洪飛，謝道俊，牛津

(1.江蘇南京浦口區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京 211899；2.安徽省中醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

腦卒中具有病死率高、病殘率高、預(yù)后差的特點(diǎn)，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查[1]，卒中后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生認(rèn)知功能障礙幾率高達(dá)20%，是卒中常見(jiàn)表現(xiàn)之一，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和身體健康，增加家庭、社會(huì)沉重負(fù)擔(dān)[2]。早期常運(yùn)用依達(dá)拉奉、神經(jīng)節(jié)苷脂治療，雖可迅速緩解患者癥狀，提高膽堿能神經(jīng)傳遞功能，但單一用藥效果不顯著[3]。中醫(yī)學(xué)將腦卒中歸屬于“中風(fēng)”范疇，痰瘀同病、脈絡(luò)空虛是本病病機(jī)，脈絡(luò)瘀阻可引起蒙蔽清竅、氣血不暢，故治療時(shí)需秉持燥濕化痰、活血祛瘀、補(bǔ)腎等原則。以補(bǔ)腎化痰祛瘀法為主的中藥方劑，包含多種中藥材，諸藥合用共奏活血化瘀、祛痰、補(bǔ)腎填髓功效，符合腦卒中病機(jī)要點(diǎn)[4]。但目前臨床欠缺關(guān)于補(bǔ)腎化痰祛瘀法治療卒中后認(rèn)知功能障礙患者相關(guān)報(bào)道。本文不僅探索了補(bǔ)腎化痰祛瘀法中藥湯劑療效，還以血液流變學(xué)、神經(jīng)功能、Hcy作為預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，分析該項(xiàng)療法在改善卒中后認(rèn)知功能障礙患者中作用，具體如下文報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年6月南京市浦口區(qū)中醫(yī)院收治的200例卒中后認(rèn)知功能障礙患者作為研究對(duì)象。其中，男性126例，女性74例，年齡平均(62.65±5.33)歲，腦卒中病程平均(16.65±7.45)個(gè)月，合并高脂血癥41例，合并糖尿病75例，合并高血壓病84例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，兩組各項(xiàng)資料見(jiàn)表1，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組卒中后認(rèn)知功能障礙患者一般資料對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中關(guān)于卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(一)》[6]中關(guān)于認(rèn)知功能障礙臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：髓海不足，痰瘀阻竅證：舌淡，畏寒，手足不溫，小便失禁，耳鳴耳聾，神倦乏力，腰酸腿軟，脈弱、苔白。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬均知情并簽署知情同意書(shū)；②入組前未接受過(guò)抗凝、溶栓、降纖、抗血小板治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦血管病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙；②合并凝血功能異常者；③有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④有精神活性藥物濫用者。

1.4 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，積極控制血壓、血脂、血糖，維持水電解質(zhì)平衡，防止腦組織感染，給予神經(jīng)節(jié)苷脂(每日1次，每次靜滴40 mg)；依達(dá)拉奉(每日1次，每次靜滴30 mg)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，秉持以補(bǔ)腎化痰祛瘀法為主的中醫(yī)療法，選用自擬中藥湯劑，組方：炙甘草10 g，水蛭10 g，川芎15 g，茯苓15 g，枸杞15 g，吳茱萸15 g，丹參25 g，淫羊藿30 g，熟地黃30 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸10 g，獨(dú)活10 g，文火熬煮濃縮至400 mL，每日1劑，分早晚兩次服用。兩組均連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 認(rèn)知功能和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

阿爾茨海默病認(rèn)知量表(ADAS-cog)評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)：主要評(píng)估患者認(rèn)知功能和語(yǔ)言功能，最高分70分，若認(rèn)知功能越差，分?jǐn)?shù)越高；簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(Mini-mental State Examination；MMSE)評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)：由醫(yī)務(wù)人員客觀評(píng)價(jià)患者記憶力、定向力、語(yǔ)言能力、注意力等30個(gè)條目，最高分30分，若認(rèn)知功能越好，分?jǐn)?shù)越高；日常生活質(zhì)量量表(Activity of Daily Living；ADL)評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，若治療后評(píng)估分?jǐn)?shù)越高，代表生活質(zhì)量越佳。功能綜合評(píng)定量表(FCA)評(píng)分，判定標(biāo)準(zhǔn)：最高分108分，由認(rèn)知功能、軀體功能等18項(xiàng)組成，認(rèn)知功能總分30分，軀體功能78分，若分?jǐn)?shù)越低，表示需他人輔助、幫助程度越高。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)價(jià)

比較腦神經(jīng)遞質(zhì)和同型半胱氨酸(Homocysteine；Hcy)水平，抽取受檢者3 mL肘靜脈血，離心處理后，使用邁瑞公司提供BS-380型號(hào)全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine；5-HT)、去甲腎上腺素(Noradrenaline；NE)、多巴胺(Dopamine；DA)、Hcy。

1.5.3 血液流變學(xué)評(píng)價(jià)

使用北京普利公司提供LBY-N6B型號(hào)普利生血液流變儀檢測(cè)血漿黏度、纖維蛋白原、全血黏度、紅細(xì)胞壓積。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 ADAS-cog評(píng)分比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量分析，兩組ADAS-cog評(píng)分的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較，治療前ADAS-cog評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組接受治療后ADAS-cog評(píng)分較同組治療前有所降低(P<0.05)，而觀察組各時(shí)間段ADAS-cog評(píng)分更低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組卒中后認(rèn)知功能障礙患者ADAS-cog評(píng)分比較分)

2.2 MMSE評(píng)分比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量分析，兩組MMSE評(píng)分的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較均有顯著性差異(P<0.05)。兩兩效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較，治療前MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組接受治療后MMSE評(píng)分較同組治療前有所升高(P<0.05)，而觀察組各時(shí)間段MMSE評(píng)分更高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組卒中后認(rèn)知功能障礙患者M(jìn)MSE評(píng)分比較分)

2.3 ADL評(píng)分比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量分析，兩組ADL評(píng)分的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較差異顯著(P<0.05)。兩兩效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較，治療前ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組接受治療后ADL評(píng)分較同組治療前有所升高(P<0.05)，而觀察組各時(shí)間段ADL評(píng)分更高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組卒中后認(rèn)知功能障礙患者ADL評(píng)分比較分)

2.4 FCA評(píng)分比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量分析，兩組FCA評(píng)分的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較，治療前FCA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組接受治療后FCA評(píng)分較同組治療前有所升高(P<0.05)，而觀察組各時(shí)間段FCA評(píng)分更高(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組卒中后認(rèn)知功能障礙患者FCA評(píng)分比較分)

2.5 腦神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量分析，兩組5-HT、NE、DA的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較，治療前腦神經(jīng)遞質(zhì)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組接受治療后5-HT、NE、DA水平較同組治療前有所升高(P<0.05)，而觀察組治療后2周、4周后的腦神經(jīng)遞質(zhì)水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組卒中后認(rèn)知功能障礙患者腦神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

2.6 血液流變學(xué)比較分析

經(jīng)重復(fù)測(cè)量分析，兩組紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原、全血黏度、血漿黏度的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較，治療前血液流變學(xué)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組接受治療后各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均較同組治療前有所降低(P<0.05)，而觀察組治療后2周、4周的血液流變學(xué)改善情況更優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 兩組卒中后認(rèn)知功能障礙患者血液流變學(xué)比較

2.7 Hcy水平比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量分析，兩組Hcy水平的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較均有顯著性差異(P<0.05)。兩兩效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較，治療前Hcy水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組接受治療后Hcy水平較同組治療前有所降低(P<0.05)，而觀察組治療后Hcy含量更低(P<0.05)，見(jiàn)表8。

表8 兩組卒中后認(rèn)知功能障礙患者Hcy水平比較

3 討論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病，早期可因頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、狹窄引發(fā)局部組織循環(huán)障礙，出現(xiàn)腦組織缺血缺氧、壞死、軟化，極易合并認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)出記憶力受損、處理能力遲鈍、執(zhí)行功能下降等癥狀，嚴(yán)重影響日常生活，故需盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，減輕對(duì)腦組織損害[7]。目前西醫(yī)治療原則在于恢復(fù)局部血流灌注、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、溶解栓塞硬化，通過(guò)依達(dá)拉奉、神經(jīng)節(jié)苷脂治療，能夠清除氧自由基，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，降低神經(jīng)功能缺損程度，但整體療效欠佳。腦卒中、認(rèn)知功能障礙從中醫(yī)學(xué)理論角度分析，屬于“善忘”“呆病”“中風(fēng)”范疇，氣并于下，血并于上，亂而善忘，此項(xiàng)說(shuō)法源于《靈樞·調(diào)經(jīng)論》中關(guān)于中風(fēng)后認(rèn)知損害記載；《臨證指南醫(yī)案》中提到中風(fēng)初期，神呆遺尿，顯然老人。大量文獻(xiàn)證實(shí)[8]，腦卒中是在內(nèi)傷積損基礎(chǔ)上，因勞逸失度、情志不遂、氣血逆亂導(dǎo)致風(fēng)火相煽、臟腑失調(diào)、氣血逆亂、蒙蔽神竅，進(jìn)而誘發(fā)本病。治則以補(bǔ)腎填精、燥濕祛痰、活血化瘀為主。

以補(bǔ)腎化痰祛瘀法為主的中藥材包括枸杞、吳茱萸、丹參、炙甘草、水蛭、地黃、細(xì)辛、川芎、茯苓、淫羊藿、當(dāng)歸、獨(dú)活等，方中丹參甘、平，安神益智、補(bǔ)益心氣，助茯苓補(bǔ)氣之效；細(xì)辛補(bǔ)氣健脾，使氣旺則血行；地黃味甘、性寒，活血化瘀，兼能養(yǎng)血，當(dāng)歸為補(bǔ)血之圣藥，以潤(rùn)腸通便、活血行瘀止痛，兩者合用，達(dá)活血化瘀而不傷血；川芎為血中之氣藥，既能暢達(dá)氣血、行氣止痛，又可活血祛瘀，配淫羊藿、吳茱萸行氣止痛，助血行，與丹參相伍，為活血行氣之良方；枸杞、炙甘草屬佐藥，可理氣行滯、寬胸行氣，合茯苓以增補(bǔ)氣通絡(luò)之功，協(xié)川芎、當(dāng)歸、丹參以助活血祛瘀之功，炙甘草調(diào)和藥性，諸藥合用，虛實(shí)同治，攻與補(bǔ)兼施，共奏化痰、補(bǔ)腎填髓、益氣之功[9-10]。本次結(jié)果顯示，觀察組治療后ADAS-cog評(píng)分更低，ADL評(píng)分、MMSE評(píng)分更高，說(shuō)明補(bǔ)腎化痰祛瘀法更能夠改善認(rèn)知功能障礙，提高生活質(zhì)量。推測(cè)原因是中藥湯劑中水蛭能夠維持神經(jīng)元正常生理功能，加快腦部血液循環(huán)，改善認(rèn)知功能障礙；丹參能夠抑制Aβ淀粉樣蛋白聚集和形成，從而提高神經(jīng)元活性。此外，有研究表明[11]，腦卒中患者可導(dǎo)致腦神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)紊亂，致使記憶障礙、海馬區(qū)萎縮，其中5-HT、NE是腦部重要神經(jīng)遞質(zhì)，參與了人類(lèi)情感、睡眠、記憶、學(xué)習(xí)等生理功能，DA參與了學(xué)習(xí)記憶過(guò)程，增強(qiáng)神經(jīng)元興奮性。本次結(jié)果顯示，觀察組5-HT、NE、DA水平優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明補(bǔ)腎化痰祛瘀法在上調(diào)腦神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)有一定幫助?，F(xiàn)代藥理研究表明，山茱萸能夠保護(hù)腦組織功能，上調(diào)海馬組織DA、5-HT；淫羊藿中提取物能夠提高腦內(nèi)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量，興奮氨基酸類(lèi)遞質(zhì)代謝平衡，調(diào)節(jié)抑制性氨基酸，有效改善學(xué)習(xí)記憶能力[12-13]。

近年來(lái)有研究表明[14]，腦卒中患者往往存在腦血流速度減慢、血流量減少、腦組織灌注降低，導(dǎo)致血液流變學(xué)改變，是威脅患者生命安全主要因素之一，故需在治療期間監(jiān)測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，以便了解預(yù)后情況。本次結(jié)果顯示，觀察組治療后紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原、全血黏度、血漿黏度指標(biāo)均低于對(duì)照組，說(shuō)明補(bǔ)腎化痰祛瘀法能夠通過(guò)祛痰、補(bǔ)腎、通路、活血等作用，改善微循環(huán)及腦血流量，降低血液黏稠度，利于神經(jīng)功能缺損恢復(fù)。一方面是因本次中藥湯劑中的丹參、細(xì)辛、枸杞能夠提高細(xì)胞耐缺氧能力，抑制血小板聚集，擴(kuò)張冠脈；吳茱萸、獨(dú)活、水蛭中蛋白類(lèi)成分能夠減少血小板聚集和黏附，抑制血小板過(guò)度激活，抑制磷酸二酯酶活性，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，促使已形成血栓溶解；川芎能夠降低血管阻力，抑制血小板聚集，對(duì)患者高凝狀態(tài)有良好改善作用[15]。此外，Hcy水平也能夠預(yù)測(cè)腦血管發(fā)生、發(fā)展情況，若缺損程度越嚴(yán)重，血清Hcy濃度越高[16]，本次結(jié)果中，觀察組治療后Hcy濃度更低，說(shuō)明補(bǔ)腎化痰祛瘀法能夠抑制炎癥因子大量釋放，減輕內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，改善動(dòng)脈粥樣硬化程度。

綜上所述，補(bǔ)腎化痰祛瘀法中藥湯劑具有活血化瘀、化痰祛痰、補(bǔ)腎、清熱、健脾等功效，運(yùn)用于卒中后認(rèn)知功能障礙患者中，能夠改善血液流變學(xué)，改善神經(jīng)功能，值得推廣。但本次研究樣本有限，且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，故需通過(guò)日后擴(kuò)大樣本、延長(zhǎng)探索時(shí)間，進(jìn)一步了解補(bǔ)腎化痰祛瘀法中藥湯劑療效。