熊芬謝林怡藥蓉蘭蘭王秋菊劉志成

1首都醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院（北京 100069）

2解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京 100853）

3山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻喉科（太原 030001）

聽神經(jīng)?。╝uditory neuropathy，AN）是以聽性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response,ABR）嚴(yán)重異?；蛉笔?，存在耳聲發(fā)射（distortion product otoacoustic emission,OAE）和/或耳蝸微音電位（cochlear mi-crophonic,CM）為特征，同時伴有鐙骨肌聲反射消失，純音聽力可以從正常聽力到重度聽力損失不等，與聽力損失程度不成比例的較差的言語識別能力等臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]。目前普遍認(rèn)為AN的病變部位于內(nèi)毛細(xì)胞、內(nèi)毛細(xì)胞和聽神經(jīng)之間的突觸纖維、聽神經(jīng)和或聽覺傳導(dǎo)通路上的病變[2，3]?？赡艿牟∫虬ㄟz傳因素和環(huán)境因素（早產(chǎn)、低出生體重、缺氧、高膽紅素血癥、缺血缺氧等）[3]。

前庭神經(jīng)是第八顱神經(jīng)的一部分，解剖結(jié)構(gòu)上緊鄰聽神經(jīng)，因此在患有AN的個體中，前庭神經(jīng)及其支配的結(jié)構(gòu)也有可能受到影響。Starr等[1]描述了10名AN患者的前庭測試結(jié)果，其中2名患者雙溫試驗異常，3名患者在側(cè)向凝視時出現(xiàn)水平眼球震顫。Starr[1]強調(diào)前庭檢查結(jié)果異常的原因可能是前庭神經(jīng)的神經(jīng)病變，聽神經(jīng)病患者的前庭神經(jīng)病變是全身性神經(jīng)病一種晚期表現(xiàn)。隨著前庭肌源誘發(fā)電位（vestibular evoked myogenic potential,VEMP）、雙溫試驗（caloric test,CT）、視頻頭脈沖試驗（video head impulse test,vHIT）、轉(zhuǎn)椅試驗在AN患者中的應(yīng)用，其他研究人員也報道了AN患者存在前庭損傷的可能性[4,5]。前庭系統(tǒng)由前庭神經(jīng)、耳石器及三對半規(guī)管組成，以往對AN患者的前庭功能研究多是分析單一測試的結(jié)果，并未對AN患者進(jìn)行前庭功能定位和定性的綜合評估。VEMP測試可以反應(yīng)受試者橢圓囊-前庭上神經(jīng)，球囊-前庭下神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性。雙溫試驗反應(yīng)水平半規(guī)管超低頻的功能狀態(tài)，vHIT則可以分別評估3對半規(guī)管的高頻功能狀態(tài)。對于AN患者的前庭功能評估應(yīng)是一個多組合的過程[6]，組合不同的前庭測試項目對評估AN患者前庭系統(tǒng)功能狀態(tài)十分必要。

本研究試圖通過前庭試驗組合的方式驗證AN患者是否存在前庭功能損傷，探究AN患者前庭損傷的程度和部位，分析聽力損失程度與前庭損傷之間的相關(guān)性。此外，各前庭試驗頻率特征不一，綜合應(yīng)用可以全面評估AN患者低、中、高頻的前庭功能狀態(tài)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 AN組

選取2013年7月～2021年10月在我院就診的AN患者30例（60耳）作為實驗組。男16例，女14例，年齡13～38歲，平均26.30±7.33歲。30名AN患者中僅5名主訴存在眩暈、走路不穩(wěn)、惡心等前庭癥狀。實驗組中的所有受試者均滿足AN診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）ABR無反應(yīng)或嚴(yán)重異常；（2）OAE和/或CM正常；（3）沒有結(jié)構(gòu)性病變，影像學(xué)檢查未見異常(如聽神經(jīng)瘤，內(nèi)耳畸形，小腦病變等）；（4）無其他耳部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他全身性疾病(如中耳炎、腦外傷、高血壓等)[7]。

1.1.2 正常對照組

選取2018年7月～2021年10月前來測試的健康志愿者30例（60耳）作為正常對照組。男14例，女16例，年齡19～30歲，平均22.93±2.75歲。對照組中的所有受試者在純音測聽中各個頻率閾值均小于20dB HL，聲導(dǎo)抗測試、ABR、OAE結(jié)果均正常。沒有任何耳科疾病的現(xiàn)有或既往病史。

1.2 前庭功能檢查

1.2.1 VEMPs測試

AN組和正常對照組均采用坐位。記錄cVEMP時，記錄電極放置在同側(cè)胸鎖乳突?。⊿CM）上三分之一處，并將參考電極放置在胸骨上或胸骨附近，前額鼻根處用作接地電極的位置。在記錄過程中，受試者被要求將頭部朝非給聲耳側(cè)轉(zhuǎn)頭以使SCM收縮并保持肌肉張力在30-70 lV范圍內(nèi)。記錄oVEMP時，記錄電極放置在同側(cè)下眼瞼中點下方1㎝處，而參考電極直接放置在記錄電極的下方，接地電極放在前額鼻根上。測試時，指示每位受試者在刺激開始時向上凝視屋頂標(biāo)記物（標(biāo)記物放置在患者頭頂斜上方30°），并在整個測試過程中保持向上凝視盡量不眨眼，使眼下斜肌收縮。VEMPs測試時各電極電阻要求＜3kΩ，極間電阻＜1kΩ。選擇500Hz短純音（上升下降時間均為1ms，平臺時間2ms）作為刺激聲，使用插入式耳機(jī)給聲，設(shè)置刺激強度為100dB nHL，帶通濾波5～3000Hz，每次反應(yīng)記錄以5次/秒的速度疊加100次。記錄波P1、N1的潛伏期、振幅及雙側(cè)振幅不對稱比（interaural am-plitude ratio，IAR）。IAR比計算公式為：（雙耳振幅差絕對值/雙耳振幅之和）×100%。最大給聲強度下無法識別或無法重復(fù)的波形記錄為未引出。VEMPs正常標(biāo)準(zhǔn)為：（1）至少兩條可重復(fù)的波形；（2）雙側(cè)振幅比≤1.61，雙側(cè)振幅不對稱比<0.29。

1.2.2 CT測試

受試者仰臥位，用枕頭支撐頭部，與地平線保持30°角，以使水平半規(guī)管呈垂直位。冷熱水灌注溫度分別為30℃、44℃，雙耳先44℃熱灌注再30℃冷灌注，每次持續(xù)30秒。記錄每次灌注時眼球震顫的最大慢相速度，計算單側(cè)半規(guī)管輕癱（canal paralysis，CP）與雙側(cè)冷熱灌注總反應(yīng)。CP值大于等于25%被認(rèn)為是雙側(cè)半規(guī)管功能低下。若雙側(cè)冷熱灌注總反應(yīng)均小于12度/秒則考慮雙側(cè)半規(guī)管功能低下。

1.2.3 vHIT檢查

測試過程中受試者為坐位，將目光鎖在正前方1m處的靶點上，在水平及垂直方位對受試者頭部連續(xù)施加突然、微小、短暫、快速、被動的脈沖刺激20次左右。分別記錄雙耳3個半規(guī)管的增益值及代償性掃視波的陽性率。半規(guī)管功能正常判斷標(biāo)準(zhǔn)為：水平半規(guī)管增益大于等于0.8，前半規(guī)管及后半規(guī)管增益大于等于0.7，無掃視波。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 VEMPs測試結(jié)果

AN組和正常對照組的所有受試者均接受了cVEMP及oVEMP測試。在cVEMP及oVEMP測試中AN患者表現(xiàn)為以下三種類型：（1）正常：記錄的VEMPs反應(yīng)各參數(shù)均在正常范圍內(nèi)；（2）異常：能引出VEMP反應(yīng)但參數(shù)異常；（3）未引出：無任何可重復(fù)波形。三種類型的比例見圖1。

圖1 AN組與正常對照組VEMPs反應(yīng)。Fig.1 VEMPs response in AN group and control group.

在引出cVEMP反應(yīng)的受試者中，AN患者P1和N1潛伏期比正常對照組長（P<0.01）,AN組的P1-N1峰間潛伏期與正常對照組相當(dāng)（P>0.05）,AN組振幅高于正常組（P<0.01）。在引出oVEMP反應(yīng)的受試者中，AN患者P1和N1潛伏期比正常對照組長（P<0.01），AN組的P1-N1峰間潛伏期短于對照組（P<0.01）。此外，AN組的振幅與正常組相當(dāng)，無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

表1 AN組和正常對照之間的cVEMP和oVEMP引出情況與反應(yīng)參數(shù)比較Table 1 Parameters of elicited cVEMP and oVEMP between the AN group and normal controls

2.2 CT結(jié)果

AN組中有20例患者接受了雙溫試驗，僅2名患者結(jié)果顯示雙側(cè)水平半規(guī)管功能減低。AN組的CP值與正常對照組無顯著性差異(表2）。

表2 AN組與正常對照組雙溫試驗結(jié)果Table 2 The results of caloric test between the AN group and normal controls

2.3 vHIT結(jié)果

AN組中有20例患者進(jìn)行了vHIT測試，對照組15例受試者接受了vHIT測試，兩組受試者三對半規(guī)管的增益值及異常率的具體結(jié)果見表3。AN組水平、后半規(guī)管增益值顯著低于正常對照組。AN組水平、后半規(guī)管異常率與正常對照組異常率存在顯著性差異。

表3 AN組與正常對照組vHIT增益及異常率對比Table 3 AN group and normal control group vHIT gain and abnormal rate comparison

2.4 聽力損失程度與前庭測試結(jié)果的相關(guān)性

AN患者按聽力損失程度進(jìn)行分級，結(jié)果顯示聽力損失程度與cVEMP、vHIT結(jié)果之間沒有顯著關(guān)聯(lián)（表 4）。

表4 AN患者聽力損失程度與VEMPs、vHIT反應(yīng)的相關(guān)性Table 4 Association between degree of hearing loss，VEMPs responses，vHIT responses

3 討論

本研究結(jié)果表明多數(shù)AN患者存在或多或少的前庭損傷，但30名受試者僅5名主訴曾出現(xiàn)過眩暈、頭暈、走路不穩(wěn)的前庭損傷癥狀，說明相較于聽覺評估AN患者的前庭損傷往往被忽視。AN患者前庭癥狀的缺乏既反映了疾病的雙側(cè)分布，也反映了前庭神經(jīng)病變的緩慢進(jìn)展前庭系統(tǒng)已發(fā)生代償性變化[5]。因此，在診治AN患者時無論其是否存在前庭癥狀都應(yīng)對其進(jìn)行前庭相關(guān)測試，以準(zhǔn)確評估AN累及的病變范圍及程度。

VEMPs測試是評價前庭神經(jīng)系統(tǒng)敏感性很高的方法（cVEMP反應(yīng)球囊-前庭下神經(jīng)傳導(dǎo)通路，oVEMP反應(yīng)橢圓囊-前庭上神經(jīng)傳導(dǎo)通路）。本研究結(jié)果顯示大部分AN患者不能引出VEMPs反應(yīng)（cVEMP66.7%，oVEMP58.3%），部分引出反應(yīng)的患者相應(yīng)評價參數(shù)異常（cVEMP8.3%，oVEMP11.7%），這與之前其他學(xué)者報道的VEMPs異常率在50%～90%[8-12]一致，表明大部分AN患者耳石器至前庭神經(jīng)的傳導(dǎo)通路存在損傷。除了耳蝸和前庭終末器官的共同動脈血液供應(yīng)外，耳蝸和前庭毛細(xì)胞超結(jié)構(gòu)也有相似之處[10]。根據(jù)AN聽神經(jīng)通路損傷但外毛細(xì)胞功能正常，推測AN患者的前庭損傷可能能將前庭神經(jīng)與耳石器分開。Starr等[13]在對AN患者的尸體研究中報告說，前庭器官的感覺上皮細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量是正常的，而前庭神經(jīng)纖維的數(shù)量減少，這可能會排除耳石器作為功能障礙的部位。本研究采用的是氣導(dǎo)聲刺激誘發(fā)VEMPs不能用于區(qū)分耳石器和前庭神經(jīng)之間的病變部位，隨著電刺激誘發(fā)的VEMPs技術(shù)的成熟，通過氣導(dǎo)聲刺激誘發(fā)結(jié)合電刺激誘發(fā)的VEMPs或許可以確認(rèn)前庭損傷的位置。本研究中VEMPs反應(yīng)P1、N1潛伏期顯著長于正常對照組，P1-N1潛伏期間隔與正常對照組相差不大，與胡娟等報道的結(jié)果相似[14]。AN患者VEMPs反應(yīng)潛伏期延長可能是由于第VIII顱神經(jīng)的這一節(jié)段存在神經(jīng)病變，沿前庭上、下神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)逐漸減慢。有關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)研究表明近80%的15歲以上AN患者存在周圍神經(jīng)病變[15]。本研究中，所有引出VEMPs的受試者都高于這個年齡界限。因此，周圍神經(jīng)病變的存在可能解釋了本研究中絕大多數(shù)個體的P1、N1潛伏期的延長。本研究中cVEMP反應(yīng)的P1-N1幅度高于正常對照組，這與之前其他學(xué)者的報道的結(jié)果相反[14，16-17]，可能與AN組樣本量較小、幅值變異大有關(guān)。

雙溫試驗和vHIT均可評估水平半規(guī)管功能狀態(tài)。本研究中AN患者雙溫試驗異常率較低，與正常對照組均無顯著性差異。然而vHIT中水平半規(guī)管增益（0.86±0.21）顯著低于正常對照組，異常率顯著高于正常對照組，與雙溫結(jié)果不相符。造成二種試驗結(jié)果差異的原因可能為：（1）前庭雙溫試驗屬于水平半規(guī)管超低頻（0.002–0.004 Hz）功能檢查，不在正常人日常接觸的頻率范圍內(nèi)。vHIT則反應(yīng)高頻（4-5 Hz）功能狀態(tài)[18]。由此可見二者評估的是水平半規(guī)管不同頻率范圍對應(yīng)的功能，兩項試驗結(jié)合擴(kuò)寬了半規(guī)管功能評估的頻率范圍是互補關(guān)系，因而推測二者在評價水平半規(guī)管功能方面不能直接比較優(yōu)劣，本研究的結(jié)果也證明了此觀點。（2）雙側(cè)上、水平半規(guī)管受前庭上神經(jīng)支配，后半規(guī)管受前庭下神經(jīng)支配，vHIT的生理基礎(chǔ)為前庭眼反射，所以當(dāng)前庭上神經(jīng)受累，vHIT水平半規(guī)管反應(yīng)異常，這提示vHIT結(jié)果異常未必是對應(yīng)的半規(guī)管功能受損或減低所致，在解讀結(jié)果時需結(jié)合其他前庭檢查或病史進(jìn)行判斷[19]。

雙溫試驗僅能反應(yīng)雙側(cè)水平半規(guī)管功能狀態(tài)，無法反應(yīng)上、后半規(guī)管及單側(cè)耳朵的水平半規(guī)管功能，而vHIT能夠覆蓋雙側(cè)3對半規(guī)管各自的功能評估，因此建議兩項檢查結(jié)合以提高AN患者半規(guī)管功能異常的檢出率。本研究中AN組水平、上、后半規(guī)管vHIT增益值均低于正常對照組AN組水平、上、后半規(guī)管異常率均高于正常對照組。聽神經(jīng)病患者半規(guī)管功能高頻損傷比低頻損傷明顯的現(xiàn)象，可能與聽神經(jīng)病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。前庭結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)研究表明半規(guī)管壺腹嵴毛細(xì)胞分為分布在壺腹嵴的中央位置、感受高頻刺激的I型毛細(xì)胞和分布于壺腹嵴周邊部位，主要感受低頻刺激的II型毛細(xì)胞兩類[20]。本文中聽神經(jīng)病患者的vHIT異常率高于雙溫測試和轉(zhuǎn)椅試驗的異常率，由此我們推測AN主要為半規(guī)管壺腹嵴中央部位的Ⅰ型毛細(xì)胞受損，II型毛細(xì)胞受損概率較小。

本研究結(jié)果表明聽力損失程度與前庭測試結(jié)果之間沒有關(guān)聯(lián)，這與Sinha等的報道一致[4]。這可能是因為聽覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)的工作方式不同。也就是說，聽覺系統(tǒng)對聲學(xué)刺激作出反應(yīng)，而外周前庭系統(tǒng)對頭部運動作出反應(yīng)。與頭部運動相比，聽覺刺激在聽覺神經(jīng)或前庭神經(jīng)水平的處理類型可能不同[4]。因此，無法獲得聽力損失程度與VEMPs或vHIT結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)。

綜上所述，通過前庭試驗組合發(fā)現(xiàn)AN患者存在聽力障礙的同時第八顱神經(jīng)的前庭分支及其神經(jīng)支配結(jié)構(gòu)也會受到影響，且與聽力損失程度無顯著相關(guān)。AN患者耳石器-前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路和各半規(guī)管均可受累，AN患者耳石器-前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損或功能減低的比例大于半規(guī)管功能受損或減低。半規(guī)管高頻功能受累概率大于低頻。VEMPs與雙溫試驗及vHIT組成的前庭試驗組合可用于成功發(fā)現(xiàn)AN患者前庭損傷的存在，各測試在前庭反應(yīng)部位和頻率特征上的相互印證和補充有望促進(jìn)我們對AN病理生理學(xué)的理解。同時利用聽神經(jīng)病患者前庭試驗組合正確地評估前庭功能，也可以為AN患者的前庭評價和醫(yī)學(xué)診斷、治療康復(fù)等提供合理的客觀基礎(chǔ)。