢出GJB2基因突變者394例，占44.72%（394/881），SLC26A4基因突變者352例，占39.95%（352/881），GJB3基因突變者68例，占7.72%（68/881），線粒體MT-RNR1基因突變者49例，占5.56%（49/881）。檢出同時攜帶兩個基因突變孕婦（雙基因雜合突變/雙重雜合突變）18例，占2.04%（18/881），包括GJB2+SLC26A4基因突變14例，GJB2+GJB3基因突變者3例，線粒體MT-RNR1+GJB2基因突變者1例。檢測覆蓋范圍為4個基因的20個突變位點，其中GJB2基因c.235delC突變位點檢出率最高，檢出316例，其次是SLC26A4基因的c.919-2A>G位點，檢出246例，廊坊市孕婦耳聾基因突變譜總體分布如表2所示。

表2 4基因20位點篩查881例陽性孕婦基因突變分布情況Table 2 Frequency and composition ratio of 4 gene 20 variants in 880 pregnant women with normal hearing age

2.3 配偶基因全序列檢測

建議對764例聽力正常的常染色體隱性耳聾基因突變攜帶者(GJB2和SLC26A4)配偶進行相應基因全序列測序，388例配偶知情選擇進行檢測，接受率50.79%，發(fā)現(xiàn)致病性耳聾基因突變者32例，即32對夫妻雙方為同一基因（GJB2或SLC26A4）致病變異攜帶者（雙陽夫婦），后代患病風險為25%，可通過產(chǎn)前診斷預測胎兒聽力狀態(tài)，避免耳聾患兒出生。

2.4 產(chǎn)前診斷結(jié)果

7對夫婦選擇通過羊水穿刺進行產(chǎn)前診斷，接受率為21.88%（7/32)，分別在8-18周進行了羊水取材并檢測。羊水穿刺測序結(jié)果顯示，4例胎兒未檢出致病突變，父母選擇繼續(xù)妊娠，后續(xù)進行跟蹤隨訪；3例檢出復合雜合變異中，進行遺傳咨詢后，全部選擇終止妊娠（1例GJB2c.235delC/c.299_300delAT復合雜合突變，1例SLC26A4c.2168A>G/c.919-2A>G復合雜合突變和1例SLC26A4c.919-2A>G/c.1229C>T復合雜合突變）,7例行產(chǎn)前診斷家庭基因型分布情況及產(chǎn)前診斷結(jié)果如表3所示。

表3 行產(chǎn)前診斷的7個家庭產(chǎn)前診斷結(jié)果Table 3 Prenatal diagnosis results of 7 prenatal diagnosis families

2.5 隨訪結(jié)果

對881例常見耳聾基因篩查陽性孕婦進行隨訪，成功追訪到859例，其中1例雙胎，追訪率為97.39%，全部順利分娩。71例GJB3耳聾基因攜帶孕婦和50例攜帶線粒體MT-RNR1突變的孕婦均自述聽力正常，均未出現(xiàn)聽力下降，所生新生兒雙耳聽力均通過篩查。736例GJB2或SLC26A4雜合突變孕婦家庭自述新生兒均通過新生兒聽力篩查（包括4例產(chǎn)前診斷陰性家庭），同時隨訪發(fā)現(xiàn)2個家庭生育先天性耳聾患兒，此兩個家庭早期均檢出夫妻雙方為同一基因致病變異攜帶者。

家庭1：孕婦25歲，丈夫27歲，孕2產(chǎn)0，于孕15+2周進行耳聾基因篩查，檢出攜帶GJB2基因c.299_300delA雜合突變，配偶通過GJB2基因全序列檢測發(fā)現(xiàn)攜帶c.257C>G（致病變異）雜合突變，經(jīng)遺傳咨詢知情同意后拒絕進行產(chǎn)前診斷，于孕40+2周順產(chǎn)分娩1男嬰，新生兒聽力初篩（出生后3天）和復篩（出生后42天）雙耳均未通過，新生兒耳聾基因篩查發(fā)現(xiàn)為GJB2基因c.299_300delA/c.257C>G位點復合雜合突變，于3個月時診斷為雙耳重度聽力障礙，11個月時雙耳佩戴助聽器。

家庭2：孕婦33歲，丈夫33歲，孕4產(chǎn)1，于孕14+1周進行耳聾基因篩查，檢出攜帶SLC26A4基因c.919-2A>G（IVS7-2A>G）雜合突變，配偶通過SLC26A4全序列檢測發(fā)現(xiàn)攜帶c.1178_1180delTCT（致病變異）雜合突變，經(jīng)遺傳咨詢后拒絕進行產(chǎn)前診斷，于孕37+5周剖宮產(chǎn)分娩1女嬰，新生兒聽力初篩（出生后3天）和復篩（出生后42天）雙耳均未通過，新生兒耳聾基因篩查檢出SLC26A4基因c.919-2A>G/c.1178_1180delTCT位點復合雜合突變，于3個月時診斷為雙耳重度聽力障礙，于7個月時右耳佩戴助聽器，9個月時左耳植入人工耳蝸。

3 討論

3.1 孕婦耳聾基因篩查的意義

遺傳性耳聾是比較常見的單基因遺傳病，遺傳方式包括常染色體顯性遺傳（Autosomal dominant,AD）、常染色體隱性遺傳（Autosomal recessive,AR）、X連鎖遺傳（X-linked,XL）、Y連鎖遺傳（Y-linked,YL）和線粒體遺傳（Mitochondria，MT）。約80%的遺傳性耳聾為常染色體隱性遺傳，表現(xiàn)為雜合攜帶者一般不表現(xiàn)出相應的性狀，但可將致病基因突變傳遞給后代，一般遺傳性耳聾患兒大部分出生在無聾病家族史的家庭。遺傳性耳聾相關基因眾多，在我國熱點基因主要為GJB2、SLC26A4、GJB3、線粒體MT-RNR1[13]。張釧等對39例先天性耳聾患兒進行耳聾基因Panel檢測發(fā)現(xiàn)，約33.3%患者與SLC26A4基因突變相關，約28.2%與GJB2基因突變相關，25.6%患者攜帶MT-RNR1均質(zhì)突變[14]，相同耳聾基因攜帶者夫婦生育耳聾患兒風險更高（為25%）。因此通過對孕婦進行常見耳聾基因變異篩查，將耳聾風險預測提前至孕期，幫助家庭致聾風險判斷和管理，可以及時發(fā)現(xiàn)高風險人群，發(fā)現(xiàn)高風險夫婦，可行產(chǎn)前干預或患兒的診療指導，或聾兒出生后早期干預，同時孕期篩查還可應用于家庭再生育指導，本研究中881例耳聾基因篩查陽性孕婦中，46.42%為一孩家庭，45.29%為二孩家庭，8.29%為多孩家庭，一孩家庭占比最高，在一孩、二孩、三孩或多孩家庭再生育時予以孕前或產(chǎn)前遺傳咨詢指導，提前明確生育耳聾患兒風險，對于聾病的防治也具有重要意義。

3.2 常見耳聾基因人群攜帶率

本研究在女性中通過常見耳聾基因篩查發(fā)現(xiàn)GJB2和SLC26A4基因人群攜帶率分別為2.48%（17,607/709,386）和2.34%（16,581/709,386），在男性中通過基因全序列檢測發(fā)現(xiàn)GJB2和SLC26A4基因人群攜帶率分別為9.7%（567/5,844）和5.49%（216/3,934）遠遠高于人群篩查的攜帶率，本研究中男性GJB2和SLC26A4基因人群攜帶率明顯高于女性，分析原因可能為檢測覆蓋范圍更廣，如果配偶僅進行常見耳聾基因篩查，會漏掉部分耳聾基因突變攜帶者，增加陽性孕婦家庭生育耳聾患兒風險，因此，建議常染色體隱性耳聾基因篩查陽性的孕婦，其配偶需進行相應基因全序列檢測，避免僅采用基因篩查而造成漏診。

3.3 配偶檢測率和產(chǎn)前診斷率低結(jié)果分析

由于民生惠民政策，使耳聾基因篩查能在大范圍內(nèi)普及，但也存在人們對耳聾及耳聾基因認知和接受程度不同，而放棄進行檢測。本研究發(fā)現(xiàn)764例GJB2和SLC26A4陽性孕婦中，388例（50.79%）配偶選擇進行基因檢測，及時發(fā)現(xiàn)了32對夫妻為同一基因致病變異攜帶者，后代有25%患聾風險，遺傳咨詢后僅7對夫婦選擇進行產(chǎn)前診斷，產(chǎn)前診斷接受率為21.88%。分析388對陽性孕婦配偶未進行相應基因檢測可能原因主要為：（1）大眾對耳聾基因篩查了解甚少；（2）認為家族中從未有耳聾患者，沒有生育耳聾患兒概率；（3）配偶聽力正常，認為同種基因突變攜帶者的幾率低，存在僥幸心理。分析25對夫婦選擇放棄產(chǎn)前診斷的原因為：（1）認為產(chǎn)前診斷屬于有創(chuàng)檢查，懼怕產(chǎn)前診斷取材可能帶來的風險；（2）認為75%正常的幾率比較高，存在僥幸心理；（3）本次妊娠為珍貴兒，選擇出生后及時進行聯(lián)合篩查。

3.4 全流程閉環(huán)防控重要性分析

耳聾閉環(huán)防控是全流程全周期多個防控關口組成的，主要包括在孕前或孕早期通過篩查和干預實現(xiàn)耳聾出生缺陷的一級預防；在致病基因明確的情況下，通過產(chǎn)前診斷和干預減少耳聾缺陷發(fā)生的二級預防；在新生兒出生后通過新生兒基因篩查實現(xiàn)耳聾出生缺陷的三級預防。本研究中首次在大人群篩查中將預防關口前移至二級，但一級和三級預防在整個流程中也不容忽視，同時在新生兒出生后針對未進行篩查的孕婦、未進行檢測的陽性孕婦配偶、未進行產(chǎn)前診斷的高風險夫婦家庭實施三級預防，針對再生育家庭進行一級預防，在生命全周期采用耳聾的三級預防模式，希望通過全省范圍內(nèi)全周期的閉環(huán)管理模式預防和減少耳聾的發(fā)生。

本研究中基因陽性家庭未選擇進行產(chǎn)前診斷時應將防控關口移至出生后，應特別注意高風險家庭的遺傳咨詢與跟蹤隨訪，隨訪發(fā)現(xiàn)2例耳聾患兒家庭選擇放棄產(chǎn)前診斷而選擇出生后及時進行了新生兒聽力與基因聯(lián)合篩查，雙陽夫婦家庭聽力未通過者復診率100%，超過了早期聽力篩查未通過者的復診率，因此孕期耳聾基因篩查不僅可以在未出生前獲知胎兒的基因型，選擇在孕期進行干預，亦可在獲知是高風險家庭后繼續(xù)妊娠，獲知胎兒的風險后出生后及時進行篩查與診斷，給家庭充足的時間去了解醫(yī)療健康服務和管理系統(tǒng)情況。所以，臨床工作中應警惕高風險家庭（孕婦耳聾基因異常，配偶未進行檢測家庭或夫妻雙方攜帶相同基因致病突變未進行產(chǎn)前診斷家庭），應給予定期聽力隨訪，避免漏診耳聾患兒。同時耳聾患兒后續(xù)跟蹤隨訪要特別注意SLC26A4基因受累新生兒盡管出生時聽力篩查通過或診斷為輕中度聽力損失，在生長發(fā)育過程中也要注意外在高危因素如感冒、發(fā)熱、顱外傷或顱壓增高等，避免因外在因素進行性聽力損失，即發(fā)性聾，需要定期進行聽力檢測，以及時發(fā)現(xiàn)聽力損失，給予干預[2]。因此耳聾防控篩查是第一步，發(fā)現(xiàn)高危人群，后期的跟蹤隨訪，定期復診尤為重要，在大人群篩查中不容忽視。

4 結(jié)論

開展孕期耳聾基因篩查后，及時發(fā)現(xiàn)耳聾患兒并進行了有效干預，將預防關口前移，利于早發(fā)現(xiàn)、早干預、早診斷、早康復，并可通過篩查為有生育需求的進行妊娠前遺傳咨詢指導，再生育時提前預防，對有效降低耳聾出生缺陷起到了積極作用。

致謝：感謝河北省政府的大力支持，感謝尹琳微對本文內(nèi)容所做的補充、修改。