張獻，李崖雪，任那*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)，又名“痛性抽搐”，指在三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的一種反復(fù)發(fā)作的短暫性陣發(fā)性劇痛。流行病學(xué)統(tǒng)計[1]，成年及老年人是發(fā)病主要群體，40歲以上占70%～80%，高峰年齡在48～59歲，女性患病多于男性。西醫(yī)保守治療常用藥物為卡馬西平，但治療后常出現(xiàn)藥物療效減退或頭暈、頭痛、嗜睡等不良反應(yīng)。一直以來，眾多學(xué)者應(yīng)用中醫(yī)藥、針灸等中醫(yī)治療的研究頗多，其臨床療效獲得廣泛認可，但對作用機制研究缺乏一定實驗支持。作者臨床收集40例TN患者，應(yīng)用經(jīng)顱電刺激聯(lián)合芍藥甘草湯治療，觀察臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生及與TN發(fā)病相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)含量變化，進一步推測經(jīng)顱電刺激聯(lián)合芍藥甘草湯的作用機制，以期為今后臨床研究做出參考，現(xiàn)介紹研究過程如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源

40例TN患者均來自2019年1月—2021年5月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診患者，兩組基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組TN患者基線情況

1.2 診斷標準

參照2013年國際頭痛學(xué)會關(guān)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標準[2]:主癥：面部(單側(cè))的反復(fù)陣發(fā)性疼痛，每次發(fā)作時間數(shù)秒～2 min；疼痛特點:①三叉神經(jīng)擴散痛；②突發(fā)劇烈疼痛；③疼痛性質(zhì)呈尖銳、刀割樣、燒灼樣；④扳機點促發(fā)或某些日常活動誘發(fā)；⑤發(fā)作以后病人如常；主癥加以上疼痛特點符合4項即可診斷。

1.3 納入標準

(1)年齡20～65歲，性別不限；(2)病程>1個月且VAS評分>4分；(3)經(jīng)輔助檢查(CT、MRI)排除顱腦病變；(4)自愿受試，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

(1)有嚴重心腦血管及凝血系統(tǒng)等重大基礎(chǔ)疾病者；(2)妊娠或哺乳期的婦女；(3)既往對中藥過敏或暈針者；(4)因藥物、外傷或手術(shù)等因素所致的三叉神經(jīng)痛；(5)近期或正在參加其他臨床試驗者。

1.5 剔除和終止標準

(1)患者要求退出者；(2)不能遵守治療計劃者；(3)試驗中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無法繼續(xù)試驗者；(4)試驗中患者口服藥物或者應(yīng)用其他治療，干預(yù)結(jié)果評估者。

2 方法

2.1 治療方案

2.1.1 對照組治療

芍藥甘草湯，組成：芍藥12 g,炙甘草12 g；每次150 mL，每日兩次早晚服用(中草藥調(diào)配及煎藥均由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中藥房制成)。20 d為1個療程，1個療程后評價療效。

2.1.2 觀察組治療

在對照組基礎(chǔ)上予經(jīng)顱電刺激治療。器具選擇： 0.25 mm×40 mm,一次性毫針，生產(chǎn)廠家：貴州安迪藥械有限公司；電麻儀：BT-701型，生產(chǎn)廠家：上海華誼醫(yī)用儀器廠。

操作部位：頭皮針定位參照《焦氏頭針》和《頭皮針穴名標準化國際方案》制定，即對側(cè)運動區(qū)和感覺區(qū)下2/5，對側(cè)額中線和額旁1線，配穴：對側(cè)合谷穴(對側(cè)即疼痛發(fā)作的對側(cè))。

操作方法：取坐位，施針者手指及施針部位常規(guī)消毒，在對側(cè)運動區(qū)下2/5和對側(cè)感覺區(qū)下2/5向下平刺，在每區(qū)分別連刺2針；對側(cè)額中線、額旁1線向后沿皮刺入，在每區(qū)分別刺1針；對側(cè)合谷穴直刺，針刺深度均約20 mm。連接電針，運動區(qū)兩針一組，感覺區(qū)兩針一組，額中線與額旁1線一組連接，合谷穴不接電針，波型：密波，頻率：80 Hz/S，定時：20 min，強度：以患者耐受為度，于電針停止10 min后起針。每日2次治療，早、晚各1次，療程同上。

2.2 觀察指標

(1)臨床癥狀積分：疼痛強度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、伴隨癥狀(臉紅、出汗、流涎、流淚、流涕、鼻黏膜充血)。疼痛強度：無(0分)、疼痛不影響工作(1分)、疼痛影響工作(2分)、需臥床休息(3分)；發(fā)作頻率：無(0分)、1～2次/周(1分)、3～4次/周(2分)、4次以上/周(3分)；持續(xù)時間：無(0分)、30 s以下(不含30 s，1分)、30 s～1 min(不含1 min，2分)、1 min～2 min(含1 min,3分)；伴隨癥狀：無(0分)、1～2項(1分)、3～4項(2分)、5～6項(3分)。0～12分，評分越高說明癥狀越重。

(2)總有效率：先用療后積分減療前積分，除以療前積分的百分率,分為4項，即臨床控制：百分率減少≥90%，顯效：減少≥70%、<90%；有效：減少≥30%、<70%；無效：減少<30%?？傆行?(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(3)疼痛視覺模擬評分(VAS)：0～10分，評分越高，疼痛強度越重。

(4)不良反應(yīng)發(fā)生率：治療后記錄患者頭暈、頭痛、嗜睡情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

(5)神經(jīng)遞質(zhì)：放射免疫計數(shù)儀測定治療前后血漿P物質(zhì)和β-EP含量。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0處理,計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料比較釆用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組TN患者臨床癥狀積分比較

治療前，兩組臨床癥狀積分比較(P>0.05)，具有可比性；治療后，觀察組、對照組臨床癥狀積分較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組TN患者臨床癥狀積分比較分)

3.2 兩組患者總有效率比較

治療后，觀察組、對照組有效率分別為85%、70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組TN患者總有效率比較(例)

3.3 兩組患者VAS評分比較

治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后，觀察組、對照組VAS評分較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組TN患者疼痛強度分)

3.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療后，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均為0，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組TN患者不良反應(yīng)比較(例)

3.5 兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)比較

治療前，兩組P物質(zhì)、β-EP水平比較(P>0.05)，具有可比性；治療后，觀察組、對照組的P物質(zhì)水平降低、β-EP水平增高，較治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組TN患者神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

4 討論

三叉神經(jīng)痛屬中醫(yī)“面痛”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有載：“目銳眥痛”“兩頜痛”“頰痛”等，分別記述了面痛的三個分支?！懊嫱础敝虏≈饕蛲飧酗L邪、火邪或內(nèi)傷肝氣郁結(jié)、脾失健運，引起經(jīng)絡(luò)受損而發(fā)病。芍藥甘草湯載自于《傷寒論》第二十九條，“傷寒脈浮……若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸……”。方中由芍藥、炙甘草各4兩組成，芍藥即白芍，性味酸寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；甘草甘溫，健脾益氣，緩急止痛，二藥組方起酸甘化陰，具有滋陰和血、調(diào)肝健脾、緩急止痛之效。臨床常應(yīng)用此方治療各種疼痛類疾病[3-6]，現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出[7]，芍藥甘草湯包含成分較多，其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的有效成分主要為芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、氧化芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、甘草苷、甘草酸、異甘草素、異甘草苷等。有研究指出[8-9]，甘草甜素和芍藥苷通過作用于突觸后能夠?qū)ι窠?jīng)-肌肉起到阻斷作用，且芍藥苷和芍藥內(nèi)酯苷可能通過升高血清和大腦皮層中β-EP水平、減少大腦皮層PGE2生成或釋放，從而起到止痛作用。

早于1987年有研究提出[10]，電針或針刺能夠刺激下丘腦調(diào)節(jié)免疫分子，通過調(diào)節(jié)β-EP和促腎上腺皮質(zhì)激素含量，起到止痛功效。并相繼有研究指出[11-12],針刺能夠調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，刺激腧穴深層感受器的神經(jīng)末梢，進一步作用于各級神經(jīng)中樞的周圍器官。2004年LAO等證實[13]，電針抗痛覺過敏具有參數(shù)依賴和腧穴特異性。因密波具有鎮(zhèn)痛、保護作用，電針選擇密波，推測其作用機理可能與該波形促進神經(jīng)元修復(fù)、幫助神經(jīng)元再生相關(guān)。本研究意通過電針刺激大腦顏面部功能區(qū)在頭皮的反應(yīng)區(qū)，通過刺激此區(qū)域激發(fā)大腦皮層面部功能區(qū)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能中樞，繼而影響周圍神經(jīng)功能。配穴合谷屬遠端取穴，為手陽明大腸經(jīng)穴，主治頭面五官疾病，因經(jīng)脈循行“還出夾口，交人中—左之右，右之左，上夾鼻孔”，故取對側(cè)穴。

研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療，觀察組臨床癥狀積分下降程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，總有效率高于對照組(P<0.05)，VAS評分降低優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明芍藥甘草湯聯(lián)合經(jīng)顱電刺激治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛能夠有效改善癥狀、提高臨床有效率，可能因兩種治療聯(lián)合一方面滋陰和血、調(diào)肝健脾、緩急止痛；另一方面通過電針刺激調(diào)節(jié)周圍神經(jīng)起鎮(zhèn)痛、修復(fù)之功相關(guān)；經(jīng)過治療，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均為0，說明單獨應(yīng)用芍藥甘草湯或聯(lián)合經(jīng)顱電刺激治療均無頭暈、頭痛、嗜睡等不良情況發(fā)生，但因本次缺少兩組患者的肝腎功等實驗室安全性指標，故針對兩種治療方法的安全性有待進一步驗證；經(jīng)過治療，觀察組患者血漿P物質(zhì)降低程度與對照組比較,差異顯著(P<0.05)、β-EP含量升高與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，由此推測，芍藥甘草湯或聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱電刺激治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，作用機理可能通過有效降低血漿P物質(zhì)和提高血漿β-EP含量完成，而聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)路電刺激治療療效更加顯著，調(diào)節(jié)兩種神經(jīng)遞質(zhì)改變幅度更大，推測兩種方法聯(lián)合應(yīng)用可加強療效。