李 嬋 ，吳映梅 ，高彬嬪 ，鄭可君，2 ，李 琛

1云南師范大學(xué)地理學(xué)部，云南昆明，650500； 2云南省社會(huì)科學(xué)院，云南昆明，650000

健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的重要保障，黨和國(guó)家歷來(lái)高度重視人民健康[1]。隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，基本醫(yī)療服務(wù)體系不斷完善，但人口老齡化程度加重以及疾病譜系的變化，就醫(yī)需求的不斷增長(zhǎng)，使我國(guó)仍面臨醫(yī)療供給能力不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置不均的窘境，“看病難”問(wèn)題將更加凸顯[2]。而促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平分布是醫(yī)療改革的主要目標(biāo)之一，也是解決“看病難”的根本途徑，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平合理配置已成為政府亟需解決的重要問(wèn)題[3]。健康是人民美好生活的保障和根基、核心與關(guān)鍵，人民美好生活的行動(dòng)邏輯首先是健康生活[4]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供給主體，成為各界學(xué)者關(guān)注的重要研究對(duì)象。目前，國(guó)外主要從國(guó)家、社區(qū)等尺度出發(fā)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用效率、分配的公平性等領(lǐng)域展開(kāi)了大量研究[5-7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者多數(shù)研究從省域、市域?qū)用娉霭l(fā)，主要以醫(yī)院為研究對(duì)象，在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間布局、可達(dá)性、服務(wù)能力、配置公平性等方面取得了豐富的研究成果[8-14]。梳理已有研究發(fā)現(xiàn)存在兩點(diǎn)不足：一是缺乏對(duì)診所與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分析；二是從內(nèi)外兩個(gè)視角對(duì)小尺度醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局影響因素的研究較少。因此，本研究針對(duì)兩點(diǎn)不足，利用POI數(shù)據(jù)，引用多種GIS模型，探討昆明市主城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間分布特征及影響因素。試圖揭示以昆明市為代表的中心城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布特征及存在問(wèn)題，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理配置與編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提供實(shí)證參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以昆明市官渡、五華、盤(pán)龍、西山四個(gè)城區(qū)為研究區(qū)域，下轄45個(gè)街道，總面積2081km2。所涉基礎(chǔ)底圖數(shù)據(jù)來(lái)源于全國(guó)基礎(chǔ)地理數(shù)據(jù)庫(kù)；地形數(shù)據(jù)來(lái)源于地理空間數(shù)據(jù)云平臺(tái)；人口密度數(shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)宇航局社會(huì)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)和應(yīng)用中心(SEDAC)；GDP空間分布公里網(wǎng)格數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)科學(xué)院資源環(huán)境科學(xué)與數(shù)據(jù)中心；夜光遙感數(shù)據(jù)來(lái)源于Scientific data的全球夜光遙感數(shù)據(jù)集；路網(wǎng)數(shù)據(jù)來(lái)源于OpenStreetMap平臺(tái)；POI數(shù)據(jù)借助高德地圖API接口與POI分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)下載所得，時(shí)間點(diǎn)為2020年6月。

1.2 研究方法

1.2.1 多距離空間聚類(lèi)分析。同樣的數(shù)據(jù)，在不同的觀察尺度下，表現(xiàn)的聚類(lèi)結(jié)果也會(huì)不同。多距離空間聚類(lèi)最大優(yōu)勢(shì)在于能夠識(shí)別點(diǎn)數(shù)據(jù)在不同觀察尺度下的集聚特征，也是分析點(diǎn)要素分布格局最常用的方法[15]。

K(d)表示距離d內(nèi)的事件平均數(shù)和區(qū)域內(nèi)事件密度的比值。式中，n為樣本點(diǎn)數(shù)；N(i，d)為時(shí)間i在距離d范圍內(nèi)的事件數(shù)；A為研究區(qū)域面積。通過(guò)比較K(d)實(shí)測(cè)值與均勻分布值時(shí)的期望值，可以判斷實(shí)際事件在空間分布上是集聚、發(fā)散還是隨機(jī)分布，簡(jiǎn)化如下：

當(dāng)L(d)大于0時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈集聚分布，小于0則表現(xiàn)其呈擴(kuò)散分布。

1.2.2 核密度分析。核密度分析即借助一個(gè)移動(dòng)的單元格(窗口)，對(duì)給定區(qū)域的點(diǎn)或線格局的密度進(jìn)行估計(jì)。從而找出哪些地方點(diǎn)或者線比較集中，計(jì)算整個(gè)區(qū)域的數(shù)據(jù)集聚情況，特別適用于分析和顯示點(diǎn)數(shù)據(jù)的分布情況。公式如下[12]：

式中: K(*)為核函數(shù)；h為窗寬；n為閾值范圍內(nèi)的點(diǎn)數(shù)；x-xi表示點(diǎn)之間的距離。

1.2.3 空間自相關(guān)分析。采用單變量空間自相關(guān)分析方法，探討同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間關(guān)系，運(yùn)用雙變量空間自相關(guān)分析各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的空間關(guān)系，公式如下[10]。

1.2.4地理探測(cè)器。地理探測(cè)器作為驅(qū)動(dòng)力和因子分析的有力工具，因其明確的物理含義已經(jīng)在自然和社會(huì)科學(xué)多領(lǐng)域應(yīng)用[16]。本文應(yīng)用地理探測(cè)器來(lái)探測(cè)某因子x在多大程度上解釋了y，揭示醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部環(huán)境對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布的影響。

2 結(jié)果

2.1 昆明市主城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布特征分析

2.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本分布情況。昆明市主城區(qū)綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量總計(jì)3098個(gè)。各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量不一，各街道機(jī)構(gòu)擁有量存在明顯差異。其中：綜合醫(yī)院數(shù)量177個(gè)，占比5.71%，關(guān)上街道擁有量最多，為12個(gè)；專(zhuān)科醫(yī)院數(shù)量701，占比22.63%，金碧街道擁有量最多，為52個(gè)；診所數(shù)量1894個(gè)，占比61.14%，福海街道擁有量最多，為134個(gè)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量326個(gè)，占比10.52%，關(guān)上和紅云街道擁有量最多，均為16個(gè)，部分街道辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量如表1所示。

表1 昆明市主城區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量(個(gè))

2.1.2 空間集聚強(qiáng)度分析。由于要素分布的空間集聚強(qiáng)度，容易受到空間尺度效應(yīng)的影響，采用多距離空間聚類(lèi)分析對(duì)不同空間尺度的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間集聚特征進(jìn)行分析。從圖1可以看出，L(d)值在不同空間尺度均大于0,且大于對(duì)應(yīng)置信區(qū)間的最大值，具有顯著的空間集聚性，且各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間集聚強(qiáng)度和空間尺度存在明顯差異。

圖1 昆明市主城區(qū)多距離空間聚類(lèi)結(jié)果

各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間集聚強(qiáng)度依次為：診所>社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)>綜合醫(yī)院>專(zhuān)科醫(yī)院。其中，診所集聚強(qiáng)度較高，在12.18km處出現(xiàn)集聚峰值，L(d)值為17.77；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次之，在11.75km處出現(xiàn)集聚峰值，L(d)值為13.52；綜合醫(yī)院與專(zhuān)科醫(yī)院集聚強(qiáng)度較低，在10.51km、7.68km處出現(xiàn)集聚峰值，L(d)值分別為8.71、8.15。

2.1.3 空間集聚格局分析。運(yùn)用核密度分析工具分析綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的空間集聚格局，并按照自然間斷點(diǎn)分級(jí)法進(jìn)行分類(lèi)，與高德地圖疊加識(shí)別各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集聚區(qū)如下。

綜合醫(yī)院形成一個(gè)高密度集聚區(qū)，即二環(huán)西路—五一路—青年路—白塔路—白云路圍合區(qū)，空間上形成“單核結(jié)構(gòu)”；在西北部汽車(chē)客運(yùn)站、昆明市兒童醫(yī)院、昆三十一中、官渡古鎮(zhèn)片區(qū)形成四個(gè)較高密度集聚區(qū)；在海口工業(yè)園區(qū)形成一個(gè)中等密度集聚區(qū)；在各街道形成多個(gè)較低密度集聚區(qū)。

專(zhuān)科醫(yī)院形成兩個(gè)高密度集聚區(qū)，即沿北京路—東寺街呈西北—東南向擴(kuò)散的軸狀集聚區(qū)和武成小學(xué)(國(guó)福校區(qū))片區(qū)，呈現(xiàn)“點(diǎn)+軸”發(fā)展態(tài)勢(shì)；在西城時(shí)代、云南省體育局、南亞風(fēng)情第壹城、昆二十四中片區(qū)形成四個(gè)較高密度集聚區(qū)；在大潤(rùn)發(fā)、官渡古鎮(zhèn)、解放軍四七八醫(yī)院片區(qū)形成三個(gè)中等密度集聚區(qū)；沿彩云北路、茨壩路、螺螄灣商貿(mào)城、西北部汽車(chē)客運(yùn)站、昆十七中片區(qū)形成多個(gè)較低密度集聚區(qū)。

診所形成兩大三小五個(gè)高密度集聚區(qū)，分別位于近華浦路、中營(yíng)路、龍井街、楊家路、如意西路片區(qū)；在龍泉路—圓通街—穿金路—紅云路、環(huán)城南路—寶海路—萬(wàn)興路—官南大道、朱家村立交、昆洛路、小康路、云冶路等多個(gè)較小的較高密度集聚區(qū)；在商院路、云南農(nóng)業(yè)大學(xué)、昆十七中形成三個(gè)中等密度集聚區(qū)；在阿拉街道、大板橋街道、?？诮值?、大板橋街道零散分布多個(gè)較低密度集聚區(qū)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)形成三個(gè)高密度集聚區(qū)，即二環(huán)東路—學(xué)府路—滇緬大道—人民西路—環(huán)城南路圍合片區(qū)和紅園路與小康大道交匯處、官南路片區(qū)；沿彩云北路近域擴(kuò)張形成一個(gè)較高密度集聚區(qū)；在各街道形成多個(gè)孤島狀中等及較低密度集聚區(qū)。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布影響因素分析

本研究對(duì)昆明市主城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布的影響因素主要從內(nèi)部集聚和外部環(huán)境兩方面進(jìn)行考量，參考已有經(jīng)驗(yàn)，外部環(huán)境綜合考慮人口分布、地形、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、交通等因素，選取人口密度、居住空間、就業(yè)空間代表人口分布，夜光遙感、經(jīng)濟(jì)密度代表經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，公交站點(diǎn)、地鐵站點(diǎn)、路網(wǎng)密度代表交通條件，地形起伏度代表地形因子，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布影響因素指標(biāo)[9，18]。

2.2.1 內(nèi)部集聚分析。首先，對(duì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行單變量空間自相關(guān)分析，判斷同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的空間關(guān)系。得到綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的Moran's I指數(shù)值分別為0.324、0.679、0.650、0.405，通過(guò)0.01水平顯著性檢驗(yàn)，表明同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在空間布局上位置相近，專(zhuān)科醫(yī)院在空間布局上緊密相鄰。其次，對(duì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行雙變量空間自相關(guān)分析，判斷某類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布是否受到其余類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。得到Moran's I指數(shù)值均大于0，表明各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在空間布局上關(guān)聯(lián)緊密。其中，專(zhuān)科醫(yī)院與診所Moran's I指數(shù)值最高，為0.592，綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)Moran's I指數(shù)值最低，為0.366。見(jiàn)表2。

表2 昆明市主城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間自相關(guān)結(jié)果

2.2.2 外部環(huán)境分析。利用地理探測(cè)器分別對(duì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行影響因子探測(cè)，并以q值度量因子解釋力大小，q值的取值范圍為[0-1],其值越大，則因子解釋力越強(qiáng)。結(jié)果如表3所示。各因子q>0,通過(guò)P<0.01檢驗(yàn)，表明各因子均對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局產(chǎn)生影響，且影響力大小強(qiáng)弱不同。

總體來(lái)看，人口、經(jīng)濟(jì)、交通、地形都是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局的重要因素，其中表征人口分布的居住空間、就業(yè)空間、人口密度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布具有顯著影響，作為人口集中地的居住空間是醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局的主導(dǎo)性因子，表征經(jīng)濟(jì)活動(dòng)與交通條件的的夜光遙感與公交站點(diǎn)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局的重要因素。各因子對(duì)綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院影響力強(qiáng)弱排序一致，依次為：居住空間>就業(yè)空間>人口密度>公交站點(diǎn)>夜光遙感>路網(wǎng)密度>經(jīng)濟(jì)密度>地鐵站點(diǎn)>地形起伏度；對(duì)診所的影響力強(qiáng)弱排序依次為：居住空間>公交站點(diǎn)>夜光遙感>人口密度>就業(yè)空間>路網(wǎng)密度>地形起伏度>經(jīng)濟(jì)密度>地鐵站點(diǎn)；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的影響力強(qiáng)弱排序依次為：居住空間>公交站點(diǎn)>人口密度>夜光遙感>就業(yè)空間>路網(wǎng)密度>經(jīng)濟(jì)密度>地形起伏度>地鐵站點(diǎn)。見(jiàn)表3。

表3 各因子對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布的影響力

3 討論

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)集聚分布在城區(qū)核心

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本分布情況、多尺度空間聚類(lèi)觀測(cè)結(jié)果及核密度分析顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集聚分布在城區(qū)的核心，且自核心區(qū)向邊緣逐漸減少，呈現(xiàn)明顯的“核心—邊緣”結(jié)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布不均衡現(xiàn)象，究其原因如下：①歷史原因。城區(qū)核心一般為城市開(kāi)發(fā)歷史最早，功能最齊全的區(qū)域，也是城市經(jīng)濟(jì)、交通發(fā)達(dá)的繁華區(qū)域，往往匯聚了大量的人口，旺盛的醫(yī)療服務(wù)需求促使城區(qū)核心成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)集聚的首要空間[11]。②地形原因。地形是醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間配置的重要地方性因素[18]。昆明市地處云貴高原，地形相對(duì)復(fù)雜。“高效、便捷、及時(shí)”的提供醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局的重要考量，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)需要一定規(guī)模的平坦地形，以節(jié)省建設(shè)成本，提高就醫(yī)效率，增強(qiáng)輻射能力。城區(qū)核心作為昆明市主要的壩區(qū)，自然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局的首選之地。③集聚效應(yīng)。各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互關(guān)聯(lián)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集聚分布可以實(shí)現(xiàn)人員、設(shè)備、信息、技術(shù)等資源聯(lián)通共享，健全分工協(xié)作機(jī)制，便于以醫(yī)療聯(lián)合體、專(zhuān)科聯(lián)盟等形式延伸服務(wù)能力，盤(pán)活存量，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展[19]。

3.2 各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間集聚特征復(fù)雜

各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布雖然均存在集聚現(xiàn)象，但集聚強(qiáng)度與集聚格局存在一定差異。綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院集聚強(qiáng)度較低，診所與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)較高。綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在多個(gè)街道均存在不同程度集聚現(xiàn)象。這是因?yàn)榫C合醫(yī)院等級(jí)較高，輻射范圍較大，往往一所醫(yī)院便可解決周邊居民的基本就醫(yī)需求，為避免醫(yī)療資源的過(guò)度重復(fù)浪費(fèi)，通常采取相對(duì)分散的布局模式[12]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在《昆明市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃(2016-2020年)》中“進(jìn)一步完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，在每一個(gè)街道辦事處設(shè)置一個(gè)由政府主辦的標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”的規(guī)劃思想指導(dǎo)下，在各街道辦均形成不同程度的集聚區(qū)[20]。診所作為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，資金來(lái)源多為私人自費(fèi)，城市環(huán)路內(nèi)為城市最核心的區(qū)域，也是城市地租最貴的區(qū)域，診所分布需要考慮租金成本，但同時(shí)也要兼顧圍繞人口集中分布，因此集聚區(qū)基本位于二三環(huán)之間。專(zhuān)科醫(yī)院需要通過(guò)集中布局，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，橫向盤(pán)活現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足城市居民就醫(yī)需求，因此集聚區(qū)規(guī)模較小。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布的均衡性與公平性有待提高

通過(guò)昆明市主城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布特征及影響因素分析結(jié)果可以得出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)部集聚效應(yīng)與人口分布、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、交通、地形等外部環(huán)境共同作用下形成核心區(qū)聚集，邊緣區(qū)匱乏的不均衡分布狀態(tài)，這一情況與同為中心城市的成都、貴陽(yáng)、廣州、長(zhǎng)春、烏魯木齊等相似，某種程度上反映了我國(guó)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布均表現(xiàn)出“核心—邊緣”結(jié)構(gòu)的共性特征。但城市核心區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度集聚分布，會(huì)造成城市邊緣區(qū)就醫(yī)不便，難以享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率與可達(dá)性，增加居民就醫(yī)時(shí)間，有違醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間布局的均衡性和公平性原則。這種核心區(qū)長(zhǎng)期過(guò)度集聚與邊緣區(qū)相對(duì)匱乏的混亂布局，會(huì)導(dǎo)致一系列的關(guān)聯(lián)社會(huì)問(wèn)題，不利于城市的健康、可持續(xù)發(fā)展。因此，各級(jí)政府應(yīng)該在醫(yī)療服務(wù)供給上承擔(dān)起真正的主體責(zé)任，重視社會(huì)利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，依據(jù)人口分布、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交通導(dǎo)向和地形特征等對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理布局，引導(dǎo)核心區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向邊緣區(qū)有序擴(kuò)散下沉，積極促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間疏散與均衡布局，加快構(gòu)建多中心的合理的醫(yī)療服務(wù)體系，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布的均衡性與公平性，解決“看病難”問(wèn)題，為居民提供安全、有效、方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。本研究在昆明市主城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間信息的基礎(chǔ)上，深入分析了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間分布特征及影響因素，進(jìn)而揭示了醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局存在的問(wèn)題。但限于資料的不充足，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布的影響因素分析較為淺顯，且未能揭示醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布的演變特征。在后續(xù)研究中，可進(jìn)一步深入分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間演變特征，加強(qiáng)對(duì)空間布局影響機(jī)理的詳細(xì)解釋。