黃封黎,張薇,馬繼萍

(寧夏回族自治區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，寧夏 銀川 750000)

急性胃腸損傷(Acute gastrointestinal injury，AGI)是一種發(fā)生于重癥患者、由急性疾病導(dǎo)致的胃腸道功能異常。AGI在重癥患者中最為常見[1]，62%的重癥患者會出現(xiàn)胃腸功能障礙[2]。AGI導(dǎo)致胃腸黏膜病變，引起胃酸pH值下降，胃腸蠕動(dòng)減弱，甚至消失，引起胃腸黏膜的天然屏障功能遭到嚴(yán)重破壞，易誘發(fā)細(xì)菌滋生繁殖，并且可能遷延至腸道，導(dǎo)致腸道內(nèi)感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身感染，對患者的身體健康及預(yù)后極為不利[2]。目前西醫(yī)治療方案包括早期腸內(nèi)營養(yǎng)、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥、保護(hù)胃黏膜藥物等[3]，臨床治療比較局限，臨床觀察效果不顯著，直接影響重癥患者疾病發(fā)作及其臨床預(yù)后。目前隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，針對AGI中醫(yī)藥治療備受重視，結(jié)合本課題在給予常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用宣脾通腑方治療重癥患者急性胃腸損傷，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料

1.1 一般資料

選取寧夏回族自治區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年1月—2021年6月收入在重癥醫(yī)學(xué)科的患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)有146例，在7 d的治療過程中，有14例轉(zhuǎn)院，9例放棄治療，8例臨床死亡。實(shí)際入組116例，對照組58例，治療組58例。對照組年齡39～84歲，平均(61.66±19.22)歲；男性30例，女性28例；急性生理與慢性健康量表(APACHEⅡ) 評分平均為(23.95±5.03)分；AGI分級Ⅱ級24例，Ⅲ級34例；原發(fā)疾病腦出血11例，腦梗塞9例，重癥肺炎12例，膿毒血癥14例，急性冠脈綜合征5例，急性腎衰竭7例。治療組年齡42～81歲，平均(63.44±18.65)歲；男性27例，女性31例；急性生理與慢性健康量表(APACHEⅡ) 評分平均為(22.86±4.93)分；AGI分級Ⅱ級26例，Ⅲ級32例；原發(fā)疾病腦出血9例，腦梗塞10例，重癥肺炎15例，膿毒血癥12例，急性冠脈綜合征4例，急性腎衰竭8例。兩組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分、AGI分級以及原發(fā)疾病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組患者一般資料具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2012年歐洲危重癥學(xué)會胃腸損傷共識》標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅱ～Ⅲ級。②中醫(yī)辨證分型，本研究重癥患者AGI中醫(yī)辨證為脾胃氣不調(diào)、臟腑內(nèi)結(jié)證，臨床表現(xiàn)主要為胃潴留明顯，反流較多，腹脹滿，呃逆，腸鳴音減弱，大便難以排出[4-5]，舌質(zhì)淡暗，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 年齡18～80歲；②符合《2012年歐洲危重癥學(xué)會胃腸損傷共識》指南分期的急性胃腸損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅱ～Ⅲ級；③APACHEⅡ評分>15分；④符合中醫(yī)辨證為脾胃氣不調(diào)、臟腑內(nèi)結(jié)證；⑤簽署知情同意書。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①胃腸道惡性腫瘤患者、腸梗阻、消化道出血、伴有慢性胃腸道疾病患者以及需要禁食的患者；②不符合課題要求者，比如疾病演變已達(dá)到急性胃腸損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅳ級；③不符合中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，不耐受中藥及對中藥過敏者。④中途結(jié)束治療者(包括患者及直系受托人終止治療、治療期間臨床死亡或出院)。

本研究已經(jīng)征求患者及直系受托人同意，詳細(xì)告知具體診療方案及相關(guān)不良反應(yīng)，并簽署知情同意書。符合醫(yī)院倫理學(xué)要求并取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

2 方法

2.1 治療方法

對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，按照《2012年歐洲危重癥學(xué)會胃腸損傷共識》指南[3]，早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)，給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥以及胃黏膜保護(hù)劑，莫沙必利片(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990313)5 mg/次,3次/日，L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒(日本壽制藥株式會社,批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20091052)0.67 g/次,3次/日。治療組在給予常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用宣脾通腑方治療。臨床表現(xiàn)主要為胃潴留明顯，反流較多，腹脹滿，呃逆，腸鳴音減弱，大便難以排出[4-5]，舌質(zhì)淡暗，脈弦滑。辨證：脾胃氣不調(diào)、臟腑內(nèi)結(jié)證。治法：宣暢脾胃氣機(jī)、通腑泄熱。具體方藥：大黃20 g，清半夏15 g，黨參30 g，當(dāng)歸15 g，枳實(shí)15 g，陳皮10 g，甘草10 g。由寧夏回族自治區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院制劑室提供并統(tǒng)一煎煮，冷水浸泡30 min后，武火煎煮至沸騰，改文火煎煮20 min，每付藥共取汁200 mL。1次50 mL，間隔6 h服用1次。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 腹內(nèi)壓(IAP)

采用膀胱間接測量方法，每8 h監(jiān)測1次，取平均值為當(dāng)日的數(shù)值。記錄治療前和治療后3 d、7 d的IAP。

2.2.2 腹圍

以臍為周測腹圍，每日監(jiān)測2次,取平均值。記錄治療前和治療后3 d、7 d的腹圍。

2.2.3 檢驗(yàn)指標(biāo)

監(jiān)測腸脂肪酸結(jié)合蛋白、D-乳酸[6]。腸脂肪酸結(jié)合蛋白采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)測定，D-Lac水平應(yīng)用分光光度計(jì)測定。在治療前和治療后3 d、7 d留取外周靜脈學(xué)標(biāo)本。

2.3 胃腸功能評定

根據(jù)2012年歐洲危重癥學(xué)會胃腸損傷共識，判斷AGI分級[7]。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：AGI分級為0級；②好轉(zhuǎn)：AGI分級下降≥1級；③無效：AGI治療前后無改變。總有效例數(shù)=治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)。

2.4 臨床治療效果評定

采用證候療效評定[8]標(biāo)準(zhǔn)分4級：(1)臨床痊愈：治療后臨床癥狀較治療前減少9l%以上；(2)顯效：治療后臨床癥狀較治療前減少70%～90%；(3)有效：治療后臨床癥狀較治療前減少36%～69%；(4)無效：治療后臨床癥狀較治療治療前減少35%以上。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。顯效例數(shù)+有效例數(shù)=好轉(zhuǎn)例數(shù)。

2.5 預(yù)后指標(biāo)

觀察兩組吸入性肺炎發(fā)生率(明確有誤吸)，ICU住院天數(shù)，總住院天數(shù)，28 d死亡率。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 臨床療效評價(jià)

兩組治療7 d進(jìn)行胃腸功能評定(AGI分級標(biāo)準(zhǔn)改善)以及證候療效評定，治療后，治療組經(jīng)過胃腸功能評定總有效率為84%，證候療效評定總有效率為86%。治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組差異具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組重癥AGI患者臨床療效評價(jià)[例(%)]

3.2 腹內(nèi)壓、腹圍比較

兩組經(jīng)過7 d的治療均較治療前有改善(P<0.05)，治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組重癥AGI患者腹內(nèi)壓、腹圍比較

3.3 腸結(jié)合脂肪蛋白、D-乳酸比較

兩組的腸結(jié)合脂肪蛋白、D-乳酸水平經(jīng)過7 d的治療均較治療前有所下降(P<0.05)，治療組下降水平明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組重癥AGI患者腸結(jié)合脂肪蛋白、D-乳酸比較

3.4 預(yù)后評價(jià)比較

治療組吸入性肺炎發(fā)生率明顯降低，ICU住院天數(shù)和總住院天數(shù)較對照組減少，28 d死亡率較對照組降低(P<0.05)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組重癥AGI患者預(yù)后評價(jià)比較

4 討論

人體的胃腸道具有多種功能，包括促進(jìn)營養(yǎng)素及水的消化吸收、屏障功能(控制并調(diào)節(jié)腸腔內(nèi)微生物及其產(chǎn)物的吸收)，內(nèi)分泌和免疫功能。目前較為理想反映腸道功能標(biāo)志物主要為腸脂肪酸結(jié)合蛋白和D-乳酸[6]，D-乳酸能反映腸黏膜功能，脂肪酸結(jié)合蛋白具有較好的特異性，反映早期腸道功能。

AGI歸屬于中醫(yī)屬于“反胃”“瀉泄”“痞滿”等范疇。病位在脾胃，中焦氣機(jī)受阻[9]。病因?yàn)樾皩?shí)正虛，創(chuàng)傷、感染、術(shù)后等，以及機(jī)體稟賦不足、疲勞體倦、體弱多病等。病機(jī)為氣機(jī)逆亂、腑氣不通，脾胃功能失調(diào)[10]。脾的主要生理功能為主運(yùn)化、主統(tǒng)血，胃的主要生理功能為主受納、腐熟水谷?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》曰： “清氣在下， 則生饗泄； 濁氣在上，則生脹。”脾胃氣機(jī)升降有序，是五臟安和的根本[11]。在《傷寒雜病論》中張仲景也非常重視脾胃氣機(jī)升降，脾胃氣機(jī)的失常往往可影響到六經(jīng)的傳變，在六經(jīng)病中均可導(dǎo)致脾胃氣機(jī)的失常。李東恒的《脾胃論》繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》，重視調(diào)脾胃氣機(jī)來治療疾病?！镀⑽刚摗罚骸捌⑽讣群?，谷氣上升，春夏令行，故其人壽……脾胃不和，谷氣下流，收藏之令行，故其人夭。脾胃和則健，不和則夭”。AGI患者主要表現(xiàn)為胃潴留明顯，反流較多，腹脹滿，呃逆，腸鳴音減弱，大便難以排出[4-5]，舌質(zhì)淡暗，脈弦滑。辨證為脾胃氣不調(diào)、臟腑內(nèi)結(jié)證，予以宣暢脾胃氣機(jī)、通腑泄熱[12-13]，大黃通腑泄熱除瘀[14]，清半夏降逆止嘔，黨參、當(dāng)歸益氣補(bǔ)中，枳實(shí)、陳皮理中焦之氣，甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究，大黃中的蒽醌類衍生物能增強(qiáng)腸黏膜蠕動(dòng)，減少腸內(nèi)水分吸收，促進(jìn)排便，具有調(diào)節(jié)胃腸道功能的作用[15]。半夏中的生物堿、水溶性有機(jī)酸類成分以及半夏蛋白、多糖都具有止嘔的作用,能起到調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸功能的作用[16-17]。黨參、當(dāng)歸中的多糖具有免疫調(diào)節(jié)、抗衰老，能提高機(jī)體免疫力及運(yùn)動(dòng)耐力，達(dá)到健脾補(bǔ)氣調(diào)中的作用[18-19]。枳實(shí)中黃酮類、香豆素類成分具有調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，枳實(shí)中生物堿成分具有興奮胃腸平滑肌以及減弱胃腸平滑肌張力，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速胃腸排空[20]。陳皮中黃酮類和多糖成分具有抗氧化及免疫調(diào)節(jié)的作用，陳皮水提液能有效加速胃排空，提高小腸平滑肌的收縮，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸功能[21-22]，同時(shí)陳皮還具有理氣健脾的作用。宣脾通腑方注重調(diào)暢脾胃氣機(jī)、兼以通腑泄熱，補(bǔ)氣藥與理氣藥通用，補(bǔ)而不滯、理而不虛，宣暢調(diào)達(dá)脾胃氣機(jī)，從而改善胃腸功能。

綜上所述，重癥患者出現(xiàn)AGI在給予常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用宣脾通腑方治療，其臨床癥狀、腹內(nèi)壓、腹圍及腸結(jié)合脂肪蛋白、D-乳酸均有較好改善，吸入性肺炎發(fā)生率明顯降低，ICU住院天數(shù)和總住院天數(shù)較對照組減少，28 d死亡率較降低。經(jīng)過治療后胃腸功能評定以及證候療效評定效果顯著。本研究因重癥患者有限，臨床病例收集為小樣本，以后會繼續(xù)予以相關(guān)病例收集，增加研究樣本。