薛維娜，楊 星，伍紅艷，龍 琛

貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，貴州貴陽，550004

近年來，我國各地醫(yī)療糾紛事件不斷增加，為提高患者、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員抵御醫(yī)療風(fēng)險的能力，建立醫(yī)療風(fēng)險社會分擔(dān)機制，醫(yī)療責(zé)任保險(以下簡稱“醫(yī)責(zé)險”)將發(fā)揮重要作用[1-2]。但自2006年以來，我國多個地區(qū)醫(yī)責(zé)險推進過程中，存在理賠手續(xù)繁瑣，參保醫(yī)療機構(gòu)對理賠流程和結(jié)果不滿意等問題[3]，導(dǎo)致后續(xù)醫(yī)療機構(gòu)不再續(xù)保，醫(yī)責(zé)險工作，推進困難。2015年12月，貴州省發(fā)布了《貴州省醫(yī)療責(zé)任保險統(tǒng)保方案(試行)》，全面推行醫(yī)責(zé)險，引入保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司，在全面分析評估醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險的基礎(chǔ)上，為參保機構(gòu)提供專業(yè)服務(wù)?？v觀國內(nèi)外關(guān)于保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)的研究，大多集中在綜合探討保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司價值[4-5]，保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)在醫(yī)責(zé)險推進過程中的作用等[6-7]，針對參保醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司滿意度評價方面的研究甚少。故本研究通過調(diào)查自2015年底貴州省全面推進醫(yī)責(zé)險試點工作以來，參保醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司的滿意度，分析保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司在醫(yī)責(zé)險推進工作中取得的成效和存在的不足，為進一步開展醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保工作提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

對貴州省所有二級以上公立醫(yī)院(216家)進行普查；同時，采用典型抽樣從貴州省每市/州(共9市/州)隨機選取50所已投保醫(yī)責(zé)險的基層醫(yī)療機構(gòu)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和民營醫(yī)療機構(gòu)(包括民營醫(yī)院、私人診所)進行調(diào)查。共計發(fā)放問卷666份，回收問卷655份，其中有效問卷645份，有效回收率96.8%。

1.2 研究方法

通過相關(guān)文獻(xiàn)研究自行設(shè)計結(jié)構(gòu)式問卷，經(jīng)專家討論修訂成稿[8-9]。于2018年10月，通過電子問卷形式進行調(diào)查，由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)責(zé)險的部門負(fù)責(zé)人或分管領(lǐng)導(dǎo)填寫后通過網(wǎng)絡(luò)提交。調(diào)查內(nèi)容包括以下幾個方面。①醫(yī)療機構(gòu)基本信息：醫(yī)療機構(gòu)類別、等級；②醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)滿意度：包括總體滿意度和業(yè)務(wù)熟悉程度、服務(wù)素養(yǎng)、服務(wù)效率、宣傳培訓(xùn)、協(xié)助索賠服務(wù)、風(fēng)險管理服務(wù)、保險前置服務(wù)7個單項服務(wù)的滿意度。滿意度(很不滿意、不太滿意、一般、比較滿意、很滿意)采用5 級有序分類類目進行調(diào)查，并按照1至5計分。對問卷的信效度檢驗，Cronbach's alpha為0.979，問卷信度良好；問卷KMO值=0.948，Bartlett檢驗P≤0.001，說明可做因子分析，共提取公因子8個，公因子累計方差貢獻(xiàn)率達(dá)87.472%，每一個題項在某一個公因子上的因子負(fù)荷均>0.5，問卷結(jié)構(gòu)效度良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機構(gòu)基本情況

本次調(diào)查的645家醫(yī)療機構(gòu)中，按醫(yī)療機構(gòu)類別：公立醫(yī)院216家(33.5%)；基層醫(yī)療機構(gòu)321家(49.8%)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院264家(40.9%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心57家(8.9%)；民營醫(yī)療機構(gòu)108家(16.7%)，包括民營醫(yī)院99家(15.3%)，私人診所9家(1.4%)。按醫(yī)療機構(gòu)等級：三級43家(6.7%)，二級198家(30.7%)，一級254家(39.4%)，未定級150家(23.2%)。

2.2 醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)滿意度評價情況

調(diào)查顯示，從醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)總體滿意度看，67.3%(434/645)的醫(yī)療機構(gòu)表示滿意(非常滿意與比較滿意合計占比，下同)，僅6.4%(41/645)的醫(yī)療機構(gòu)表示不滿意(不太滿意與很不滿意合計占比)。各項目中，醫(yī)療機構(gòu)對保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)工作人員“服務(wù)素養(yǎng)”滿意度最高，73.1%(472/645)的醫(yī)療機構(gòu)表示滿意；“宣傳培訓(xùn)”滿意度低于其他項，滿意度構(gòu)成比為60.3%(389/645)。見表1 。

表1 醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)滿意度調(diào)查結(jié)果(%)

對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)各項滿意度得分進行計算，按照5級計分(1至5分)8個調(diào)查項目，滿意度平均分在3.746-3.978之間，其中，總體滿意度得分為3.857±0.947；業(yè)務(wù)熟悉程度、服務(wù)素養(yǎng)、服務(wù)效率三項滿意度平均分均超過3.9分。除總體滿意度外的其他7個單項，滿意度由高到低依次為：服務(wù)素養(yǎng)、業(yè)務(wù)熟悉程度、服務(wù)效率、協(xié)助索賠服務(wù)、風(fēng)險管理服務(wù)、保險前置服務(wù)、宣傳培訓(xùn)。見表2 。

表2 醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)滿意度評分統(tǒng)計表

2.3 醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)滿意度相關(guān)性分析

醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)總體滿意度與各單項滿意度進行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示其之間均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，說明各單項滿意度與對總體滿意度的評價是相一致的，在各項呈正向相關(guān)的因子中，相關(guān)系數(shù)最大的因子是風(fēng)險管理服務(wù)(r=0.907，P<0.001)。見表3。

表3 總體滿意度與單項滿意度Spearman相關(guān)分析結(jié)果

2.4 不同類別醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)滿意度分析

2.4.1 不同醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)總體滿意度評分比較。將調(diào)研的645家醫(yī)療機構(gòu)分為三類：公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、民營醫(yī)療機構(gòu)(包括民營醫(yī)院和私人診所)，計算和比較3類醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)總體滿意度評分，結(jié)果顯示，公立醫(yī)院總體滿意度評分為3.977，高于基層醫(yī)療機構(gòu)及民營醫(yī)療機構(gòu)，通過單因素方差分析，不同類別醫(yī)療機構(gòu)總體滿意度評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.397，P=0.034)。見表4。

表4 不同類別醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)總體滿意度評分比較

2.4.2 不同類別醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)各項滿意度分析。采用Kruskal-WallisH檢驗，選取醫(yī)療機構(gòu)類別作為分組變量，對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司7個單項服務(wù)滿意度進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同類別醫(yī)療機構(gòu)對業(yè)務(wù)熟悉程度、服務(wù)素養(yǎng)、服務(wù)效率、協(xié)助索賠服務(wù)4個變量的滿意度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 不同類別醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)滿意度單因素分析 n(%)

3 討論

3.1 醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司總體滿意度評價較高

從各單項服務(wù)滿意度看，尤其認(rèn)可保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司工作人員的服務(wù)素養(yǎng)。其次，較之醫(yī)療機構(gòu)作為“外行”，保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司對醫(yī)責(zé)險的業(yè)務(wù)熟練度和專業(yè)度是醫(yī)療機構(gòu)自身無法比擬的，面對紛繁復(fù)雜的保險條款和理賠流程，保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司盡可能第一時間為醫(yī)療機構(gòu)解讀政策、答疑解惑，提供投保和糾紛調(diào)解建議等，規(guī)避了醫(yī)療機構(gòu)由于信息不對稱帶來的劣勢[10]。故對“業(yè)務(wù)熟練程度”和“服務(wù)效率”兩項的滿意度也較高，滿意率超過70%。再次，當(dāng)糾紛發(fā)生后，保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司參與糾紛調(diào)解，協(xié)助理賠，為醫(yī)療機構(gòu)分析案情，疏導(dǎo)患者及家屬情緒，引導(dǎo)患者走適合案件處理的調(diào)解程序，避免醫(yī)患沖突，履行了作為保險經(jīng)紀(jì)公司“協(xié)助索賠服務(wù)”的職責(zé)。此外，在“風(fēng)險管理服務(wù)”上，保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司為醫(yī)療機構(gòu)提供專業(yè)的風(fēng)險管理幫助，不斷提升醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療風(fēng)險的認(rèn)識，進而推動醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理水平的提升[11]。研究顯示，各單項服務(wù)滿意度與總體滿意度呈正相關(guān)，實踐調(diào)研也印證了這樣一點，通過保險經(jīng)紀(jì)公司對參保醫(yī)療機構(gòu)保前、保中、保后各項服務(wù)的跟進，使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生從醫(yī)療糾紛中抽身出來，將更多時間和精力放在醫(yī)務(wù)工作上，對維護正常的醫(yī)療秩序發(fā)揮了積極的作用。

3.2 醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司宣傳培訓(xùn)和保險前置服務(wù)待提升

通過研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)責(zé)險推進過程中，保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司雖發(fā)揮了積極的作用，但在工作中仍存在待完善的方面。首先，宣傳培訓(xùn)服務(wù)有待加強。調(diào)查顯示，各服務(wù)項目中，醫(yī)療機構(gòu)對保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司宣傳培訓(xùn)服務(wù)滿意度最低，認(rèn)為一般和不滿意的醫(yī)療機構(gòu)合計占比近40%。結(jié)合對醫(yī)療機構(gòu)的深入訪談獲知，保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司對醫(yī)責(zé)險相關(guān)知識、醫(yī)療風(fēng)險管控等，雖組織了培訓(xùn)、專題講座和學(xué)術(shù)交流活動，但無論是頻率還是覆蓋面均不高，尤其對基層和民營參保醫(yī)療機構(gòu)，宣傳培訓(xùn)力度不夠。其次，保險前置服務(wù)尚需提升。數(shù)據(jù)顯示，該項服務(wù)滿意率為61.5%，在各項服務(wù)滿意度排序中，僅高于宣傳培訓(xùn)服務(wù)。究其原因，由于受服務(wù)團隊人員配置和專業(yè)領(lǐng)域局限等因素的影響，在處理很多賠付額較大的醫(yī)療糾紛時，未能充分融入調(diào)解過程，調(diào)解效果不理想。綜上，通過分析醫(yī)療機構(gòu)對保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司滿意度評價發(fā)現(xiàn)，在例行和常規(guī)的服務(wù)項目上(如業(yè)務(wù)熟練程度、服務(wù)素養(yǎng)、服務(wù)效率、協(xié)助索賠等)，滿意度更高；而在擴展項目或創(chuàng)新項目上(如宣傳培訓(xùn)、保險前置服務(wù))，滿意度一般，工作有待提升。進一步對不同類別醫(yī)療機構(gòu)間的滿意度對比研究顯示，在總體滿意度及“業(yè)務(wù)熟練程度”“服務(wù)素養(yǎng)”“服務(wù)效率”“協(xié)助索賠服務(wù)”4個單項服務(wù)的滿意度上存在統(tǒng)計學(xué)差異，基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)滿意度低于公立醫(yī)院。通過調(diào)研獲知，主要因為較之基層和民營醫(yī)療機構(gòu)，公立醫(yī)院就診量大[12]、保費高、醫(yī)療糾紛發(fā)生頻率相對高。由于目前保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司在醫(yī)責(zé)險服務(wù)領(lǐng)域人力資源配置不足，區(qū)域經(jīng)理一般將工作重心放在公立醫(yī)院，導(dǎo)致對基層和民營醫(yī)療機構(gòu)保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)提供不足，致使基層和民營醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為受重視度不夠，滿意度低于公立醫(yī)院。

4 建議

4.1 加強醫(yī)責(zé)險宣傳培訓(xùn)服務(wù)

保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司需加大對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)責(zé)險宣傳力度，使其了解醫(yī)責(zé)險的作用[13]；并就醫(yī)責(zé)險相關(guān)知識和流程，加強對參保醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)，尤其要重視對廣大基層和民營醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)工作，使其不斷提高對醫(yī)責(zé)險相關(guān)知識認(rèn)知度的同時，也提高其對醫(yī)責(zé)險的認(rèn)同度，進而提高醫(yī)責(zé)險參保率和續(xù)保率。

4.2 提升醫(yī)責(zé)險保險前置服務(wù)

一方面保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司應(yīng)大力引進具備醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險學(xué)專業(yè)背景的高素質(zhì)復(fù)合型保險經(jīng)紀(jì)人才，使其在參與醫(yī)責(zé)險的定性、定責(zé)及定損工作中，為醫(yī)療機構(gòu)提供專業(yè)力量。另一方面保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司需加強對現(xiàn)有醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容既要涉及保險、醫(yī)學(xué)、法律等專業(yè)知識，又要涉及談判技巧、危機處理等專業(yè)技能[14]，可借鑒廣東、海南、山西、新疆、南京、寧波、天津等省市的保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司在推進醫(yī)責(zé)險工作中積累的經(jīng)驗[3，6-7]，通過大量案例的學(xué)習(xí)，不斷提升醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)人員的保險前置服務(wù)和綜合服務(wù)的能力和專業(yè)度。

4.3 重視對基層和民營醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)

當(dāng)前，保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)公司應(yīng)根據(jù)各地區(qū)醫(yī)責(zé)險業(yè)務(wù)發(fā)展需求，優(yōu)化保險經(jīng)紀(jì)人員的配置，在當(dāng)前區(qū)域經(jīng)理負(fù)責(zé)制基礎(chǔ)上，增加1-2名醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)人員協(xié)同區(qū)域經(jīng)理開展工作，對參保醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量較多，地理分布較廣的地區(qū)，可適當(dāng)再增配人員。通過人力資源的補足，可使各區(qū)域保險經(jīng)紀(jì)人員有更多精力為區(qū)域內(nèi)眾多基層醫(yī)療機構(gòu)及民營醫(yī)療機構(gòu)提供更為完善的醫(yī)責(zé)險保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)，提高其抵御醫(yī)療風(fēng)險的能力，實現(xiàn)醫(yī)責(zé)險推行的初衷。進而提高眾多基層和民營參保醫(yī)療機構(gòu)的滿意度，助推醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保工作。